普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历.doc

资源描述

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名刘雅君性别女年龄 65 床号 20 住院病历号 1412389 电话 13750676234 民族汉藉贯陕西文化程度初中职业工人婚否是宗教信仰无入院方式：卫生处置：入院时间2014.3.30 入院医疗诊断支气管哮喘主管医生肖鹏简要病情: 患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余 T36.7℃ P84次/分 R20次/分 BP150/80mmHg 意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高155cm 体重51 Kg 过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（、）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色: 正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻 (次/日) 失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫自理能力：自理需帮助其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量 ) 感觉：视力正常视力低下失明其他听力正常听力下降失聪其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好无吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病高血压曾做过手术家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：紧张住院顾虑：无有（其他）近期个人重大事件：无有（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费家庭成员李建民家庭住址西安市莲湖区桃园小区联络人：姓名李建民与患者关系母子电话 13829093225 入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名李丰妹记录日期/时间 2014.3.30 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点) 2014-03-30 气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关 3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常 1.严密监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。 2、协助病人采取舒适体位，半卧位或端坐位。 3、遵医嘱持续吸氧2L／min，保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化。 4、嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿、排便，并做好生活护理。 5、遵医嘱用药。 2014-03-30 焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有关住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。 1.鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。 2努力培养病人战胜疾病的信心。 3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。 2014-04-02 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关 3天内有效排痰 1、保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激。 2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。 3、指导病人正确采集痰液标本。 4、补充营养，鼓励病人多饮水以稀释痰液。 5、指导并鼓励进行有效咳嗽。 6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。 2014-04-05 活动无耐力：与呼吸困难有关 2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳 1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。 2、持续吸氧2L／min。 3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式，保证足够的休息时间。重病护理记录单姓名：刘雅君病区：呼吸科床号：20 住院病历号：1412389 日期时间体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 意识入量出量基础护理特殊情况与处理项目量 ml 项目量色性状 2014-03-30 09;05 367 84 20 150/80 清醒患者以“气促胸闷咳嗽一周半加重一天余”之主诉入院，入院哮喘发作时，协助其取强迫半卧位或端坐位，立即通知医生，给予氧气吸入，解痉平喘等治疗，安慰病人，给予心理疏导。患者气喘、咳嗽症状减轻，继续给予解痉、平喘等治疗。患者病情好转，拟于明日出院，出院指导已做。 2014-04-07 15:00 36 80 18 130/80 清醒 A B C D E F 翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管签名：李丰妹护理病程记录单姓名：刘雅君病区：呼吸科床号：20 住院病历号：1412389 患者刘雅君,女,65岁以气促,胸闷咳嗽一周半加重一天余之主诉于2014年3月30入院,入院时体温36.5℃，脉搏84次/ 分，呼吸20次/ 分，血压150/80mmhg ，既往有高血压病史，入院后给予吸氧，端坐卧位，解痉平喘等治疗，于4月2日患者诉气促胸闷咳嗽症状减轻继续给予药物治疗，于4月7日患者未在诉不适，拟于明日出院，出院指导已做，5患者按时服药，定期门诊随访。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名许强性别男年龄 75 床号 8 住院病历号 1413658 电话 13871976540 民族汉藉贯陕西文化程度小学职业工人婚否是宗教信仰无入院方式：卫生处置：入院时间 2014/4/5 入院医疗诊断尿毒症主管医生杨少伟简要病情: 患者胸闷气短一天，双下肢水肿加重一周 T36.5℃ P60次/分 R20次/分 BP160 / 80mmHg 意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高175cm 体重80 Kg 过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位双下肢程度中度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（、）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色: 正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻 (次/日) 失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫自理能力：自理需帮助其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量 ) 感觉：视力正常视力低下失明其他听力正常听力下降失聪其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病糖尿病、高血压曾做过手术家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：无有（其他）近期个人重大事件：无有（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费家庭成员许耀武家庭住址西安市莲湖区西变小区联络人：姓名许耀武与患者关系父子电话 13891298805 入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名李丰妹记录日期/时间2014/4/5 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点) 2014/5/4 体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。能遵守饮食计划，水肿减轻或消退 1、限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml。 2、限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。 3、输液病人应控制速度。 2014/4/7 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。使病人保证足够的营养物质摄入。 1 、尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。 2、病人每日需摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。 3、肾衰病人，由于肾小球滤过率降低，尿量减少，钠由尿的丢失已不明显，应注意限制水分和盐分的摄入。 4、避免摄取含钾量高的食物。 2014/4/14 活动无耐力：与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关自诉活动耐力增强 1 、监测电解质变化及生命体征变化。 2、以休息为主，避免过度劳累。重病护理记录单姓名：许强病区：肾病科床号：8 住院病历号：1413658 日期时间体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 意识入量出量基础护理特殊情况与处理项目量 ml 项目量色性状 2014/5/4 08:50 36.5 60 20 190/100 清醒 5%葡萄糖硝普钠50毫克 2毫升/小时泵入 50 患者血压高，胸闷气短加重，不能平卧，考虑心衰，遵医嘱给予对症处理患者血压仍高，遵医嘱将硝普钠组液体调制3毫升/小时泵入急查电解质示血钾7.8mmol/l,告知医生，遵医嘱给予床旁血液透析治疗患者血压较前下降，诉胸闷气短症状较前减轻，开始行床旁血液透析治疗。患者行床旁血液透析结束，共计12小时，过程顺利，安全下机复查血钾示：4.5mmol/l患者血压较前平稳，遵医嘱停硝普钠组液体，诉胸闷气短症状较前明显减轻。患者未诉不适，拟于明日出院，出院指导已做。。 10:00 58 19 184/90 11：00 60 17 167/84 4/6 11:00 72 18 154/72 脱水 2500 12：00 78. 19 136/70 4/12 15;00 36 77 18 130/80 A B C D E F 翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管签名：李丰妹护理病程记录单姓名：许强病区：肾病科床号：8 住院病历号：1413658 患者许强，男，75岁，以胸闷气短一天，双下肢水肿加重一周之主诉于2014年4月5日8点50分入院，入院时体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸20/分，血压190/100mmhg，既往有糖尿病高血压病史，入院后给予降压纠正心衰治疗，于10:00血钾示7.8mmol/l，于11;00开始行床旁血液透析治疗，与4月6日11;00结束床旁血液透析治疗，共计12小时，过程顺利，安全下机，脱水2500毫升，患者诉胸闷气短症状较前明显减轻，血压控制良好，给予挺硝普钠组液体泵入。复查血钾4.5mmol/l，血钾正常，给予患者健康教育及饮食指导，于4月12日患者未诉不适，拟于明日出院，出院指导已做，嘱患者定期门诊随访，遵医嘱按时服药。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。手术室洗手（护士）记录单（一）日期：2014/4/30 时间：14:00 病人姓名：李京妮性别：女手术名称：鼓膜置管术术前准备：耳“T”管，显微镜主要器械、器材：牙科显微器械手术步骤 (手术切口,具体步骤) 术中配合注意事项 1、消毒皮肤 2、局部浸润麻醉 3、“十”字切开鼓膜 4、吸引鼓膜内分泌液 5、鼓膜置管 6、清除积血，检查切口递海绵钳夹持1％碘酊，乙醇沙球（小儿用碘伏消毒）消毒皮肤递20ml注射器连接7好枕头抽吸麻药局部注射。准备显微镜，递耳科枪状镊，11号刀切开将吸引起头端宽2cm、长8F 尿管，吸净分泌物。递枪状镊夹持“T”管送入鼓膜内递吸引器头吸净积血，递小纱条，纱布包扎，胶布固定。术后处理：将器械送入消毒供应中心消毒、灭菌签名：李丰妹手术室巡回（护士）记录单（一）日期：2014/4/30 时间：14:00 病人姓名：李京妮性别：女手术名称：鼓膜置管术术前准备核对病人信息准备“T”管、显微镜病人准备摘除耳饰麻醉局麻（小儿全麻）体位仰卧位、患耳在上术中配合 1、核对病人信息 2、与台上洗手护士连接显微镜 3、随时观察病人病情 4、将病人送回病房与护士做好交接术后处理（伤口包扎，转送）将伤口包扎，用胶布妥善固定。签名:李丰妹手术室洗手（护士）记录单（二）日期：2014/5/2 时间：10:00 病人姓名：王南性别：男手术名称：肩关节切开引流术术前准备：手术包、消毒包、上肢器械主要器械、器材：上肢器械、阑尾器械手术步骤 (手术切口,具体步骤) 术中配合注意事项 1、双重入路切开皮肤，皮下及深筋膜。（1）前侧：自肩峰下肱骨前方正中纵行切开，分离三角肌纤维至关节前部。（2）后侧：自肩峰后下缘沿三角肌纤维向下长4—5 cm切开，分离三角肌，显露肱外旋诸肌，沿肤骨大结节后方切开冈下肌与小圆肌，至关节囊。 2、切开前关节囊，并由关节腔内伸向后方，在软组织隆凸处切开至关节囊。 3、清除脓液，彻底冲洗 4、缝合肌肉 5、缝合皮下组织 6、缝合皮肤 7、对合皮肤 8、保留后侧切开做引流 9、覆盖切口递有齿镊，20号刀切开，中弯钳分离，电凝止血。递有齿镊，20号刀切开，甲状腺拉钩牵开。递中弯钳分离，钳夹止血，4号丝线结扎止血。递长弯钳引导，20号刀切开递大刮匙清除脓液，生理盐水和碘伏冲洗，更换污染器械，敷料及术者手套，加铺无菌单递无齿镊，9×24圆针，4号线间断缝合。递海绵钳夹持乙醇沙球消毒，无齿镊，9×24圆针1号线间断缝合递有齿镊，9×24号针丝线间断缝合递2把有齿镊递凡士林油纱条填塞引流递海绵钳夹持乙醇沙球消毒，纱布覆盖术后处理：将器械送消毒供应中心消毒、灭菌签名：李丰妹手术室巡回（护士）记录单（二）日期：2014/5/2 时间：10:00 病人姓名：王南性别：男手术名称：关节切开引流术术前准备核对病人信息准备体位垫病人准备病人需剃除手术部位毛发麻醉气管插管全麻体位仰卧位、患侧垫高30°或侧卧位术中配合 1、查对病人。 2、正确摆放体位。 3、随时观察、记录病人生命体征。 4、配合洗手护士打取术中所需物品。术后处理（伤口包扎，转送）纱布覆盖后，用胶布妥善固定。将病人送回病房，与病房护士做好交接。签名:李丰妹

展开阅读全文