1例A型主动脉夹层合并灌注不良综合征行分期手术的护理_杜静.pdf

1例A型主动脉夹层合并灌注不良综合征行分期手术的护理杜 静,王哲芸摘要 总结1例A型主动脉夹层术前合并灌注不良综合征行分期手术,术后并发心搏骤停的护理经验。护理要点包括预防夹层破裂、抢救护理、气道护理、灌注不良综合征的护理。通过医生、护士、康复师的规范治疗和精心护理,病人顺利出院。关键词 主动脉夹层;灌注不良综合征;护理K e y w o r d s a o r t i cd i s s e c t i o n;m a l p e r f u s i o ns y n d r o m e;n u r s i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 0.0 3 7 A型主动脉夹层是夹层累及升主动脉1,不及时救治,4 8h内死亡率为5 0%2。夹层引起主动脉分支血管狭窄导致器官缺血,引发灌注不良综合征(m a l p e r f u s i o ns y n d r o m e,MP S)3。其中肠系膜灌注不良发生率在6%左右,死亡率高达6 3.2%3。有研究表明主动脉夹层合并MP S病人先经介入手术开通脏器血供,再行主动脉夹层修复手术,手术死亡率降至了2.1%4。本中心于2 0 2 1年1 0月成功救治1例术前合并肠系膜动脉缺血、下肢灌注不良的主动脉夹层病人,分期手术期间并发心搏骤停,经积极抢救和术后精心护理,病人顺利出院。现将护理经验报告如下。1 病例介绍1.1 一般资料 病人,男,5 3岁,因胸背部疼痛1 0h于2 0 2 1年1 0月6日1 7:4 5入院,主动脉C T血管造影检查(C T A)示主动脉夹层A型,入室时心率1 2 0/m i n,左上肢血压1 4 5/1 0 5mmH g,左下肢血压1 1 5/8 7mmH g,右上肢血压1 8 0/1 2 6mmH g,右下肢血压7 7/5 8mmH g,心率1 2 0/m i n,意识清楚,四肢肌力为级,双下肢麻木,双下肢股动脉及足背动脉均可触及,病人主诉腹痛,疼痛评分6分,腹围8 8c m,肠鸣音0/m i n,无血便。入院诊断:主动脉夹层A型,高血压病3级(极高危),双下肢灌注不良综合征,肠系膜动脉供血不足,左侧髂总动脉瘤。1.2 手术治疗及转归 入院后予镇静、镇痛、控制血压和心率等对症治疗,因病人术前合并下肢灌注不足和肠系膜动脉缺血,所以多学科会诊决定一期先行胸主动脉支架植入术开通脏器血供,二期再行主动脉夹层的修复手术,期间并发心搏骤停。病程如下:于入院1h行胸主动脉内支架植入术,手术时长1 1 0m i n,术后第1天拔除气管插管,术后第2天1 2:5 0因心跳、呼吸骤停给予心肺复苏,于1 3:0 5复苏成功。急查C TA示主动脉弓和腹主动脉全程扩张伴壁间血肿,最宽处直径为7.9c m,血肿压迫气道,气管偏向一侧,左侧肾脏灌注不良。于一期手术后第2天行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术,手术时长3 7 0m i n。病作者简介 杜静、王哲芸(通讯作者)单位:2 1 0 0 0 3,南京鼓楼医院。引用信息 杜静,王哲芸.1例A型主动脉夹层合并灌注不良综合征行分期手术的护理J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 0):2 8 7 8-2 8 8 0.人术后无尿,尿素3 7.2mm o l/L,肌酐5 6 5m o l/L,术后1d行连续性肾脏替代治疗(C R R T)。术后第2天出现双下肢肌力0级。术后第5天第2次拔除气管插管,术后第6天0 9:0 0因血氧饱和度下降,昏迷,予第3次气管插管。术后第8天行气管切开术。术后间断停止机械通气、间断C R R T、抗感染,功能锻炼、肺康复、营养支持等治疗。经积极治疗和细心护理,病人恢复自主进食,生命 体 征平 稳,停 止机 械通 气,肾 功 能 较 前 好 转,于2 0 2 1年1 1月2 6日出院。2 护理2.1 预防夹层破裂护理 病人为A型主动脉夹层合并MP S,先行支架介入手术开通脏器灌注,后行主动脉修复,期手术后夹层破裂的风险仍然很高,而心率增快、血压升高是夹层破裂的主要原因。护理工作中通过对心率血压的有效管理来降低夹层破裂的风险,严密观察病情及时发现夹层的进展。根据目标导向,控制收缩压在1 1 01 3 0mmH g,心率6 08 0/m i n,防止血压过低导致脏器的灌注不足和血压过高导致主动脉夹层的破裂。情绪激动是血压升高的主要因素,病人术后4h麻醉初醒后遵医嘱予病人静脉泵入右美 托 咪 啶3 2g/h,根 据R i c h m o n d镇 静-躁 动 评 分 量 表(R i c h m o n dA g i t a t i o n-S e d a t i o nS c a l e,R A S S),病人R A S S评分维持在-11分,避免情绪激动引起血压升高、心率增快;护理操作动作轻柔,如翻身操作时两名护士两名护工协助完成。避免因护理操作刺激引起血压升高。每班监测病人腹围和四肢血压,关注有无疼痛等不适主诉,明确疼痛的部位和性质,如有胸前及后背撕裂样疼痛,警惕夹层破裂的可能。2.2 心搏骤停的抢救配合 术后第3天1 2:5 0病人突发心搏骤停。因本中心病人病情危重,在主任和护士长的指导下每季度进行病情变化的应急演练,所以本中心护士熟练掌握抢救的配合,在抢救时人员分工合理,抢救物品放置方便紧急取用,做到忙而不乱。在主任医师的指导下由2名医生和3名护士进行抢救。人员分工如下:1名护士行胸外心脏按压;1名护士打开呼吸机调节呼吸机参数并协助医生行电子喉镜辅助下气管插管,气管插管置入成功后立即清理呼吸道,测气囊压为2 53 0mmH g,连接呼吸机管路,听诊呼吸音,确认管道在位,使用牙垫、3M胶布和气管插管固定器双重固定插管,注意松紧适宜,防止舌面压力性损伤发生;同8782CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 0时监测呼吸 机 的潮 气 量 为5 0 2 m L/m i n和 吸 气 压 峰 值 为2 4c mH2O。一名护士开通静脉通路,遵医嘱静脉注射肾上腺素0.1m g,检 查 血 气 分 析,血 气 分 析 中p H值 为7.1 2 8,乳 酸5.2mm o l/L,静脉输注2 5%碳酸氢钠2 5 0m L。1 3:0 5病人自主心率恢复,心率8 2/m i n,血压1 5 0/9 4mmH g。因急查C TA示主动脉弓和腹主动脉全程扩张伴壁间血肿,血肿压迫气道,气管偏向一侧,所以床边常规备抢救物品、呼吸机、简易呼吸器,一旦发生病情变化迅速实施抢救并配合医生进行处理。抢救物品有:上层放置除颤仪和抢救盘(多巴胺、盐酸肾上腺素、利多卡因),下层放置插管箱(各型号的气管插管、电子喉镜、简易呼吸器、加压面罩、固定插管物品)和夹层箱(常用镇痛镇静降压降心率药物)。2.3 预防气道塌陷,监测呼吸力学 病人3次气管插管后行气管切开术,又存在纵隔血肿,发生气管塌陷的风险很大,所以预防气道塌陷致心搏呼吸骤停尤为重要。气管支气管软化症(t r a c h e ob r o n c h om a l a c i a,T BM),是指由于气管支气管软骨结构完整性丧失,管壁组织弹性纤维张力减低,进而导致气管支气管塌陷。机械性损伤是首要因素,如气管切开、气管插管、肺移植手术等5。非恶性胸腔占位也可损伤气管软骨5。机械通气期间使用压力控制同步间歇指令通气(S I MV)模式,潮气量为68m L/k g,呼气末正压为81 2c mH2O,吸呼比为1(1.92.1),避免因高通气压所致医源性肺损伤,在维持氧合功能正常基础上降低气道压力,避免发生肺部气压伤,低水平呼气末正压(P E E P)可以减轻呼气末肺泡过度萎陷程度,预防肺不张的发生6-7,机械通气期间监测生命体征,监测呼吸力学,如潮气量、气道压峰值、平台压及气道阻力,动态监测血气分析,观察动脉二氧化碳分压(P a C O2)和动脉氧分压(P a O2)的变化,若呼吸频率大于4 0/m i n,潮气量小于3 0 0m L/m i n,气道压峰值大于4 0c mH2O、P a C O2持续升高,应警惕气道塌陷的发生,及时汇报医生行支气管镜检查。2.4 肺康复护理2.4.1 加强呼吸道管理,预防肺部并发症 手术创伤大,使用呼吸机的时间长,使呼吸机相关性肺炎的发生率增加,深低温停循环会导致肺缺血再灌注损伤,所以,加强呼吸道管理和预防肺部并发症非常重要。护理措施:机械通气期间使用压力控制呼吸模式,潮气量为68m L/k g,呼气末正压为81 2c mH2O,严密监测生命体征,4h监测1次血气分析,根据病人病情及血气分析结果,动态调整呼吸机参数,每隔4h监测气囊压力为2 53 0mmH g8,防止气囊压力过高造成气道黏膜受压坏死或气囊压力过低使气管插管移位;床头抬高3 0 4 0,肠内营养治疗期间,4h监测1次有无胃潴留,防止胃液反流引起误吸,误吸是发生严重肺部并发症的重要原因;每日用复方氯己定含漱液行口腔护理3次,预防口腔感染9;每小时听诊呼吸音,雾化吸入治疗,每隔2h予病人翻身、叩背体疗1次,及时清理呼吸道分泌物;术后1d即使用主动加温湿化装置连接呼吸管道,用灭菌水接入湿化罐来维持吸入气体温度达到3 4,相对湿度1 0 0%,保证气道黏液纤毛系统发挥正常生理功能,有利于气道廓清1 0;每日拍胸部正位片,查看肺部影像学变化,根据痰液部位进行有效的叩背体疗和体位引流。每日2次予地面10 0 0m g/L含氯消毒液清洁,物品台面予消毒湿纸巾擦拭,2 4h空气消毒机持续开放。尽早拔除导管,降低导管相关性血流感染的风险。2.4.2 运动方案的制订与实施 运动训练被认为是肺康复计划的基石1 1,我中心多学科肺康复团队由2名心外重症监护病房(C S I C U)医生、1名康复治疗师、1名营养师及C S I C U护理团队组成。我中心康复团队予病人制订运动方案。机械通气期间予病人床上坐位,上肢肌力级时协助病人进行手、腕关节、前臂的被动运动;上肢肌力级时指导病人在床上使用握力球进行握拳、屈肘、肩外展等主动运动1 2,下肢进行被动运动。病人脱离机械通气期间每日予病人使用移位机吊床悬坐活动2h,根据病情动态调整时间。活动终止条件:心率1 3 0/m i n,新发恶性心律失常;收缩压1 8 0mmH g或舒张压1 1 0mmH g,平均动脉压6 0mmH g,新添加血管升压药物或者增加血管升压药物的剂量;呼吸频率4 0/m i n,不能耐受的呼吸困难,血氧饱和度1 0.0mm o l/L时,首选静脉给予胰岛素且可以达到更好的临床效果,使用胰岛素泵入时需警惕低血糖的发生,对于经历大手术或需要静脉胰岛素治疗的危重的病人,0.51.0h监测1次血糖1 6。2 0 2 1年1 0月2 7日病人消化道症状好转,经多学科评估,责任护士予滋养型喂养方案1 7:术后第2 0天予病人5%葡萄糖注射液5 0 0m L通过营养泵经鼻胃管以2 0m L/h的速度持续匀速输注;术后第3 1天予肠内营养液百普力5 0 0m L通过营养泵经鼻胃管以2 0m L/h的速度持续匀速输注,持续喂养2 4h后病人无腹部不适,增加喂养量至10 0 0m L/d,速度增至5 0m L/h。予肠内营养期间,需抬高病人床头3 0 4 5 1 8,预防误吸的发生;每隔4h回抽1次,观察有无胃潴留。术后第3 8天病人持续脱离呼吸机,洼田饮水试验无呛咳,鼓励其经口进食,进食前,予病 人 坐位,护 士 使用 气囊 测压 表 监测 气囊 压力 在2 53 0mmH g,协助并耐心鼓励病人进食;进食后检查病人口腔有无食物残渣,及时清理口腔,防止食物残渣引起误吸,预防因误吸导致的肺部感染。2.7 心理护理 有效的心理护理和健康宣教有利于提高病人的治疗依从性,从而提高治疗的成功率。因此,护理人员应做好病人心理护理,帮助病人提高术后康复的依从性。病人入院后对重症监护室(I C U)环境的陌生和恐惧,通过降低监护设备音量、保护病人的隐私、建立舒适温馨的环境、了解并解决病人的生理需求、使用镇静药物以减轻病人恐惧、焦虑、无助感。病人术后经历2次抢救,且病程长、费用高,医护人员禁止在病人面前讨论病情、医疗费用等相关内容,虽然疫情期间禁止探视,可通过与家属视频来缓解焦虑情绪,对病人康复疗效给予肯定,帮助病人增加战胜疾病的信心。通过积极沟通,该病人住院期间积极配合诊疗和康复护理。3 小结 主动脉夹层合并脏器灌注不良的死亡率很高,病情危重手术复杂,对医生和护士的工作能力都是极大的考验,对于病人的治疗需要多学科协作。护士应该严密观察病情,及时发现病情变化,高效配合抢救,加强肺部护理,防止并发症的发生,同时还需做好病人的心理护理,齐心协力,促进病人的康复。参考文献:1 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识J.中华胸心血管外科杂志,2 0 1 7,3 3(1 1):6 4 1-6 5 4.2 李田江,王莽原,霍强.急性S t a n f o r dA型主动脉夹层术后患者院内早期死亡危险因素分析J.中国胸心血管外科临床杂志,2 0 2 1,2 8(1 2):1 4 4 7-1 4 5 4.3 林曦,张卫达.急性A型主动脉夹层合并器官灌注不良的治疗进展J.医学研究生学报,2 0 2 0,3 3(9):9 8 5-9 8 9.4 YAN GB,NO R T ONEL,R O S A T IC M,e ta l.M a n a g i n gp a t i e n t sw i t ha c u t et y p eAa o r t i cd i s s e c t i o na n d m e s e n t e r i cm a l p e r f u s i o ns y n d r o m e:a2 0-y e a re x p e r i e n c eJ.T h eJ o u r n a lo fT h o r a c i ca n dC a r d i o v a s c u l a rS u r g e r y,2 0 1 9,1 5 8(3):6 7 5-6 8 7.5 吴浩,施旖旎,李莉,等.慢性阻塞性肺疾病合并动力性良性中央气道狭窄致心搏呼吸骤停一例并文献复习J.中华急诊医学杂志,2 0 2 1,3 0(9):1 1 4 1-1 1 4 3.6 王庆,李艳,陈垂凯,等.不同通气策略对行择期腹腔镜妇科手术患者呼吸动力学、氧合指标及安全性影响J.临床军医杂志,2 0 2 0,4 8(1 2):1 4 3 7-1 4 3 9.7 董翠红.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的临床分析J.中国医疗器械信息,2 0 2 1,2 7(1 9):8 1-8 2.8 王淑芳,路明惠,徐艳丽,等.I C U危重患者持续气囊压监测下机械通气压力值的研究J.中华危重病急救医学,2 0 2 0,3 2(1 0):1 2 5 7-1 2 5 9.9 夏萍,熊剑秋,谢曼.6例心脏疾病合并肺癌同期手术患者的护理J.护理学报,2 0 1 8,2 5(2 1):5 1-5 3.1 0 袁聪,崔少帅,王靓,等.不同主动加温湿化装置无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的临床观察J.全科护理,2 0 2 1,1 9(1 8):2 5 1 1-2 5 1 4.1 1 李际强,白晓辉,蔡倩,等.肺康复运动处方指南解读(A T S/E R S、B T S、A C S M及AA C V P R)J.临床肺科杂志,2 0 2 0,2 5(1):1 5 1-1 5 4.1 2 卢山,苏云艳,孙小玲,等.1例艾森曼格综合征产妇行双肺移植同期室间隔缺损修补术后的肺康复护理J.中华护理杂志,2 0 2 1,5 6(6):9 1 2-9 1 6.1 3 王哲芸,杨燕,王岩,等.心脏外科患者加速康复气道管理方案的制订与应用研究J.中华护理杂志,2 0 2 0,5 5(1 1):1 6 0 5-1 6 1 1.1 4 辛赛.急性系膜缺血性肠病发生肠坏死的预示性因素研究D.青岛:青岛大学,2 0 1 9.1 5 MO R IY,S A T O N,KO B AYA S H IY,e ta l.A c u t ek i d n e yi n j u r yd u r i n ga o r t i ca r c hs u r g e r yu n d e rd e e ph y p o t h e r m i cc i r c u l a t o r ya r r e s tJ.J o u r n a l o fA n e s t h e s i a,2 0 1 1,2 5(6):7 9 9-8 0 4.1 6 孟瑶,付明明,赵雨琪,等.2 0 2 0年版围术期血糖管理专家共识解读J.河北医科大学学报,2 0 2 2,4 3(1):1-6;1 1.1 7 米元元,黄培培,董江,等.危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结J.中华护理杂志,2 0 1 9,5 4(1 2):1 8 6 8-1 8 7 6.1 8 米元元,沈月,王宗华,等.机械通气患者误吸预防及管理的最佳证据总结J.中华护理杂志,2 0 1 8,5 3(7):8 4 9-8 5 6.(收稿日期:2 0 2 2-1 1-2 4;修回日期:2 0 2 3-0 7-0 6)(本文编辑 卫竹翠)0882CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 0