外阴鳞状细胞癌及上皮内病变的临床特征分析.pdf

基金项目:江苏省中医药科技发展计划项目(ZT202114)通信作者,E-mail:bettyzhang10 外阴鳞状细胞癌及上皮内病变的临床特征分析孙芳,郑雨诺,严晓南,张蓓(徐州市中心医院妇产科,江苏 徐州 221009)摘要:目目的的 分析外阴鳞状细胞癌(VSCC)及外阴鳞状上皮内病变(VSIL)的临床特征。方方法法 收集 2015 年9 月2021 年 6 月于徐州市中心医院病理确诊为 VSCC、外阴高级别鳞状上皮内病变(VHSIL)、外阴低级别鳞状上皮内病变(VLSIL)患者的临床病理资料。回顾性比较 VSCC 及 VSIL 患者的临床症状、病灶部位、阴道镜表现、人乳头瘤病毒(HPV)感染的阳性率及亚型,并分析 VSCC 患者的临床病理特征。结结果果VLSIL、VHSIL、VSCC 患者平均年龄分别为(45.8118.12)岁、(54.7618.74)岁和(65.5914.61)岁,差异有统计学意义(P0.05)。VSCC、VHSIL 及 VLSIL 组患者临床症状多表现为外阴瘙痒和疼痛。69.57%的 VSIL 病灶位于外阴后联合,68.18%的 VSCC 病灶位于大阴唇。阴道镜下醋白反应:VLSIL 组 100%,VHSIL 组 88.00%,VSCC 组 90.91%。血管征象:4.76%的 VLSIL 和 20.00%的 VHSIL 有点状血管样结构,而 77.27%的 VSCC 有点状或异型血管图像。HPV 感染率:VLSIL 组 100%,VHSIL 组 76.00%,VSCC 组 40.90%,VHSIL、VSCC 组 HPV16 阳性率高于 VLSIL 组(P0.05)。与 HPV 阳性 VSCC 组相比,HPV 阴性 VSCC 组患者年龄更大,肿瘤中低分化占比更高,FIGO 分期期占比更高,差异有统计学意义(P0.05)。结结论论 VSCC 与 VSIL 患者常见外阴瘙痒、斑块、HPV16 感染,阴道镜下以醋白征象为主,VSCC 血管征象明显。需进行外阴区及阴道镜检查以提高早期诊断率。HPV 阴性VSCC 肿瘤分级更低,分期更晚,需重视基于 HPV 的 VSCC 风险分层管理。关键词:外阴鳞状细胞癌;外阴鳞状上皮内病变;P53;人乳头瘤病毒;阴道镜中图分类号:R737.35 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2024)02-0146-06DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2024.02.012Clinical characteristics of vulvar squamous cell carcinoma and its intraepithelial lesionsSUN Fang,ZHENG Yunuo,YAN Xiaonan,ZHANG Bei(Department of Obstetrics and Gynecology,Xuzhou Central Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221009,China)Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical features of vulvar squamous cell carcinoma(VSCC)and vulvar subepithelial intraepithelial lesion(VSIL).MethodsClinicopathologic data were collected from patients who were pathologically diagnosed with VSCC,vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion(VHSIL),and vulvar low-grade squamous intraepithelial lesion(VLSIL)in Xuzhou Central Hospital from September 2015 to June 2021.Then,the clinical symptoms,lesion sites,colposcopic manifestations,the positivity rate and subtypes of human papillomavirus(HPV)infection in VSCC and VSIL were retrospectively compared,in order to analyze the clinicopathological features of patients with VSCC.Results The average age of patients with VLSIL,VHSIL and VSCC were 45.8118.12,54.7618.74 and 65.5914.61 years,respectively,with statistical differences(P0.05).Patients in the VSCC,VHSIL and VLSIL groups mostly presented vulvar itching and pain,where 69.57%of VSIL lesions were located in the posterior vulvar union area and 68.18%of VSCC lesions were located in the labia majora.Colposcopic vinyl white reaction:100%in the VLSIL group,88.00%in the VHSIL group and 90.91%in the VSCC group.Vascular signs:4.76%of VLSIL and 20.00%of VHSIL had punctate vasculature-like structures,whereas 77.27%of VSCC had punctate or heterogeneous vascular images.HPV infection rate:100%in the VLSIL group,76.00%in the VHSIL group,and 40.90%in the VSCC group,and the VHSIL and VSCC groups presented higher HPV16 positive rates than the VLSIL group(P0.05).Compared with the HPV-positive VSCC group,the HPV-negative VSCC group was older,and 641徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)showed an increased percentage of poorly differentiated tumors,and an increased percentage of FIGO stage,with statistical differences(P0.05).ConclusionsVSCC and VSIL patients commouly show vulvar itching,plaques,and HPV16 infection,with predominantly vinegar-white signs in colposcopy,and vascularized structures were obvious in VSCC.Vulvar area and colposcopy are needed to improve early diagnostic rate.HPV-negative VSCC has a lower tumor grade and later tumor stage,and HPV-based risk stratification of VSCC should be emphasized.Key words:vulvar squamous cell carcinoma;vulvar squamous intraepithelial lesion;P53;HPV;colposcope 外阴肿瘤约占女性生殖道肿瘤的 5%1,而外阴鳞 状 细 胞 癌(vulvar squamous cell carcinoma,VSCC)约占外阴肿瘤的 90%2。近年其检出率增加了 20%3。外阴鳞状上皮内病变(vulvar squa-mous intraepithelial lesion,VSIL)与人乳头瘤病毒(HPV)感染有关,包括外阴低级别鳞状上皮内病变(vulvar low-grade squamous intraepithelial lesion,VL-SIL)、高级别鳞状上皮内病变(vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion,VHSIL)以及分化型外阴上皮内瘤变(differentiated vulvar intraepithelial neoplasia,dVIN),后两者是外阴癌前病变4-5。手术是 VSCC 的主要治疗手段,然而,由于外阴具有独特的解剖结构,术后可能出现淋巴水肿、性功能障碍、心理问题以及伤口愈合困难等问题6,所以,早期发现外阴癌前病变是防治 VSCC 的关键,但目前缺乏针对 VSCC 的筛查方法和大型临床研究7。因此,我们回顾性分析了 VSCC 及 VSIL 患者的临床病理资料,以期为 VSCC 提供新的防治思路。1 资料和方法1.1 资料来源 收集2015 年9 月2021 年6 月于徐州市中心医院病理确诊的 VSCC 及 VSIL 患者的临床资料,其中 VLSIL 组 21 例,VHSIL 组 25 例,VSCC 组 22 例。患者临床资料包括发病年龄、首发症状、发病部位、病灶大小、单灶或多灶分布、阴道镜表现、HPV 感染、FIGO 分期、组织分化程度、淋巴结有无转移、治疗方式等。高-中分化患者归入中分化组,中-低分化患者归入低分化组。本研究经徐州 市 中 心 医 院 伦 理 委 员 会 批 准(XZXY-LJ-20210110-003),患者均签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 HPV PCR 检测 HPV DNA 检测采用GP5+/6+引物,通过 PCR 扩增 HPV DNA,HPV 阳性病例使用类型特异性引物进行亚分类,检测 14 种高危类型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68 型)。采用硕世公司 HPV 21 分型定量检测系统和人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒8。1.2.2 免疫组化染色 P16、P53 和 Ki67 一抗抗体购自 Abcam 公司。组织蜡块按照 4 m 厚度连续切片,采用浓度为 3%的过氧化氢处理切片后,高温环境下进行抗原修复。取兔抗人 P16、P53 和 Ki67 单抗,按照 1 200 稀释后 4 孵育过夜。37 孵育二抗 30 min 后进行 DAB 显色。阴性对照采用 PBS替代一抗处理。P16 阳性染色为细胞质内出现大小不等的黄色、棕黄色颗粒,P53 阳性染色为大小不等的黄色、棕黄色颗粒着色于细胞核。Ki67 阳性染色为大小不等的黄色、棕黄色颗粒着色于细胞核。采用半定量法,随机在显微镜下选取 10 个高倍视野,每个视野观察 100 个细胞,计算每个视野阳性细胞数的百分比:阳性细胞数25%且75%为中度阳性(+);75%为显著阳性(+)。1.3 统计学处理采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用2检验,计量资料两组间的比较采用 t 检验,多组间的比较采用单因素方差分析。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 临床资料分析 共收集到 91 例 VSCC 及 VSIL患者的临床资料,排除信息不全者 23 例,共入组 68例女性患者,年龄 1895 岁。各组平均年龄:VLSIL组(45.8118.12)岁,VHSIL 组(54.7618.74)岁,VSCC 组(65.5914.61)岁,3 组年龄差异有统计学意义(P0.05)。临床症状:大多数 VSIL 及 VSCC患者有症状,多表现为外阴瘙痒、疼痛。3 组在有无症状上的差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。2.2各组的病灶部位VSCC 患者病灶大多呈多灶性或融合型分布。VSIL 组 69.57%的病灶位于外阴后联合,VSCC 组 68.18%的病灶位于大阴唇。741徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)表 1 VLSIL、VHSIL 和 VSCC 患者的临床症状例(%)临床症状VLSIL(n=21)VHSIL(n=25)VSCC(n=22)2P 无症状8(38.10)4(16.00)0(0)有症状13(61.90)21(84.00)22(100)10.800.005 外阴瘙痒、疼痛13(100)18(85.71)20(90.91)灼热等其他症状0(0)3(14.29)2(9.09)2.3 各组的阴道镜下特征 见图 1、表 2。33.33%的 VLSIL、64.00%的 VHSIL 和 63.64%的 VSCC 患者外阴呈现色素沉着,组间比较差异有统计学意义(P0.05)。大多数患者有醋白反应。4.76%的VLSIL 和 20.00%的 VHSIL 有点状血管图像,而77.27%的 VSCC 有点状或异型血管图像,差异有统计学意义(P0.01)。VLSIL、VHSIL 和 VSCC 组病灶大小的差异有统计学意义(P0.05)。VLSIL 和VHSIL 患者病灶呈斑片状隆起,22 例 VSCC 患者外阴均不同程度呈现不同形态的肿物如结节状、菜花状、溃疡状等。A.VLSIL 患者会阴后联合片状薄醋白;B.VHSIL 患者大小阴唇散在色素沉着及厚醋白,左小阴唇局部隆起;C.VSCC 患者右侧大阴唇新生物,呈圆形凸起状,厚醋白上可见异型血管图 1 阴道镜图像表 2 VLSIL、VHSIL 及 VSCC 病灶在阴道镜下的特征例(%)病灶特点VLSIL(n=21)VHSIL(n=25)VSCC(n=22)2P色素沉着 有7(33.33)16(64.00)14(63.64)5.440.07 无14(66.67)9(36.00)8(36.36)醋白 有21(100)22(88.00)20(90.91)2.560.10 无0(0)3(12.00)2(9.09)点状或异型血管 有1(4.76)5(20.00)17(77.27)28.610.01 无20(95.24)20(80.00)5(22.73)病灶大小 1 cm15(71.43)12(48.00)4(18.18)24.871 cm 且2 cm6(28.57)7(28.00)3(13.64)2 cm0(0)6(24.00)15(68.18)841徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)续表 2病灶特点VLSIL(n=21)VHSIL(n=25)VSCC(n=22)2P分布 单病灶10(47.62)15(60.00)8(36.36)2.630.27 多灶或融合11(52.38)10(40.00)14(63.64)2.4 各组 HPV 感染情况患者总体 HPV 感染率为 72.06%,VLSIL 组 100%,VHSIL 组 76.00%,VSCC 组40.90%。高危型 HPV 感染以 HPV16 为主(68.00%),其 次 为 HPV52(12.00%)、HPV18(10.00%);低危型 HPV 感染为 HPV6(6.00%)、HPV11(2.00%),且主要分布在 VSIL 组患者中。将HPV 阳性者分为 HPV16(+)组和 HPV16(-)组,结果显示 VHSIL、VSCC 组 HPV16 阳性率高于 VLSIL组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 3。表 3 VLSIL、VHSIL、VSCC 的 HPV 阳性分型结果例(%)HPV 阳性分型VLSIL(n=21)VHSIL(n=19)VSCC(n=9)2PHPV16(+)10(47.62)16(84.21)8(88.89)HPV16(-)11(52.38)3(15.79)1(11.11)8.260.022.5 VSCC 患者的临床病理特征与 HPV 感染的关系 HPV 阴性组患者年龄更大,与 HPV 阳性组的差异有统计学意义(P0.05)。HPV 阴性组患者肿瘤组织分化程度更低,FIGO 分期更晚,与 HPV 阳性组的差异有统计学意义(P0.05)。见表 4。2.6 免疫组化结果 12 例 VSCC 患者有免疫组化病理结果,其中 5 例 P53 野生型且 HPV 阴性,5 例P53 突变型且 HPV 阴性,3 例 P16 阳性,典型 VSCC免疫组化染色结果见图 2。表 4 VSCC 患者的临床病理特征例(%)临床特征HPV 阳性(n=9)HPV 阴性(n=13)2P平均年龄(岁)58.3313.0071.3912.610.029组织分化程度 高分化7(77.78)3(23.08)7.400.02 中分化2(22.22)5(38.46)低分化0(0.00)5(38.46)FIGO 分期 期6(66.67)2(15.38)6.040.01 期3(33.33)11(84.62)淋巴结转移 有3(33.33)11(84.62)0.980.32 无6(66.67)2(15.38)941徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)续表 4临床特征HPV+(n=9)HPV-(n=13)2P治疗方式 手术4(44.44)1(7.69)4.130.12 手术+辅助治疗4(44.44)9(69.23)姑息治疗1(11.12)3(23.08)A.Ki67 免疫组织化学染色;B.P16 免疫组织化学染色;C.P53 免疫组织化学染色图 2 VSCC 免疫组化染色(200)3 讨 论VSCC 较为罕见,其发病率约为 1.5%,随着宫颈癌筛查及 HPV 疫苗的全球推进,VSCC 检出率呈上升趋势7。外阴癌的一线治疗是手术9,但术后并发症发生率高,患者生活质量低10,因此对外阴癌前病变的早期诊断是提高生存质量的关键。由于外阴鳞状细胞病变的病理特征辨识困难,目前缺乏大型临床研究数据,同时尚无明确的临床管理流程,因此,针对该病的早期诊断和分层管理成为当前最具挑战性的领域之一。本研究回顾性分析了徐州市中心医院 68 例VSCC 及 VSIL 患者的临床资料,结果发现 VSIL 组年龄较轻,而 VSCC 组则多为老年女性。相关研究也显示 VHSIL 患者发病年龄为 3049 岁,VSCC 为70 岁11。约 30%的 VSIL 可无症状,常表现的症状如瘙痒、外阴疼痛、烧灼感等通常不具有特异性,易与外阴炎症混淆,常被忽视,这导致 VSIL 的漏诊。本研究表明瘙痒是 VSIL 患者最常见症状。与 VL-SIL 组相比,VHSIL 组和 VSCC 组患者的外阴色素沉着现象更多见,差异有统计学意义(P0.05)。另外老年女性获取相关信息的机会较少,并受到传统性观念的影响,往往在初诊时已进展为外阴癌。我们强调对外阴瘙痒及色素沉着等症状的重视,应仔细检查外阴区域(包括外阴、肛门区域、淋巴结),以及早发现外阴上皮相关病变,必要时应进行阴道镜检查。阴道镜是外阴病变重要的诊断工具。美国一项对 344 名女性的阴道镜研究显示,阴道镜对外阴病变 的 诊 断 敏 感 性 很 高(97%),特 异 性 中 等(40%)12。在本研究中,VSIL 的病灶多位于外阴后联合部位,可能是因为性交引起该部位的微创伤,使其更易感染 HPV。VSCC 的病灶则主要分布在大阴唇、小阴唇,常表现为多灶性或融合型分布。在阴道镜检查中,病灶醋白反应是识别外阴鳞状细胞病变的关键特征,其出现率在 VLSIL 组为 100%,VH-SIL 组为 88.00%,VSCC 组为 90.91%。血管征象则是 VSCC 和 VHSIL 的显著标志,20.00%的 VHSIL会出现,而在 VSCC 组中则高达 77.27%。近期研究显示,全球范围内通过阴道镜检测出的外阴相关疾病的比例有了显著提升13。主要的阴道镜体征包括醋白反应、点状血管、异型血管,这些需要仔细鉴别。VSCC 的病因和发病机制尚不明确。根据 2020年世界卫生组织(WHO)的分类,VSCC 癌变途径分为 HPV 相关或 HPV 无关14。约 30%的 VSCC 与高危型 HPV 感染有关,其中以 HPV16 亚型最为普遍(60%78%),这类患者通常是较年轻的群体(3565 岁);约 70%的病例与 HPV 无关,多发生在老年患者中(55 85 岁),且预后较差8。在本研究中,VSCC 组的 HPV 感染率为 40.90%,VSIL 患者HPV 总体阳性率更高,高危型 HPV 感染以 HPV16为主,HPV52 型次之,而欧洲数据显示其 次 是HPV33 和 HPV1811。应重视外阴 HPV 的筛查,尤其是 HPV16。VSCC 患者预后较差,2 年总生存率为 49.8%,复发率为 30%50%15。复发后可选择的治疗手段很有限,所以防治 VHSIL 被认为是预防VSCC 的必要环节7。同时,寻找用于风险分层和051徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(2)预后预测的生物标记物也显得格外重要。本研究显示,与 HPV 阳性 VSCC 患者相比,HPV 阴性患者平均年龄更大,肿瘤组织分化程度、肿瘤分期更晚。近期一项 VSCC 的研究也表明,HPV 阴性患者的肿瘤体积较大,侵袭性更强,FIGO 分期更晚,更具浸润性16。在我们收集的 12 例 VSCC 免疫组化结果中,有 5 例为 P53 野生型且 HPV 阴性,另有 5 例为P53 突变型且 HPV 阴性。多项证据表明,P16 的免疫组织化学检测可作为 HPV 感染的替代检测指标,与 HPV DNA-PCR 结果吻合度为 83%100%17,国际癌症报告组织提出首先利用 P16 对 VSCC 患者进行 HPV 阳性和阴性的分流,再使用肿瘤抑制蛋白TP53 对 HPV 阴性的 VSCC 进行预后亚分类18。Nooij 等19发现,与 TP53 野生型相比,TP53 突变型VSCC 总生存率更差。尽管 P53 在 VSCC 分层中的价值已被发现,但尚未得到正式推荐。临床和病理医师应积极采纳基于 HPV 相关标志物 P16 及 P53的 VSCC 风险分层策略,为外阴癌预后预测提供有力的科学证据20。VSCC 及癌前病变漏诊率高,术后复发率高达50%21,应重视患者的外阴非特异症状,加强外阴区域检查,及时进行阴道镜检查,争取早诊早治,以阻断外阴鳞状上皮内病变向浸润癌发展。同时,探索 HPV 相关的 P16 和 TP53 在外阴癌分层管理中的作用22,为积极寻找外阴鳞癌预后的预测靶点提供理论支持,为外阴癌患者个体化治疗提供指导。参考文献:1 秦昭娟,郑艾.外阴鳞状细胞癌的诊治进展J.国际妇产科学杂志,2022,49(1):34-38.2 Dasgupta S,Ewing-Graham PC,van den Bosch TPP,et al.Nuclear factor IB is downregulated in vulvar squamous cell carcinoma(VSCC):Unravelling differentially expressed genes in VSCC through gene expression dataset analysisJ.Oncol Lett,2021,21(5):381.3 Merlo S.Modern treatment of vulvar cancerJ.Radiol Oncol,2020,54(4):371-376.4 Salama AM,Momeni-Boroujeni A,Vanderbilt C,et al.Molecular landscape of vulvovaginal squamous cell carcinoma:new insights into molecular mechanisms of HPV-associated and HPV-independent squamous cell carcinomaJ.Mod Pathol,2022,35(2):274-282.5 Weinberg D,Gomez-Martinez RA.Vulvar CancerJ.Obstet Gyne-col Clin North Am,2019,46(1):125-135.6 Thuijs NB,van Beurden M,Bruggink AH,et al.Vulvar intraepithe-lial neoplasia:incidence and long-term risk of vulvar squamous cell carcinomaJ.Int J Cancer,2021,148(1):90-98.7 Wohlmuth C,Wohlmuth-Wieser I.Vulvar melanoma:molecular 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