基于AcciMap模型的动火作业火灾事故案例分析.pdf

第 卷 第 期安全 年 月 引用格式：董秉聿，王宇昊，孙鹏依，等 基于 模型的动火作业火灾事故案例分析 安全，（）：作者简介：董秉聿（），男，山西晋城人，在读硕士研究生，主要从事行为安全管理方面的研究工作。：基于 模型的动火作业火灾事故案例分析董秉聿王宇昊孙鹏依郝思敏（中国矿业大学（北京）应急管理与安全工程学院，北京 ）【摘要】为预防和减少化工企业因动火作业而引起的火灾爆炸事故，本文采用基于系统理论的 模型进行事故案例分析，建立了某化工企业火灾事故的 模型，同时系统辨识和遴选事故致因，厘清逻辑关系，还原事故过程，并根据分析结果对规范动火作业提出优化策略。结果表明：模型可深入挖掘因动火作业导致的火灾事故致因间相互关系，该化工企业动火作业火灾事故主要是由于人员操作不规范、各类责任未落实等各类原因相互耦合导致。【关键词】动火作业；火灾事故；案例分析中图分类号：文献标识码：文章编号：（）基金资助：北京市自然科学基金资助（）（，）：，：；年第 期案例分析?引言随着我国化工行业的高速发展，事故也呈现频发态势。由于化工企业的特殊性，火灾爆炸事故的后果一般比较严重，涉及因素众多且各因素间关系较为复杂 ，属于较典型的复杂社会技术系统。动火作业是化工企业常见的一种特殊作业活动，其风险高、危险性大，一旦管理不到位，极易发生生产安全事故，不但造成环境污染和财产损失，更会造成人员伤亡。如 年河南省安阳市凯信达商贸有限公司“”较大爆炸火灾事故、年湖北省钟祥市南湖威龙船厂“”火灾事故，均是由于动火作业不规范导致的火灾爆炸事故，造成了严重的经济损失、人员伤亡和环境污染，所以动火作业是化工企业安全管理的重点。当前针对动火作业导致火灾事故的研究大都集中在动火作业的安全风险及管控措施。如朱必勇等 在分析地下矿山动火作业安全风险的基础上，提出了管控措施；杨洪等 通过分析森林火灾的特点，建立了森林防火区内动火作业的火灾发生概率评估模型。而基于动火作业导致火灾事故内在深层次原因及原因间逻辑关系的研究却存在缺失，所提管控措施也不具有针对性，所以本研究将在对某案例深度剖析的基础上提出针对性策略，为动火作业安全管理提供借鉴。（）是一种系统事故致因模型，目前，模型已在医疗、交通、火灾爆炸等多个领域应用 ，可以很好地阐述复杂事故的原因，补充社会技术系统的各个级别。同时该方法在描述事故进程、挖掘潜在致因等方面的独特优势也已得到验证 。因此，本文将基于 模型，通过分析某化工企业动火作业火灾事故案例，明确导致事故发生的各类因素间的关系，并为规范动火作业提出可参考的策略。理论基础 模型介绍 是由 提出的系统事故致因模型，如图 。该方法从政府政策与预算、监管机构与协会、相关企业管理、技术和运营管理、事故进程与人员活动、设备与环境等维度分析事故致因及其相互关系 。政府政策与预算主要展现上级政府安全生产理念、属地治理责任、安全政策和安全财政预算等方面的情况；监管机构和协会主要分析包括应急管理局和市场监督管理局等监管部门的风险因素；相关企业管理与技术和运营管理主要分析有关企业和单位在安全管理制度、安全组织协调以及现场安全管理与决策活动等方面的风险因素；事故进程与人员活动主要分析相关人员的不安全活动、决策、任务和行为等，其他层级的因素共同作用于该层级因素，并在该层级内反映事故过程 ；设备与环境用于刻画系统中相关设备和现场周边环境的风险。图 模型结构 分析程序（）准备阶段，包括确定分析目标及其定义和更精确的分析层级划分。在此阶段中，要求分析者具备各个领域事故分析的有关经验。（）数据收集阶段，应收集汇总关于事故的信息和相关情况。在正式分析过程中也会根据产生的问题进一步收集相关数据。（）总结数据阶段，列出与关键事件直接相关的具体事件，所列数据尽可能宽泛。（）分析序列阶段，将收集到的事件信息进行排列，从发生的事件开始分析，分析结果为第五层中的内容，首先确定事故的关键事件，然后再以此类推获得更高层级的事件或活动。（）地图构建阶段，将现有信息绘制事故地图，到这一阶段，基本的元素都已插入到图中，并放置在适当的系统层级。（）总结报告阶段，对 分析结果及地图中信息解释，并指出存在的一些问题和安全缺陷。案例分析 年第 期?案例分析 事故经过某石油化工储运企业因生产需要，外委某施工单位在其油库区 号泵棚进行新增工艺管道安装项目施工，该新增工艺管道与其他管道己完全断开，无任何连通。事发当日，某施工单位在办理了该新增工艺管道动火的二级动火作业许可证并经甲方属地安全管理人员检测现场可燃气体浓度为 ，检查现场无泄漏油品并同意后开始动火。焊工邓某完成了切孔作业后在未关闭氧气瓶和乙炔瓶总阀的情况下，顺手把割枪放在身旁紧挨动火点部位，随后开始在已切开孔上进行焊接作业。在现场配合动火施工的另一名施工人员吴某突然发现复合软管上有一团火苗，立即示警并持手提式干粉灭火器对着火点进行灭火，同时负责安全施工的储运公司员工王某及施工单位现场管理人员欧阳某，听到险情后立即赶到起火点，开展现场初期火灾的扑救工作。处置过程中，现场形成流淌火，火势迅速扩大蔓延，现场人员随后关闭了乙炔和氧气气瓶总阀，然后从起火部位撤离。储运公司当班人员接报后，立即拨打了 报警并启动储运公司火灾事故应急预案，由于处理及时火灾在燃烧 后被扑灭。事故分析（）事故层级划分。根据事故报告及其他关于本事故研究中的信息和我国危险化学品生产及其火灾爆炸事故实际情况，确定此次事故的社会技术系统层级为国家法律法规，政府政策与监管机构，技术与企业管理，事故进程与人员活动，设备与环境。（）数据收集与总结。根据 中华人民共和国安全生产法 危险化学品安全管理条例 及 安全生产标准化条例 等，针对由动火作业引发火灾爆炸事故可能出现的原因进行广泛收集，并结合该化工企业火灾事故调查报告 ，对事故各个层级进行分析，总结事故原因事件，见表 。（）分析序列。将收集整理的事故、事件信息进行排序，并确定火灾事故关键事件及关键事件、关联事件的顺序。根据事故经过及事故调查报告的描述，在火灾发生前，施工单位焊工违规操作，完成气割作业后，未将氧气、乙炔气瓶总阀关闭，并将气割枪随手放在电焊部位旁，而由于乙炔气管老化龟裂严重导致了乙炔气体的泄露，被电焊火花引燃，从而引发了火灾。因此，确定电焊工人违规操表 事故原因总结 层级事件具体描述国家法律法规违反国家法律法规或对法律法规执行不力政府政策与监管机构安全理念差当地政府安全意识差，对动火作业重视不够，未贯彻落实安全生产责任制安全监管不力当地安监、消防等部门未严格履行属地监管职责执法检查不严相关部门执法检查队伍未严格履行执法职责违规审批作业负有安全生产监管职责的相关部门未认真履职，审批不严技术与企业管理施工单位人员培训不到位施工人员安全培训不到位，违规作业，安全意识淡薄施工单位作业安全检查不到位未及时发现和排除乙炔气管老化龟裂的严重安全隐患；未及时发现和制止气割作业结束后不关气瓶总阀和将割枪放在动火点部位的违规行为；未及时发现和制止将乙炔气管从物料复合软管危险部位经过的安全隐患储运公司对施工单位安全监督管理不到位储运公司未辨识到物料软管的潜在隐患，未发现乙炔气管严重老化龟裂的隐患动火作业等级审批违规违反 化学品生产单位特殊作业安全规范，将仍在部分生产的爆炸危险区域动火作业按二级动火进行审批 年第 期案例分析?续表层级事件具体描述事故进程与人员活动作业监护方式错误违反动火作业需设专人监护的规定，擅自采取巡检监护的做法，监护人未全程监护电焊工人违规操作焊工完成气割作业后，未将氧气、乙炔气瓶总阀关闭，并将气割枪随手放在电焊部位旁复合软管出现火苗距焊接动火部位 远处，与泵棚 号泵入口连接的 复合软管上有一团火苗气瓶总阀门关闭迟手提式干粉灭火器无法控制时，现场人员才关闭了乙炔和氧气气瓶的总阀，然后从起火部位撤离火灾扩大蔓延充满轻质油品的复合软管被烧穿，导致管道内油品大量泄漏，现场形成流淌火，火势迅速扩大、蔓延设备与环境线路老化严重乙炔气管老化龟裂导致乙炔气体发生泄漏线路布置不合理乙炔气管从物料复合软管的危险部位经过作为本次火灾事故中的关键事件，其余事件序列绘制在 地图中。（）构建 地图。根据所确定的关键事件，以及整理得到的事故中的事件信息，绘制该化工企业火灾事故的 地图。在绘制过程中，首先，将各个项目放置在所属层级；其次，将其中的事故、事件按照时间顺序排列，后通过分析找出各个项目之间的影响关系，不断地优化，最终得到一个符合逻辑的动火作业火灾事故 地图，如图 。图 某化工企业动火作业火灾事故 地图 案例分析 年第 期?（）总结报告。图 展示了该化工企业动火作业导致火灾事故的 地图，描述了导致火灾事故的原因、结果，以及所有相关原因事件的逻辑关系。其中关键事件为电焊工人违规操作，导致的最终结果为火灾扩大蔓延，而在关键事件发生前，作业监护方式错误、施工单位人员培训不到位等共同导致了关键事件的发生。通过对该起事故的分析，暴露出该化工企业安全管理工作中存在安全意识不足、安全工作不够细致、动火作业人员作业不规范、管理存在较大漏洞、安全责任落实不到位的问题。因此，该化工企业需从事故中吸取教训，针对以上问题制定风险管控措施，防止再次出现类似事故。动火作业管控策略 全面细致辨识动火作业风险隐患动火作业时加热、散落熔渣及飞溅火光等会导致人员烫伤，若线路老化致可燃气体泄漏还会引发火灾爆炸事故。因此，作业风险辨识应由安全管理部门组织生产、维修、工程、施工、安全部门经验丰富的技术和管理人员共同参加，风险辨识应确保覆盖动火作业全过程，全面识别作业过程中潜在的风险，根据潜在风险事件发生的原因制订针对性的技术和管理措施。加强动火作业人员教育培训动火作业前需进行安全教育培训工作，作业人员及管理人员必须充分了解作业现场环境的安全限制、潜在危险因素、有害因素与安全措施、防护用品的使用及自救等相关知识，除此之外还需要对动火作业相关规定和作业人员技能进行培训并考核，合格后方可上岗，对于动火作业人员的教育培训，可利用基于事故案例的行为追溯安全培训法进行培训 。严格落实动火审批程序动火作业要严格按照 危险化学品企业特殊作业安全规范 规定的动火等级审批标准进行，严禁擅自降低动火作业等级，对于爆炸危险区域动火作业，只要该区域各系统未全部清洗置换合格，应一律按不低于一级动火进行管理；动火作业审批人一定要到现场检查核实相应安全措施落实到位方可签字，严把安全关；安全管理部门对于作业风险辨识不到位、作业人员培训不到位的，一律不得办理动火作业许可手续。做好动火作业全程专人监护动火作业应选派懂工艺、懂安全、懂消防、责任心强的人员担任监护人，监护人要认真做好动火前、动火过程中、动火结束后的安全检查，动火过程中要密切留意现场情况，及时发现不安全因素、纠正违规行为，动火前应备齐、备足消防器材，确保动火作业安全。本次事故中正是由于储运公司违规采取巡检监护的形式，导致未能及时发现、纠正动火作业过程中的违规行为，引发火灾事故。加强承包商的安全管理严格审查承包商的施工资质，审核其安全管理人员配备、安全施工方案、施工机具安全性能等满足安全施工需要，特别是要加强对承包商现场动火作业的安全监督、考核，及时发现不安全因素、纠正违规行为，督促承包商落实动火作业风险控制措施。结论（）事故致因模型适用于复杂社会技术系统事故分析，本文将其应用于化工企业火灾事故分析具有较高的可行性。（）基于 模型，结合化工企业动火作业特点，从国家法律法规等 个方面构建某化工企业动火作业火灾事故的 分析模型，分析表明该企业动火作业安全管理存在安全意识薄弱、作业规范性差、管理责任未落实等问题。（）利用 模型探究该企业动火作业导致的火灾事故各致灾因素间的逻辑关系，基于此提出更具针对性的化工企业动火作业管控策略，提升化工企业动火作业的安全管理水平。参考文献 黄孔星，陈国华，曾涛，等 化工园区 事件定量风险评价与防控体系评述 化工进展，（）：朱必勇，赵艳艳 金属非金属地下矿山动火作业安全风险管控研究 采矿技术，（）：年第 期案例分析?杨洪，翁小又 森林防火区内特大桥动火作业致发火灾概率评估方法研究 水电站设计，（）：，（）：左博睿，赏珂祺，张杰，等 复杂社会技术系统下的重大道路客运事故致因分析 交通工程，（）：姜伟，杨宁，李吉祥，等 危险化学品生产环节火灾爆炸事故原因及重要度研究 安全，（）：，：，（）：，：，：孙逸林，郑小强，郭向国，等 城市燃气管道泄漏爆炸事故风险演化机制研究 武汉理工大学学报（信息与管理工程版），（）：刘寿杞 一起典型的石油化工储运企业动火作业引发火灾事故案例分析 化工安全与环境，（）：，：，：“安全与应急科普丛书”和“工伤预防科普丛书”在各行各业的生产劳动过程中，安全是至关重要的，是一切生产经营能够顺利开展的前提和保障。随着突发事件种类日益复杂、工伤事故频发，影响规模扩大和不确定性增加，我国应不断加强应急管理体系建设工作与工伤预防相关工作。做好安全与应急管理、工伤预防宣传培训，有利于保障生产经营顺利开展，能够保护从业人员的安全健康和生产经营单位的财产安全，促进社会和谐稳定发展。立足全面加强安全与应急管理、工伤预防宣传，深入推进安全、应急与工伤预防培训，中国劳动社会保障出版社和中国矿业大学（北京）共同组成编委会，组织编写了“安全与应急科普丛书”和“工伤预防科普丛书”，包括 安全生产知识 应急管理知识 职业卫生知识 工伤预防基础知识 工伤预防个体防护知识 工伤事故典型案例 等分册，图文并茂、层次清晰、生动活泼，可作为相关行业管理部门和用人单位开展安全与应急管理工作、工伤预防相关工作的知识科普参考用书，也可作为广大职工群众增强安全与应急意识、工伤预防和自我保护意识的普及性学习读物。作者简介彩插.indd 22023/6/12 18:25:21