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1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单 姓名 刘雅君 性别 女 年龄 65 床号 20 住院病历号 1412389 电话 13750676234 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 初中 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置： 入院时间2014.3.30 入院医疗诊断 支气管哮喘
2、 主管医生 肖鹏 简要病情: 患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余 T36.7℃ P84次/分 R20次/分 BP150/80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他
3、 营养：身高155cm 体重51 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度
4、 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、） 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动
5、床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖 睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 ) 感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ） 饮食习惯：禁忌 无 偏好
6、 无 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ） 曾患疾病 高血压 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差
7、 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 紧张 住院顾虑：无 有 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 （其他 ） 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 李建民 家庭住址 西安市莲湖区桃园小区
8、 联络人：姓名 李建民 与患者关系 母子 电话 13829093225 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍 资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间 2014.3.30
9、 护理计划单 日期 护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施（包括治疗要点) 2014-03-30 气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关 3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常 1.严密监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。 2、协助病人采取舒适体位，半卧位或端坐位。 3、遵医嘱持续吸氧2L／min，保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化。 4、嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿、排便，并做好生活护理。 5、遵医嘱用药。 2014-03-30 焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有
10、关 住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。 1.鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。 2努力培养病人战胜疾病的信心。 3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。 2014-04-02 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关 3天内有效排痰 1、保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激。 2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。 3、指导病人正确采集痰液标本。 4、补充营养，鼓励病人多饮水以稀释痰液。 5、指导并鼓励进行有效咳嗽。 6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。
11、 2014-04-05 活动无耐力：与呼吸困难有关 2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳 1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。 2、持续吸氧2L／min。 3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式，保证足够的休息时间。 重病护理记录单 姓名：刘雅君 病区：呼吸科 床号：20 住院病历号：1412389 日期 时间 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 意识 入
12、 量 出 量 基础护理 特殊情况与处理 项目 量 ml 项目 量色性状 2014-03-30 09;05 367 84 20 150/80 清醒 患者以“气促胸闷咳嗽一周半加重一天余”之主诉入院，入院哮喘发作时，协助其取强迫半卧位或 端坐位，立即通知医生，给予氧气吸入，解痉平喘等治疗，安慰病人，给予心理疏导。 患者气喘 、咳嗽症状减轻，继续给予解痉、平喘等治疗。 患者病情好转，拟于明日出院，出院指导已做。
13、 2014-04-07 15:00 36 80 18 130/80 清醒
14、
15、 A B C D E F 翻身 叩背 背部护理 会阴护理 口腔护理 导管护理 引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管 签名：李丰妹 护理病程记录单 姓名：刘雅君 病区：呼吸科 床号：20 住院病历号：1412389 患者刘雅君,女,65岁以气促,胸闷咳嗽一周半加重一天余之主诉于2014年3月30入院,入院时体温36.5
16、℃，脉搏84次/ 分，呼吸20次/ 分，血压150/80mmhg ，既往有高血压病史，入院后给予吸氧，端坐卧位，解痉平喘等治疗，于4月2日患者诉气促胸闷咳嗽症状减轻继续给予药物治疗，于4月7日患者未在诉不适，拟于明日出院，出院指导已做，5患者按时服药，定期门诊随访。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二） 入院护理评估单 姓名 许强 性别 男 年龄 75 床号 8
17、 住院病历号 1413658 电话 13871976540 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 小学 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置： 入院时间 2014/4/5 入院医疗诊断 尿毒症 主管医生 杨少伟 简要病情: 患者胸闷气短一天，双下肢水肿加重一周
18、 T36.5℃ P60次/分 R20次/分 BP160 / 80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高1
19、75cm 体重80 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 双下肢 程度 中度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）
20、 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖 睡眠：正常 失
21、眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 ) 感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ） 饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒）
22、已戒（年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ） 曾患疾病 糖尿病、高血压 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑
23、 住院顾虑：无 有 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 （其他 ） 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 许耀武 家庭住址 西安市莲湖区西变小区 联络人：姓名 许耀武 与患者关系
24、 父子 电话 13891298805 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍 资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间2014/4/5 护理计划单 日期 护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施（包括治疗要点) 2014/5/4 体液过多：与肾小球
25、滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。 能遵守饮食计划，水肿减轻或消退 1、限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml。 2、限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。 3、输液病人应控制速度。 2014/4/7 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 使病人保证足够的营养物质摄入。 1 、尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。 2、病人每日需摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。 3、
26、肾衰病人，由于肾小球滤过率降低，尿量减少，钠由尿的丢失已不明显，应注意限制水分和盐分的摄入。 4、避免摄取含钾量高的食物。 2014/4/14 活动无耐力：与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 自诉活动耐力增强 1 、监测电解质变化及生命体征变化。 2、以休息为主，避免过度劳累。 重病护理记录单 姓名：许强 病区：肾病科 床号：8
27、 住院病历号：1413658 日期 时间 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 意识 入 量 出 量 基础护理 特殊情况与处理 项目 量 ml 项目 量色性状 2014/5/4 08:50 36.5 60 20 190/100 清醒 5%葡萄糖 硝普钠50毫克 2毫升/小时泵入 50 患者血压高，胸闷气短加重，不能平卧，考虑心衰，遵医嘱给予对症处理 患者血压仍高，遵医嘱将硝普钠组液体调制3毫升/小时泵入急查电解质示血钾7.8mmol/l,告知医生，遵医嘱给予床旁血液透析治疗
28、 患者血压较前下降，诉胸闷气短症状较前减轻，开始行床旁血液透析治疗。 患者行床旁血液透析结束，共计12小时，过程顺利，安全下机 复查血钾示：4.5mmol/l患者血压较前平稳，遵医嘱停硝普钠组液体，诉胸闷气短症状较前明显减轻。 患者未诉不适，拟于明日出院，出院指导已做。。 10:00 58 19 184/90
29、 11：00 60 17 167/84 4/6 11:00 72 18 154/72 脱水 2500 12：00 78. 19 136/70
30、 4/12 15;00 36 77 18 130/80 A
31、 B C D E F 翻身 叩背 背部护理 会阴护理 口腔护理 导管护理 引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管 签名：李丰妹 护理病程记录单 姓名：许强 病区：肾病科 床号：8 住院病历号：1413658 患者许强，男，75岁，以胸闷气短一天，双下肢水肿加重一周之主诉于2014年4月5日8点50分入院，入院时体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸20/分，血压190/100mmhg，既往有糖尿病高血压病史
32、入院后给予降压纠正心衰治疗，于10:00血钾示7.8mmol/l，于11;00开始行床旁血液透析治疗，与4月6日11;00结束床旁血液透析治疗，共计12小时，过程顺利，安全下机，脱水2500毫升，患者诉胸闷气短症状较前明显减轻，血压控制良好，给予挺硝普钠组液体泵入。复查血钾4.5mmol/l，血钾正常，给予患者健康教育及饮食指导，于4月12日患者未诉不适，拟于明日出院，出院指导已做，嘱患者定期门诊随访，遵医嘱按时服药。 要求：至少隔天一次，包括早上评
33、估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。 手术室洗手（护士）记录单（一） 日期：2014/4/30 时间：14:00 病人姓名：李京妮 性别：女 手术名称： 鼓膜置管术 术前准备： 耳“T”管，显微镜 主要器械、器材： 牙科显微器械 手术步骤 (手术切口,具体步骤) 术中配合 注意事项 1、消毒皮肤 2、局部浸润麻醉 3、“十”字切开鼓膜 4、吸引
34、鼓膜内分泌液 5、鼓膜置管 6、清除积血，检查切口 递海绵钳夹持1％碘酊，乙醇沙球 （小儿用碘伏消毒） 消毒皮肤 递20ml注射器连接7好枕头抽吸 麻药局部注射。 准备显微镜，递耳科枪状镊，11号 刀切开将吸引起头端宽2cm、长8F 尿管，吸净分泌物。 递枪状镊夹持“T”管送入鼓膜内 递吸引器头吸净积血，递小纱条，纱布 包扎，胶布固定。 术后处理： 将器械送入消毒供应中心消毒、灭菌
35、 签名：李丰妹 手术室巡回（护士）记录单（一） 日期：2014/4/30 时间：14:00 病人姓名：李京妮 性别：女 手术名称： 鼓膜置管术 术前准备 核对病人信息 准备“T”管、显微镜 病人准备 摘除耳饰 麻醉 局麻（小儿全麻）
36、 体位 仰卧位、患耳在上 术中配合 1、核对病人信息 2、与台上洗手护士连接显微镜 3、随时观察病人病情 4、将病人送回病房与护士做好交接 术后处理 （伤口包扎，转送） 将伤口包扎，用胶布妥善固定。
37、 签名:李丰妹 手术室洗手（护士）记录单（二） 日期：2014/5/2 时间：10:00 病人姓名：王南 性别：男 手术名称： 肩关节切开引流术 术前准备： 手术包、消毒包、上肢器械 主要器械、器材： 上肢器械、阑尾器械 手术步骤 (手术切口,具体步骤) 术中配合 注意事项 1、双重入路切开皮肤，皮下及深筋膜。 （1）前侧：自肩峰下肱骨前方正中纵行切开，分离三角肌纤维至关节前部。
38、 （2）后侧：自肩峰后下缘沿三角肌纤维向下长4—5 cm切开，分离三角肌，显露肱外旋诸肌，沿肤骨大结节后方切开冈下肌与小圆肌，至关节囊。 2、切开前关节囊，并由关节腔内伸向后方，在软组织隆凸处切开至关节囊。 3、清除脓液，彻底冲洗 4、缝合肌肉 5、缝合皮下组织 6、缝合皮肤 7、对合皮肤 8、保留后侧切开做引流 9、覆盖切口 递有齿镊，20号刀切开，中弯钳分离，电凝止血。 递有齿镊，20号刀切开，甲状腺拉钩牵开。 递中弯钳分离，钳夹止血，4号丝线结扎止血。 递长弯钳引导，20号
39、刀切开 递大刮匙清除脓液，生理盐水和碘伏冲洗，更换污染器械，敷料及术者手套，加铺无菌单 递无齿镊，9×24圆针，4号线间断缝合。 递海绵钳夹持乙醇沙球消毒，无齿镊，9×24圆针1号线间断缝合 递有齿镊，9×24号针丝线间断缝合 递2把有齿镊 递凡士林油纱条填塞引流 递海绵钳夹持乙醇沙球消毒，纱布覆盖 术后处理： 将器械送消毒供应中心消毒、灭菌
40、 签名：李丰妹 手术室巡回（护士）记录单（二） 日期：2014/5/2 时间：10:00 病人姓名：王南 性别：男 手术名称： 关节切开引流术 术前准备 核对病人信息 准备体位垫 病人准备 病人需剃除手术部位毛发 麻醉 气管插管全麻 体位 仰卧位、患侧垫高30°或侧卧位 术中配合 1、查对病人。 2、正确摆放体位。 3、随时观察、记录病人生命体征。 4、配合洗手护士打取术中所需物品。 术后处理 （伤口包扎，转送） 纱布覆盖后，用胶布妥善固定。 将病人送回病房，与病房护士做好交接。 签名:李丰妹
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
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