压力容器安装监督检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-03-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
压力容器安装监督检验申请报验确认单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 No：
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　
使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备管理部门　　　　　　　　管理员　　　　　　组织机构代码　　　　　　　　
安装单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
设备名称　　　　　　　　　设备类别　　　　　　　　设备规格　　　　　　　　
制造单位　　　　　　　　　制造年月　　　　　　　　产品出厂编号　　　　　　
设备产地　　　　　　　　　容积（换热面积）　　　　　　　
缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　
帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　
开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐
发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元
检验部门　 　　　 　商定检验日期　　 　　　　检验人员　　　 　　
受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日
发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　
变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
备注：
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
　　联系地址：**金沙江路915号　　　　　　　　　 邮政编码：200062
　　联系电话：[phone]（总机） 　　　　　传真号码：32584960
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782

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附件：
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压力容器安装监督检验申请报验确认单
（设备清单）

使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

任务编号

设备制造单位（产地）
制造年月
产品出厂编号
设备名称
设备类别
容积（换热面积）
检验费金额

共　　　台，合计检验费金额　　　　元

报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日

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