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患者医疗投诉处理步骤电话投诉向主管部门申诉信件反应接话人具体做好电话统计录接待员受理并做好登记对信件编号、登记投诉者单位、性别、年纪、工作单位、住址反应事由处理要求联络方法当事科室了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关提议向医务科长汇报重大问题立即汇报院长经医院研究，做出处理决定对当事人及所在科室根据医院相关奖罚要求处理回复投诉人医疗投诉相关统计和资料留存患者医疗投诉制订方法，加以防范不合格标本拒收步骤不合格标本按要求处理和相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果影响对不合格标本拒收后，要做好统计，并请医生或护理人员签字标本收取人员发觉不合格标本抗凝真空管使用错误标本量采集不足经查对条码信息和病人相关信息不符高血酯、重度黄疸、肉眼观察有溶血标本留取粪便标本超出1小时、用不合适容器留取粪便标本留取尿液标本超出2小时、容器不妥、尿量不足、被污染标本标本溢洒清除程序如有必需，可反复以上步骤发生感染性或潜在感染性物质溢洒处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必需时需进行脸和眼睛防护）用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向纸巾上倾倒合适消毒剂（mg/L有效氯溶液），并立即覆盖周围区域使用消毒剂时，从溢出区域外围开始，由外向内进行处理作用合适时间（30min）后，将所处理物质清理掉。假如含有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或硬厚纸板来搜集处理过物品，并将其置于可防刺透锐利器械盒中以待处理对溢出区域再次清洁并消毒物成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域清除污染工作已经完成将污染材料置于防漏、防穿透器械盒中，按要求处理病案借阅步骤医务科同意病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长同意录入电脑借阅系统，限期归还，交押金，提供病案提供病案并具体登记，定时归还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动医务人员再次入院患者老病历提供病案并具体登记定时归还病案借阅申请复印病案步骤复印申请提供申请人证件要求为申请人复印病历，内容包含入院统计、体温单、医嘱单、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术麻醉统计单，手术统计、病理汇报、护理统计、出院统计。正确提供病案按要求复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具法定证实及其实施公务人员有效身份证实提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实提供患者死亡证实、死亡患者近亲亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者和其近亲亲属代理关系法定证实材料提供患者死亡证实和近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲亲属法定证实材料患者及其代理人有效身份证实，申请人和患者代理关系法定证实材料有效身份证实提供患者资料、查阅病案号非计划再次手术上报及监管步骤多种原因造成非计划再次手术进行手术术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并统计在病历和《非计划手术统计本》中术后推行书面补报手续科主任组织讨论，填写《非计划再次手术汇报表》，上报医务科审批非急症手术急症手术电话通知医务科审批急症手术非急症手术手术室实时上报二次手术情况医务科督导评定，立即反馈科室医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据注：患者原手术或特殊诊疗操作造成并发症需再次手术，主管医师同时上报医疗不良事件。医疗安全（不良）事件汇报步骤医疗安全（不良）事件发生当事人和科室事件严重程度判定行政总值班主管职能科室核查、分析、立即处理连续质量改善通常不良事件严重不良事件电话上报(3h内) 工作时间非工作时间填写《医疗安全（不良）事件汇报表》医务科医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报上级行政主管部门院领导 48h 反馈科室处理群体性（3人以上）伤害事件工作步骤立即上报医务部立即上报院领导报卫生局医政科急诊二线相关科室（值班）和二线(值班)医师 120抢救车司机协调院内各方面工作，做好接待伤病员准备通知抢救人员必需在十分钟内赶到抢救领导小组组长负担现场指挥，组长未抵达前，由值班医师负担进入绿色生命安全通道抢救中心接到群体性伤害事件通知，明确时间、抵达时间、人数立即通知急诊科室主任、护士长院领导下达应急命令，成立抢救领导小组，各部门应急响应医务科、护理部、门诊部、总务科、器械科、信息科、保卫科等应急响应科内人员、床位调配准备传染病网络直报步骤相关科室天天搜集传染病卡片后交直报人员审核卡片完整性、正确性录入卡片，进行网络直报登记传染病卡片定时查重卡片立即订正卡片制作卡片电子文档保留疫情资料传染病疫情信息检测汇报步骤传染病疫情信息实施网络直报，并按要求进行电话汇报汇报病种和汇报时限应于2小时内以最快方法向兰山区疾控中心汇报甲类传染病和乙类传染病中肺炭疽、传染性非经典肺炎、脊髓灰质炎病人、高致病性禽流感病人、疑似病人或病原携带者按要求要求进行汇报由国家确定试验室进行审核确定其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等病原携带者在诊疗后二十四小时内经过传染病疫情监测信息系统进行汇报其它符合突发公共卫生事件汇报标准传染病暴发疫情部分病种须由相关单位认可确定后方能上报脊髓灰质炎甲类传染病及按甲类管理乙类传染病由省级有确定权限单位或试验室进行审核确定艾滋病医院传染病防治步骤成立医院感染管理体系制订工作计划和各部门职责分析目前问题实施各项工作检验及质量考评评价工作效果院内消毒隔离医院感染监测消毒灭菌效果监测病例监测检验结果判定总结医院传染病漏报检验传染病访视传染病汇报环境卫生学监测多学科诊疗工作步骤科室内病例讨论找出需要处理问题填写综合诊疗会诊申请表报医务部组织会诊实施会诊统计会诊意见和诊疗方案每六个月对实施院内多学科会诊步骤及质量进行总结、评价和反馈高风险技术操作人员授权审批步骤本人填写申请表科主任审核申请人是否达申报对应资质要求，科室教授组评价、考评，科主任签字报医务科审核医疗质量管理委员会教授审批医务科授权高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）辐射安全管理步骤放射性同位素和射线装置场所安全和防护辐射安全和防护管理制度制订、落实及技术指导医院辐射安全防护管理领导小组从事辐射相关工作人员进行辐射安全和防护相关法律、法规和规范教育和培训定时检验，进行辐射安全应急演练，发觉安全隐患，立即整改操作人员资质准入：含有国家认可卫生专业技术资格证书，并经过辐射安全和技能培训合格对直接从事放射性同位素和射线装置工作人员进行个人剂量监测和职业健康检验，建立个人计量档案和职业健康监护档案对受检者进行辐射相关检验时，应根据医疗照射正当化和辐射防护最优化标准，避免一切无须要照射，并事先通知患者和受检者辐射对健康潜在影响。评价结果反馈科室，进行整改和连续改善医务科联合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定时对辐射安全和防护工作情况进行评价辐射损伤事故处理步骤辐射事件应急处理领导小组接到现场汇报后，立即开启医院应急指挥系统，指挥其它各应急小组快速赶赴现场，最大程度控制事态发展发生辐射损伤事故现场汇报现场处理当事科室汇报医院辐射事件应急处理领导小组总体善后处理快速确定现场辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；依据具体情况快速制订事故处理方案，各应急处理小组开展工作辐射事故发生时间、地点、造成事故核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置名称等汇报市卫生局、环境保护局、公安局等相关部门剂量事故应统计现场辐射强度和相关情况，快速估算受辐射人员辐射剂量快速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救组紧抢救治组织控制区内人员撤离工作，并立即控制事故影响，预防事故扩大蔓延医护人员预防艾滋病等经血液传输性疾病职业防护步骤医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人血液、体液手接触污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立即洗手，必需时进行手消毒戴帽子手套戴护目镜戴口罩戴帽子手套穿隔离衣或围裙戴口罩戴护目镜注意预防锐利器具刺伤锐利器具放入防水耐刺容器内飞溅面部按要求将使用后医疗垃圾放入指定位置待处理各科为医护人员备齐并提供必需防护方法临床危急值汇报和处理步骤医技科室发觉并确定危急值门、急诊病人住院病人医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室通知到病人通知不到病人，门诊部或总值班立案首诊医师在岗情况立即接诊医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员查对危急值信息并在《危急值及处理方法登记本》统计通知主管或值班医生医生复核、确定危急值汇报并处理，病程统计中有统计门诊护士安排同一专科其它医生立即接诊急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊诊疗、诊疗，统计到门诊病历不在岗在岗突发公共卫生事件汇报步骤医务科医院突发公共卫生事件医务科组织人员对汇报突发公共卫生事件及相关信息进行核实、确定和分级在2小时内以电话或传真方法向兰山区疾控中心汇报兰山区疾控中心对汇报信息进行审核 2小时内进行网络直报同时汇报兰山区卫生局、卫生监督所临时用药申购步骤科室需临时用药科室医生填写临时用药申请表药剂科审核科室主任签字药事管理和药品诊疗学委员会主任委员签字药品管理科采购、立案住院药房申请科室领取使用注： 1、临时用药是指上级教授会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊疗及科研所需而我院还未引进药品。 2、临时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应确保该药品在使用期内使用完成，若造成滞销损失由申请人负责处理。 3、以临时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品积压或浪费者，该损失由申购科室或申购医生负担。门诊就诊步骤导医接待，问询来院目标服务咨询分诊台分诊、挂号复诊患者患者了解医院，了解各科教授专长，帮助病人选择科室就诊，负责引导病人为初诊病人建立病历导医根据分诊挂号情况将患者引领至相关诊室一般门诊教授门诊一般检验特殊检验医师问询病史仪器检验试验室检验患者候诊室等候领取检验结果交至门诊医师医师进行诊疗并实施诊疗处方住院诊疗划价收费结束诊疗，回至门诊医师，交待注意事项离院患者来院就诊手术安全核查步骤手术开始前三方共同实施手术安全核查，并逐项填写《手术安全核查表》麻醉实施前三方确定无误后，在《手术安全核查表》上署名手术医师、麻醉医师、手术室护士核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方法、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等患者离开手术室前住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室保留十二个月核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方法、手术部位和标识、确定风险预警等；手术物品准备情况核查由手术室护士实施并向手术医师和麻醉医师汇报核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方法，术中用药、输血核查，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确定患者去向等手术风险评定步骤评定结果物手术医师、麻醉医师制订安全、合理、有效手术计划和麻醉方法术前知情通知，患者或委托人签字实施手术手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评定患者手术切口清洁程度、麻醉分级、手术连续时间等进行风险评定经评定，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定和家眷沟通，协商转院诊疗，并做好知情通知经评定高风险患者请医疗组长和科主任再次评定，必需时汇报医务科申请院内大会诊进行评定术中用血步骤临床医师于术前二十四小时应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，取得患者或家眷同意医生逐项填写《临床输血申请单》手术室护士接到手术患者应查对住院号、手术间号、输血诊疗同意书在取送血液制品交接中，认真做好和手术室及输血科之间签收统计患者或家眷在《输血诊疗同意书》上签字择期手术备血患者血液在取送过程中注意确保血液质量，避免猛烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必需送至手术室患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及使用期等，和输血科人员共同查对血型及交叉配血结果签字确定血液报废处理步骤输血科主任分析原因做好统计签字由供血机构所致由供血机构负责医务科立案报废血液制品应按作废要求消毒处理由输血科工作人员填写《报废血液登记单》不合格血液附：报废血液登记单报废日期：血液类别：献血码：产品码：血型：血量报废原因 □ 血液漏袋 □ 血液失效 □ 血液过期 □ 血液质量问题 □ 其它报废人员：复核人员：审批人：应急用血步骤应急用血患者医护人员组织协调抢救，填写输血申请单、输血检测单、输血诊疗同意书抽血样送检，并通知输血科需要血液大约时间输血科工作人员急查血型，库存血量不足时应立即和血站联络，血站血液不足时请求调配，同时输血科主任报和医务科或总值班正确完成交叉配血血液送到抢救现场急危重病人抢救工作步骤抢救患者就诊初步判定病情急诊抢救室陪人禁入初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）向陪人交待病情及签危重通知单统计（医生统计抢救病历、护士统计抢救项目清单）深入抢救或收入病房请相关二线班会诊观察病情、化验单、影像检验结果，深入评定病情较重抢救成功（医生开出全部抢救诊疗单，护士或陪人去收费处初步结算）留观室说明：1、CT、X、检验等检验项目需依据患者病情而定。 2、抢救药品若缺可由护士去药房借用后一起结算。危重病人转运步骤危重病人需要转运主管医生评定病人，通知病人家眷转运目标和风险，家眷知情同意并签字护士做好转运准备，通知接收科室，填写《转科病人交接统计单》主管医生、护士和护工转运病人，妥善安置病人，进行交接，转入科室护士评定病人后填写《转科病人交接统计单》药品不良反应和药害事件汇报、处理步骤医疗技术损坏处理步骤根据轻重程度进行分类出现严重医疗差错事故科室提出处理意见和整改方法落实处理结果，实施整改方法对当事人及科室进行教育，并兑现奖罚制度主管部门定时检验整改情况对整改不利、落实不到位者，将根据医院相关要求进行对应处理，并和综合科室综合考评挂钩通常不合格行为立即纠正、改善科室及主管部门进行登记定时汇总、分析常常发生者患者医疗投诉主管部门及科室进行调查了解确定责任医疗技术损害由主管部门报院领导审批医疗质量投诉及处理步骤患者或家眷相关医疗质量投诉听取患者或家眷陈说，复习、审阅(复制)相关医疗统计能够现场处理回复科室责任人或相关医务人员对患者或家眷作解释协调工作患者或家眷不接收患者或家眷接收认为无法做出现场处理回复请患者或家眷填写医疗投诉记录表，并提供给该由患方提供医疗统计（复印件），提交医务科资料齐全后7个工作日之内给患者或家眷书面回复或当面沟通、协调患者或家眷接收患者或家眷不接收，必需时再次沟通解释、协商患者或家眷提请卫生行政部门处了处理患者或家眷向人民法院起诉处理患者或家眷向医疗纠纷第三方调解委员会申请调解医疗新技术准入审批步骤医师外出会诊步骤医务科医务科依据所要求专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定医师会诊办理外出会诊手续、离院邀请医院医务科门发出书面会诊邀请函被邀科室被邀医师科室主任签字医务科登记立案备注： 1. 各科室正、副科主任不得同时外出会诊。 2. 急诊会诊，用电话提出会诊邀请，会诊医师会诊结束后，将补办书面邀请函（加盖医务部门公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务科存档，补办手续，并立即将外出会诊相关情况汇报所在科室责任人和医务科。 3. 受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务，接到命令后可电话汇报医务科，待完成任务后 2个工作日内应到医务科补办手续。 4. 夜间、非工作日发生急会诊，由医院行政总值班行使医务科职责，联络科主任；相关书面手续，由医务科和相关科室在以后正常工作日补办。 5. 医学技术伦理审核步骤科室拟开展医疗技术填写《拟开展新技术申报审批表》，科室主任签字所在科室提交可行性研究汇报（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）提交医院医学伦理委员会医务科医学伦理委员会召开会议，进行充足论证（出席会议委员需超出委员人数2/3）确定符合医学伦理学标准，出具《医学伦理审查汇报》，主任委员签字科室开展医疗技术病理切片会诊步骤远程会诊科内借片病理科主任组织科内会诊提出会诊要求外院会诊归还切片并通知病理科会诊结果切片归档并登记会诊结果患方办理借片手续，报分管院长或医务科同意术中快速病理工作步骤病理科接收申请单做好准备工作临床医师和患者或授权人谈话并签字同意，填写快速病理申请单病理科接收标本、登记编号取材、统计、病理技术人员冰冻制片病理诊疗医师阅片并书写诊疗汇报电话通知手术室医师执业注册步骤经过网络、公开栏公开审批权限、程序、条件、时限、申请资料要求等信息申请人提交下列材料： 1、医师执业注册申请审核表； 2、二寸免冠正面半身彩色照片三张； 3、《医师资格证书》及复印件； 4、二级以上医疗机构出具申请人6个月内健康体检表； 5、申请人身份证实及复印件； 6、医疗、预防、保健机构拟聘用证实； 7、省级以上卫生行政部门要求其它材料； 8、重新申请注册或曾中止注册、另处还应提交医师重新执业注册申请表和省卫生厅指定机构六个月培训、考评合格证实。未经过审查，退件到人通知：不符合要求，退回申请后补正，并一次通知补正内容医务科受理（经办人员审查报件资料是否齐全、正当；通知申请人权利、义务及登记立案）医务科审核（经办人员提出初步办理意见；医师执业注册管理系统录入信息；加盖医院公章）不符合要求申请，当日通知并退回申请材料报卫生局医政科审批，并加盖卫生局公章将申报材料报送省卫生厅，接收审批、办理注册申请人领取证件重大手术汇报审批步骤明确手术方案物手术医师和患者进行术前谈话，向患者具体说明诊疗方案和可选择替换诊疗方案、手术必需性及手术风险等患者接收手术并认真填写《手术知情同意书》同意后，通知科室实施手术科主任组织全科术前讨论，必需时可请院内外教授会诊重大手术医务科审批《重大及新开展手术审批单》，可依据情况组织院内外教授集体论证；必需时报分管院长同意主管医师填写《重大及新开展手术审批单》，科主任签字后，在手术前3天报医务科门诊医生工作步骤完成门诊病历统计，医生署名填写门诊登记本病人来院就诊问询病史患者主诉、现病史、既往史、过敏史、查体诊疗明确诊疗不明确开具化验单、检验单依据检验结果进行诊疗经护士分诊、门诊医师接诊病人需住院诊疗不需住院诊疗填写住院证开具处方药开具诊疗单取药、输液离院诊疗办理住院手续手术部位识别标示步骤病人住院后准备手术手术医生于病房做手术标识病区护士查对标识病人接到手术室等候区手术室护理人员核查标识手术部位标识是否完整确定未完成项目手术部位是否双侧医生补齐标识将病人接入手术室进行手术是否会诊步骤疑难病例院内会诊院外会诊由业务院长同意，科室或医务科联络相关医疗机构报医务科申请会诊由医务科主任或业务院长主持明确诊疗和诊疗方案携带病历，科室人员陪同病员到院外会诊将病历资料寄发给相关单位，进行书面会诊病例中具体统计，实施诊疗方案观察诊疗效果转院诊疗结束离院

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