网络分级健康管理对社区慢性病患者自我管理能力的影响.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 综合医学 131网络分级健康管理对社区慢性病患者自我管理能力的影响王 凡（佛山市高明区人民医院城西社区卫生服务中心 广东 佛山 528500）【摘要】目的：分析网络分级健康管理对社区慢性病患者自我管理能力的影响。方法：选取 2022 年 8 月2023 年 5 月佛山市高明区人民医院城西社区卫生服务中心的 1 000 例慢性病患者为研究对象，根据管理模式不同分为对照组与观察组，各 500 例。对照组采取常规慢病管理模式，观察组采取网络分级健康管理模式，比较两组管理后血压血糖水平、疾病控制达标率、自我管理能力评分差异。结果：管理前，两组的收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h 血糖水平比较，差异无统计学意义（P 0.05）；管理 6 个月后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h 血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；观察组疾病控制达标率高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；管理前，两组自我管理行为量表各维度评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；管理 6 个月后，观察组自我管理行为量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：将网络分级健康管理用于社区慢性病患者中，有助于血压、血糖控制，提高疾病控制达标率，还能提高患者的疾病自我管理能力。【关键词】社区；慢性病；自我管理能力；网络；分级健康管理【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）07-0131-03随着我国经济的高速发展，人们的生活方式、饮食习惯均发生了较大改变，由于脂肪、糖类摄入较多，加上缺乏科学运动锻炼，使得居民患糖尿病、高血压等慢性病的概率逐年上升，严重威胁着居民的身心健康1-2。我国慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的 70%，导致的死亡人数占全国总病死率的 86%3。随着我国老龄化进程加快，失能、空巢、高龄老人群体与日俱增，为医疗卫生行业带来较大挑战。考虑到慢性病大部分具有终身性，日常对患者用药、饮食运动等方面的健康管理十分重要，而社区卫生服务在慢性病防治中发挥着重要作用，可为患者提供与住院期间同等的持续性照顾，对促进疾病转归、维持健康有重要意义4-5。常规社区健康管理内容单一、专业性不强、医护人员重视程度低，对患者疾病及相关症状筛查管理不够规范，容易延误病情，影响患者预后及生活质量，故采取何种科学的健康管理模式一直为临床的热门研究6。分级健康管理以“患者为中心”，主要根据患者实际病情、发展情况制定针对性、全面性、规范性的健康管理措施，在国外已得到广泛认可，但目前在国内应用较少7。近年来，电子信息技术及互联网快速发展，“互联网+”被广泛用于临床，本文旨在分析网络分级健康管理对社区慢性病患者自我管理能力的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 8 月2023 年 5 月佛山市高明区人民医院城西社区卫生服务中心的 1 000 例慢性病患者为研究对象，根据管理模式不同分为对照组与观察组，各500例。两组性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表 1。两组均为同一批医护人员，共 8 名，其中社区医师 2 名，社区护士6名，工作年限322年，平均（12.741.16）年。表 1 两组患者一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）病程（x s，年）疾病类型/例男女高血压糖尿病观察组50027122966.322.957.181.35283217对照组50026823266.473.067.311.462692312/t0.0360.7891.4620.793P0.8490.4300.1440.373纳入标准：（1）均符合 WHO 制定的糖尿病、高血压等慢性病诊断标准，并经三级医院确诊；（2）病程1 年；（3）神志清晰、精神正常，肝肾功能均无异常，可较好配合疾病健康管理；（4）均签订知情同意书。排除标准：（1）存在恶性肿瘤者；（2）存在心力衰竭、肾衰竭者；（3）预计生存时间 3 个月者；（4）中途退出研究者；（5）资料丢失或不完善者。1.2 方法对照组行常规慢病管理模式：向患者发放健康手册，并根据其需要开展健康讲座，向其讲解慢性病相关知识；耐心回答患者及家属问题，为其答疑解惑，纠正其认知误区，并将知晓程度、服药依从性低的患者作为重点宣教对象；了解患者日常生活及饮食习惯，并讲解不良习惯对慢性病的危害，指导其严格控制盐摄入量，每日132 医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 综合医学6 g，保持低脂低糖饮食；指导患者适当进行运动锻炼，每日 25 30 min，每周至少5 次，并逐渐提高运动强度；同时加强对患者的心理疏导，缓解其负面情绪，帮助其树立康复信心；建立康复日记，对患者服药情况、随访日期、恢复等进行详细记录，做好健康管理档案；向患者提供健康服务热线、医生工作站、家庭医生签约服务等医疗服务，对病情稳定的患者可行线上慢病诊疗服务，并将药品配送至家，针对长期卧床的失能患者，由签约的家庭医生团队提供上门访视服务，提供上门配药、诊疗等护理服务。观察组行网络分级健康管理，方法如下：（1）利用社区卫生服务信息系统对患者行网络分级管理，采集患者的健康信息、就诊记录、检查报告等相关数据，分析面临的健康问题及潜在风险，应用 Barthel 指数对患者自理能力进行评估，总分 100 分，根据评分分为轻度依赖（60 100 分）、中度依赖（40 60 分）、重度依赖（40 分），划分为一级、二级和三级，对应蓝、黄、红预警标识，并将该信息记录于档案首页。（2）不同级别人群管理，三级属高危人群，通常存在严重的健康问题，医护人员应严密监测，3 d随访1次，为患者提供门诊治疗，并进行饮食、运动、药物等个体化健康管理措施，若达到危急值应实施双向转诊制度；二级属中危群体，应强化监测，日常管理以关注需求为主，1 2 个月随访 1 次，根据需要开展讲座，指导患者记录康复日记，并开展团体心理疏导、团体认知活动等；一级为低危人群，患者具备一定自理能力，日常管理以尊重患者需求为主，每个月开展 1 次健康知识宣教讲座，根据档案信息制定干预方案通过电话、微信等方式进行常规随访，通常 3 个月随访 1 次。（3）借助网络及互联网科技打造智能语音信息平台，并与社区卫生服务信息系统对接，利用该平台对慢性病患者进行大规模随访，如通过智能信息平台询问患者症状、血压血糖水平、饮食运动情况、用药情况等，提醒其行足背动脉自检，并根据反馈结果提醒患者进行免费年检，家庭医生团队根据随访报告对血糖血压控制不理想的患者进行健康指导，调整健康管理方案。两组均持续管理 6 个月。1.3 观察指标（1）记录两组管理前、管理后的血压及血糖水平，应用标准水银柱式血压计采用袖带法对两组收缩压、舒张压进行测量，应用糖激酶法检测两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖，均测量 3 次取平均值为最终值。（2）记录两组疾病控制达标率，高血压以收缩压/舒张压140/90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）为达标标准，糖尿病以空腹/餐后 2 h 血糖 6.1/7.8 mmol/L 为达标标准，其余疾病以病情稳定、症状基本消失、实验室指标基本正常为达标标准。（3）社区卫生服务中心自制自我管理能力评价量表，包括饮食管理、用药管理、运动管理、血压血糖监测4个维度，总分100分，得分越高越好，该量表信效度分别为 0.784、0.786。1.4 统计学方法所有数据均使用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数 标准差（x s）表示，采用 t 检验。计数资料用频数和百分比（%）表示，采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组血压、血糖水平比较管理前，两组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h血糖水平比较，差异无统计学意义（P 0.05）；管理6 个月后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.2 两组疾病控制达标率比较观察组疾病控制达标率为 96.00%（480/500），高于对照组84.00%（420/500），差异有统计学意义（2=40.00，表 2 两组血压、血糖水平比较（x s）组别例数收缩压/mmHg舒张压/mmHg空腹血糖/（mmolL1）餐后 2 h 血糖/（mmolL1）管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后观察组500138.128.24115.345.2784.243.2476.211.287.230.986.140.7610.850.868.050.64对照组500138.358.41120.176.7884.413.3681.221.967.351.046.601.3410.760.728.391.49t0.43712.5770.81447.8561.8786.6771.7944.688P0.662 0.0010.416 0.0010.061 0.0010.073 0.001注：与本组管理前比较，P 0.05。表 3 两组自我管理能力评分比较（x s，分）组别例数饮食管理用药管理运动管理血压血糖监测管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后观察组50010.361.0418.962.4610.581.2719.352.6110.170.9519.322.589.370.8219.382.72对照组50010.451.1214.371.8610.691.3215.181.9310.140.9115.391.999.320.7915.241.86t1.31733.2801.34328.7250.51026.9700.98228.094P0.188 0.0010.180 0.0010.610 0.0010.326 0.001注：与本组管理前比较，P 0.05。医药前沿 2024年3月 第14卷第7期 综合医学 133P 0.05）。2.3 两组自我管理能力评分比较管理前，两组的自我管理行为量表各维度评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；管理 6 个月后，观察组自我管理行为量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 3。3 讨论有数据显示，目前我国确诊慢性病患者的数量已达2.6 亿人8。庞大的慢病群体给我国医疗卫生系统带来了较重负担，如何完善优化医疗服务、为辖区居民提供医疗保健，降低慢病发病率、延缓病情发展值得思考及探讨。目前，社区对慢性病的常规管理仅涉及饮食指导、疾病宣教等基础措施，在短时间内可有效控制患者病情，但被动性较强，通常在患者出现不良事件后才采取相应措施，导致患者错过最佳干预时间，使得病情延误9-10。网络分级健康管理为一种新型的管理模式，通过建立患者健康档案，收集相关信息，全面评估患者病情及潜在风险，并根据结果进行病情分级，给予针对性管理措施，可使健康管理更具针对性、系统性及规范性，能确保患者得到连续照顾，包括信息、管理、治疗等，利于促进疾病转归，提高社区卫生服务质量11-12。本研究结果显示，管理 6 个月后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h 血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；观察组疾病控制达标率高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；管理 6 个月后，观察组自我管理行为量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），与相关研究结果基本一致13。分析原因可能为，网络分级健康管理通过对患者病情进行分级与个体化干预，并对其持续行健康管理，将有限资源着重分配于病情较重的患者，可有效改善其血压、血糖水平，有效控制病情，提高疾病控制达标率14；其次，网络分级健康管理通过向患者提供更加精准、有效的健康管理，科学制定管理措施，充分利用智能信息平台为患者提供分级健康管理服务，可高效利用有限的医疗资源，实现医护人员及患者共赢，满足其多元化康复需求，使患者积极配合医护人员进行自我管理，从而提高自我管理能力15-16。综上所述，将网络分级健康管理用于社区慢性病患者中，有助于血压、血糖控制，提高疾病控制达标率，还能提高患者的疾病自我管理能力。【参考文献】1 宋子伟，张梅，张笑，等2015 年我国 35 岁及以上高血压患者社区健康管理与高血压治疗控制情况分析 J中华流行病学杂志，2021,42(11):2001-2009.2 唐正，李薇，杜春霖，等互联网+慢病连续性健康管理模式的信息化平台建设与实践探讨 J中国数字医学，2023,18(3):20-26.3 郭冬娜，李琼洁，卫彦芳，等个体化健康管理对亚健康人群患慢性病风险性的改善效果研究 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