自然受孕宫内妊娠并双侧输卵管复合妊娠1例.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024自然受孕宫内妊娠并双侧输卵管复合妊娠 1 例Spontaneous intrauterine pregnancy with bilateral tubal complex pregnancy:one case report徐婷1，张德远1，王莘媛1，赖靖2浙江省人民医院毕节医院 1.病理科；2.妇科 贵州 毕节 551700【关键词】自然受孕复合妊娠；宫内妊娠；双侧输卵管妊娠；影像学诊断中图分类号：R714.2；R445 文献标识码：B 文章编号：1006-9011（2024）03-0178-02患者女，33岁。因停经41天，阴道流血4+天入院。育龄期女性患者，有正常性生活史，G6P2，患者平素月经规律，13 岁初潮，35/2128 天，量中等，患者自诉于41天前自测尿HCG阳性，孕早期偶有恶心、呕吐等早孕反应，无腹痛，无阴道流血。4天前患者无明显诱因出现阴道少量流血。入院查体：T36.7，P82次/min，R22次/min，BP98/56 mmHg，神志清楚，精神可，面色、口唇、眼睑、甲床红润。专科检查：外阴（-），阴道畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光滑，轻微抬举痛及摇摆痛，后穹隆饱满，无触痛。子宫稍大，轻压痛，无反跳痛，双侧附件区未扪及明显异常。超声检查：宫内早孕，宫腔积液，左附件区混合团块。右卵巢内囊实性结节及低回声结节（疑多发黄体血肿）。右附件区混合回声结节（疑异位妊娠）。血HCG：64645 mIU/ml。行后穹窿穿刺术，抽出血液体5 ml，放置10 min后未凝固，异位妊娠可能，建议行腹腔镜手术。完善相关检查后行腹腔镜下手术，术中见盆腹腔积血约100 ml，子宫增大，左侧输卵管壶腹部膨大30 mm 40 mm，表面呈紫蓝色伞端见血凝块包裹，左侧卵巢未见明显异常，右侧卵巢见10 mm10 mm凸起。患者接受了腹腔镜探查术+左侧输卵管切除术+右侧卵巢黄体囊肿剥离术+宫腔腹压吸引术+腹腔引流术。再次探查见右侧输卵管腹壶部见8 mm5 mm凸起。结合妇科B超不排除右侧输卵管腹壶部妊娠可能，故予甲氨蝶呤0.02 g右侧输卵管腹壶部注射。术中诊断：1）左侧输卵管壶腹部妊娠；2）右侧输卵管腹壶部妊娠；3）宫内妊娠；4）右侧卵巢黄体囊肿。术后将手术标本送病理检查，提示：1）左侧输卵管妊娠；2）右侧卵巢黄体囊肿；3）（宫腔）见胎盘绒毛及蜕膜组织（图14）。讨论：复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指同时出现宫内妊娠和异位妊娠的异常妊娠病理状态1。近年来宫腔操作的增加、输卵管因素、盆腔炎症、促排卵药物的使用及辅助生殖技术的应用造成复合妊娠发病率明显增加，需作出准确的诊断，从而降低因宫外孕引起孕产妇发病率和死亡率。本例患者无以上危险因素，并且是自发受孕，极其罕见。因与先兆流产、葡萄胎临床症状相似，临床难以鉴别。复合妊娠的临床症状：患者常常68周出现症状，主要的临床表现为停经、阴道流血、腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大，部分患者可出现晕厥、休克、肛门坠胀感等症状。早期诊断需密切结合临床症状、经阴道超声、血HCG以及病理检测联合应用。鉴别诊断：1）先兆流产：阴道流血后出现阵发性下腹部疼痛，腹腔无出血；2）葡萄胎：停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份，变软，妇科B超见落雪状或蜂窝状无回声区2。辅助检查：1）经阴道超声检查，可早期发现并有助于评估宫内胚胎的发育情况和明确其他病灶的部位和大小；2）血HCG测定；3）经阴道后穹窿穿刺。临床早期诊断复合妊娠，1234图1右卵巢旁见17 mm12 mm17 mm混合回声结节，形态规则，边界欠清，其内见孕囊样结构，大小约7 mm5 mm5 mm，周边回声增强，似见卵黄囊。左附件区见52 mm37 mm40 mm混合回声团块，形态不规则，边界不清。图2 左侧输卵管壶腹部妊娠。图3，4 病理检查：左侧输卵管见滋养叶细胞，复合血块组织内见胎盘绒毛组织。178医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024超声诊断右膝外侧骨外黏液样软骨肉瘤术后复发 1 例Ultrasonography in diagnosis of postoperative recurrence of extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the lateral of right knee：one case report王芳芳，邰越，安然，高晓瑜天津中医药大学第一附属医院功能检查科 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381【关键词】下肢软组织肿瘤；骨外黏液样软骨肉瘤；术后复发；影像学诊断中图分类号：R378.1；R445 文献标识码：B 文章编号：1006-9011（2024）03-0179-02患者 男，63岁。因“右膝关节外侧发现肿物9月余，进行性增大2月”于2020年3月9日收住入院。患者入院前 9 月余无明显诱因发现右膝关节外侧包块，约鹌鹑蛋大小，无压痛，质韧，局部无红肿、破溃，当时未予重视。随时间推移，包块逐渐增大至鸡蛋大小，并出现局部胀痛不适感。查体：右膝关节外侧皮下肿物，质韧，边界清晰，活动度差，无压痛，表面局部色红，无破溃，皮温略高，右膝关节活动度可。超声检查：右膝关节后外侧皮下脂肪层与股二头肌间可见大小约 9.0 cm5.4 cm2.1 cm 囊实性回声团，以实性为主，实性部分呈低回声，回声不均匀，囊性部分可见细密点状回声，探头加压可见流动，边界清晰，形态规则（图 1），CDFI：周边及内部可见丰富血流信号，PW：呈高阻力动脉频谱。超声提示：右膝关节外侧皮下肿物，恶性不除外。MRI平扫：右膝关节股二头肌外侧区域可见一囊性边界较清晰长T2信号影，压脂像呈高信号，其内信号不均并可见分隔影，病灶径线测量 5.0 cm2.2 cm7.3 cm，邻近皮下脂肪可见条带样信号增高影（图2）。诊断：右膝关节外侧复杂囊性病变合并周围皮下水肿（性质待定，可疑腱鞘囊肿或黏液性肿瘤？）。术后病理检查：肉眼所见大小约8.0 cm6.0 cm2.0 cm肿物一枚，切面灰红灰白，质软脆，可见坏死组织（图 3）。病理诊断：小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑骨外黏液样软骨肉瘤。免疫组化：Vimentin（+），CD99部分（+），Syn部分弱（+），CK（-），P63（-），S-100（-），Desmin（-），Ki-67核抗原肿瘤细胞阳性率50%。本病例于术后6个月复发，右膝关节外侧触及多发包块，复查超声显示：右膝关节外侧肌层内可见三个实性肿物，呈串珠样，最大约2.7 cm1.6 cm，回声不均匀，边界清晰，形态规则，CDFI：周边及内部可见粗大血流信号。右侧腹股沟可探及多个异常肿大淋巴结，最大约 4.3 cm2.5 cm，淋巴门受压，CDFI：可见丰富血流信号。讨论：骨外黏液样软骨肉瘤（extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC）是一种罕见的恶性软组织肿瘤，其特征是组织中含有丰富的黏液样基质，约占所有软组织肉瘤的 3%。EMC 平均发病年龄为 52岁，男女比例2：11。EMC多发生在四肢近端深部软组织，特别是大腿和腘窝，也可见于躯干、头颈部、腹膜后等部位，临近骨质多不受累2-3。EMC超声表现鲜少有报道，此例患者超声图像完整，CDFI显示周边及内部可探及丰富动脉血流，肿块血供丰富，再结合其边界清晰、位置较深的特点，要考虑到软组织恶性肿瘤可能4。由于EMC临床罕见且缺乏特异超声表现，定性需结合临床症状、超声检查、血HCG及病理诊断等多方面的结果，综合考虑为患者提供更准确的诊断，便于后期治疗随访。参考文献：1鄢雨英，田永红，孙玲玲，等.IVF-ET后宫内外复合妊娠并宫外破裂1例 J.中华急诊医学杂志，2022，31（12）：1715-17172慕庆玲，刘莹，王淑萍，等.宫内宫颈复合妊娠1例 J.中南大学学报：医学版，2021，46（2）：212-216（收稿日期：2022-11-21）通信作者：高晓瑜 E-mail：179