缺血性脑卒中患者营养行为影响因素的质性研究.pdf

8 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著缺血性脑卒中患者营养行为影响因素的质性研究李冬翔1，刘丹丹1（通信作者），吴金凤2，梁 琦2（1 广西医科大学护理学院 广西 南宁 530000）（2 玉林市第二人民医院神经内科 广西 玉林 537000）【摘要】目的：通过质性研究，了解缺血性脑卒中患者营养行为影响因素，以期为制定更有效的营养干预措施提供参考。方法：采用便利抽样法，选取 2023 年 9 月玉林市第二人民医院经口进食的缺血性脑卒中患者作为研究对象，使用行为改变轮（BCW）理论模型拟定访谈提纲对患者进行半结构式访谈。结果：就缺血性脑卒中患者营养的行为影响因素提炼出 3 个主题：缺血性脑卒中患者自我管理能力缺乏；缺血性脑卒中患者知识受限导致自我管理动机不强；缺血性脑卒中患者自我管理支持缺乏。结论：医护人员和患者应该加强对营养饮食的重视度，医护人员帮助患者提高自我护理能力。【关键词】缺血性脑卒中；营养；BCW 理论模型；质性研究【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）01-0008-04Qualitative research on factors influencing nutritional behavior in ischemic stroke patientsLI Dongxiang1,LIU Dandan1(Corresponding author),WU Jinfeng2,LIANG Qi21 Guangxi Medical University,Nanning,Guangxi 530000,China2 The Second Peoples Hospital of Yulin,Yulin,Guangxi 537000,China【Abstract】Objective Through qualitative research,understanding the factors influencing nutritional behavior in ischemic stroke patients,aiming to provide reference for the development of more effective nutritional intervention measures.Methods Using convenience sampling,ischemic stroke patients who were orally fed in the Yulin Second Peoples Hospital in September 2023 were selected as the research subjects.A semi-structured interview was conducted using the Capability,Opportunity,Motivation to Behaviour/Behaviour Change Wheel(BCW)to formulate the interview outline for patients.Results Three main themes affecting the nutrition of ischemic stroke patients were distilled:capability factors:lack of self-management ability in ischemic stroke patients;Motivational factors:limited knowledge and weak self-management motivation in ischemic stroke patients;Opportunity factors:lack of self-management support in ischemic stroke patients.Conclusions Healthcare professionals and patients should enhance the importance given to nutritional diets and assist patients in improving their self-care abilities.【Key words】Ischemic stroke;Nourishment;Behaviour change wheel;Qualitative research脑卒中是各种原因引起机体脑循环障碍所引起的局限性或弥漫性脑功能缺失综合征，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。王陇德等1根据调查研究结果推测 2020 年中国 40 岁以上人群中发生 340 万例脑卒中事件，缺血性卒中占所有卒中事件的 86.8%。缺血性脑卒中病因复杂，患者可出现焦虑、抑郁等负性情绪，还可能留下后遗症如肢体障碍、吞咽困难、构音障碍等，给患者及患者的家庭都带来巨大影响，甚至会给社会带来沉重的负担。有研究显示，87%的中风风险是可改变的危险因素，如高血压、肥胖、高血糖、高脂血症 和肾功能不全，这些风险因素大多与吸烟、久坐不动的生活方式和不健康的饮食等不良行为有关2。早期识别脑卒中患者存在的危险因素，提供有效的干预方案有利于改善疾病预后。在全球范围内，20%的脑卒中死亡患者的死因与不良饮食有关3，红肉摄入过多、高钠饮食、蔬菜摄入不足、水果摄入不足、纤维素摄入不足、全谷物摄入不足等营养饮食因素都与缺血性脑卒中的发生密切相关4。大量研究表明营养不良会导致卒中患者的预后不良和病死率增加。营养不良包括两种表现，即营养缺乏和营养过剩。以往的概念中，低体重人群往往伴随营养不良，而超重及肥胖往往掩盖营养不良的存在，但越来越多证据表明，肥胖型营养不良并不少见5。营养不良不仅影响患者神经功能及生活能力恢复6，也是脑卒中后并发症发生、发展的危险因素。有研究表明脑卒中后早期营养状况与长期预后相关，早期营养管理可以降低脑卒中患者 80%的风险7。目前大部分缺血性脑卒中患者的营养干预是主要通过健康教育来实现，健康教育的内容大多比较笼统抽象，患者的接受度不高，医护平时很少观察干预后的效果。有研究表明在当前医疗环境下真正达到治疗饮食标准的患者比例很低，这与多数医护人员没有意识到治疗饮食的重要性，或者其对治疗饮食知识掌握不足等因素有关8。能力、机会、动机-行为模型是由 Michie 等9提出的与行为改变轮（behaviour change wheel,BCW）理医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著 9论相关的一个行为改变模型。BCW 理论分为 3 个层面，由内到外分别是：内层是行为来源（能力、机会、动机），中间部分是9个干预功能（教育、说服、激励、强制、培训、限制、环境重建、建模、实现），最外层代表 7 项政策类别（沟通交流、指南、财政措施、规定、法律、社会或环境规划、公共服务）10。本研究拟基于 BCW 理论模型，采用质性研究的方法聚焦于能经口进食的缺血性脑卒中患者的饮食行为，从患者及家属视角深入了解患者对饮食营养的了解程度和自我护理中的真实体验，以期为患者进行营养干预和加强自我管理干预提供新的视角和思路。1 资料与方法1.1 一般资料采取便利抽样法选取 2023 年 9 月玉林市第二人民医院能够经口进食的缺血性脑卒中患者作为半结构式访谈对象。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为脑卒中；（2）当前意识清楚、能经口进食；（3）营养风险筛查评分表（Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002）评分 3 分；和（或）血浆白蛋白 35 g/L 或血浆白蛋白 55 g/L；和（或）血浆前白蛋白 180 mg/L 或血浆前白蛋白 400 mg/L，和（或）体质量指数（body mass index,BMI）18.5 kg/m2或BMI 24 kg/m2。排除标准：（1）合并心、肾、肺等器官严重病变；（2）存在严重认知障碍或精神疾病患者。访谈前和患者解释访谈目的和要求，患者全部知情同意，最终纳入 11 例患者，11 例访谈对象一般资料见表 1。表 1 11 例访谈对象的一般资料编号性别年龄/岁文化程度职业婚姻情况付费方式民族P1男77小学农民已婚医保汉族P2男83文盲农民已婚医保汉族P3男62高中/中专工人已婚医保汉族P4女76小学农民已婚医保汉族P5男44初中自由职业未婚医保布依族P6女74文盲农民已婚医保汉族P7男64小学自由职业已婚医保汉族P8女84文盲农民已婚医保汉族P9女71小学工人已婚医保汉族P10男77初中农民已婚医保汉族P11男80小学农民已婚医保汉族1.2 方法本研究基于能力-机会-动机-行为理论为核心的BCW 理论模型拟定访谈提纲，访谈提纲如下。（1）您喜欢什么食物，平时会主动购买吗？（2）您知道哪些饮食习惯容易导致缺血性脑卒中的发生吗？（3）您知道缺血性脑卒中会有什么表现吗？（4）您想通过饮食行为改变来改善你的身体状态吗？（5）生活中有哪些因素会影响您的饮食习惯？（6）您认为怎样的饮食行为对自己有好处的，哪些是危害健康的行为？（7）您希望有医生护士来帮助您吗？希望用什么样的方法来帮助您？（8）您的家人朋友对您合理选择饮食有提供帮助吗？（9）您平时通过什么途径获取营养信息？根据患者的访谈结构运用 Colaizzi 法对资料进行分析，提炼影响出影响患者营养的行为的来源，按能力、机会、动机提取出关键信息。1.3 质量控制方法访谈前与受访者确定访谈时间和访谈地点，访谈前向受访者介绍本研究的目的与意义，并承诺严格遵守保密原则与匿名原则。为了保护患者的隐私，用 P1 到 P11代替患者的姓名，征得受访者同意后方可进行访谈。访谈时长控制在 30 min 左右，访谈过程中以访谈提纲为指导，访谈过程中鼓励患者充分表达内心真实感受，并根据访谈情况来调整访谈内容的顺序。访谈过程全程录音，同时记录受访者的非语言性资料（肢体动作、表情、语气等）。2 结果本研究总访谈 11 次，转录文字约 3.2 万字，共提炼3 个主题和 6 个亚主题。2.1 能力因素：缺血性脑卒中患者自我管理能力缺乏（1）缺血性脑卒中疾病认识不足、部分患者存在认知误区。本次访谈对象大多数是老年人，发现大部分患者对疾病的认识度不足，存在认知误区，普遍认为疾病就是肢体无力等表现，缺乏对疾病的全面的了解。P1：“不太清楚，主要存在发热、咳嗽这些表现吧，我就是因为高烧不退入院的，入院就诊断为脑梗了。”P3：“就是头痛吧，我除了头痛没什么特别的感觉。”P4：“不是很清楚，就是脚麻、活动无力吧。我是之前在我那边的医院看过，之前医生说我最近状态不好，要注意调整生活方式，结果我最近有一天突然间眼睛一片黑蒙，下10 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著肢没有力气，然后就住院了。”P6：应该就是下肢无力吧。P7：“不清楚，就是肢体没有力气吧。”P9：应该就是下肢无力吧。P10：“就是肢体无力、肚子痛吧。我那天就是肚子痛，感觉右侧肢体无力入院的。”P11：“就是头晕、乏力吧。那天中风，早上 6 点钟起来还没有什么特别的，7 点的时候还能动，8 点钟突然就动不了，就马上来医院住院了。”（2）自我控制调整饮食能力不足，营养素摄入不均衡。本次访谈过程发现访谈对象大部分自我控制调整饮食的能力不足，存在营养素摄入不均衡的现象。有很多患者存在什么都想吃，自己会主动去买自己想吃的东西。也有部分患者存在不方便出门，所以家里人买什么就吃什么。还有部分老年患者比较节俭，存在有东西吃都省不得吃，经常吃些剩下来的食物。P1：“家里有什么吃什么，有时吃不完下一餐热热又可以吃了。”P3：“我喜欢吃青菜、黄豆、肉类，肉少吃点。我每天早中晚都能吃一大碗饭或粥，有时候晚上喝一大碗粥，感觉还不太吃的饱。平时喜欢放酱油、蚝油比较多。我平时还是自己做饭，我本来就是个厨师。”P4：“我什么都喜欢吃，喜欢吃甜的、咸的、酸的这些都喜欢。我平常都是爱吃什么就买什么，之前 2016 年的时候我就是感觉脚软、没有什么力气，所以我自己买了 10 盒天麻。想补补，就一次性买了 10 盒。现在喜欢吃乌鸡。”P5：“什么都喜欢，最喜欢吃辣的。”P6：“没有生病之前就自己买菜做饭，平时什么都吃，一般吃豆角、猪肉、饭、粥等，只是最近做了手术术后感觉没有什么胃口，最近就是喝点粥，都喝的不多。”P7：“都吃啊，没什么特别爱吃的，早中晚三餐一般就一碗饭，吃一点肉，大概一个指头那么大，有时候早餐喝肉粥。”P8：“平时吃米饭、面食、青菜，吃得比较少，每餐只吃半碗。基本上都是家里人买，买什么就吃什么。喜欢吃柿子，但是牙齿不好，柿子太硬家里人不给吃。”P9：“我原来什么食物都喜欢吃，像肉、鱼、排骨这些我都喜欢吃。青菜、水果我也喜欢，只要是好吃的我都喜欢吃。年轻的时候有空的时候还喜欢吃一下小饼干，好吃的都想吃。”P10：“我什么都喜欢，特别是我觉得好吃的。我觉得苹果比较好吃，喜欢吃苹果，一天能吃3个苹果，也喜欢吃橄榄，早中晚三餐每餐 2 碗饭。现在两个老人在家每餐煮三两饭，以前是要吃夜宵的，但是现在打算减肥，就不吃夜宵了。”P11：“没什么特别喜欢吃的，不喜欢吃鸡蛋，也没办法喝高钙奶，喝了会不舒服，喜欢吃清淡的食物。”2.2 动机因素：缺血性脑卒中患者知识受限导致自我管理动机不强（1）对营养的重要性认识不足。本次访谈过程发现大部分访谈对象对营养的重要性认识不足，觉得营养和缺血性脑卒中的关系不大。P1：“不太清楚，平时饮食也不太注意。不太想改变饮食状态，想吃东西，不想被限制饮食，只想快点出院，什么都想吃。”P2：“我没有想过通过饮食行为改变来改善身体状态。”P7：“我感觉也习惯了这种饮食状态，没什么好改变的，饮食与营养、疾病的关系应该不大。”P8：“我觉得能吃就对身体好，不存在什么营养问题。”P11：“不关心这件事，没有感觉，能吃就行。”（2）对营养的知识理解存在误区。本次访谈过程发现部分患者并不想改变饮食，觉得饮食与营养、疾病的关系不大，对营养的知识理解存在误区，普遍认为能吃就代表身体健康。P1：“我不觉得饮食会对我的身体产生影响，我想吃什么都没有问题。”P10：“我觉得能吃就好啊，只要能吃对健康就是有利的，现在比较喜欢喝瘦肉粥。”P11：“能吃就行，只要能吃没有什么不好的，最近胃口不好，如果胃口好能吃多点当然是好的。”2.3 机会（环境）因素：缺血性脑卒中患者自我管理支持缺乏（1）家庭支持不足。本次访谈过程发现部分患者并不想改变饮食，主要原因有家人也不重视饮食、营养与健康的关系，平时随便买东西给患者有关系；也有部分患者和家里人一起进食，未考虑饮食营养和个人身体健康的关系；还有部分患者一个人独居，子女很少来探望老人，患者也比较节俭有关。P1：“平时和老伴一起生活，老伴做什么吃什么，平时也没有什么禁忌，有 4 个子女，子女有时会带吃的来看望，带来什么吃什么，觉得什么都好吃。他们不关心这事，觉得我能吃就行，也不怎么关心这方面的信息。”P3：“我平时都是一个人生活，自己买东西自己做东西吃。孩子、孙子、孙女都在外面工作、读书，也很忙，没有多少时间关心自己。主要还是靠自己了。家人比较忙，不怎么关心这些事情。”P6：“平时都是自己做饭，平时想吃什么做什么，家人不怎么关注这事。”P8：“平时都是自己做饭，平时想吃什么做什么，家人不怎么关注这事。”P10：“平时没有人医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著 11管我，想吃什么就吃什么。”P11：“平时一个人在家，孩子有空就回去看看我，时间频率也不确定，平时也舍不得吃太多东西。”（2）医院社会支持待进一步加强。本次访谈研究发现虽然大部分的患者均表示医护人员有做过相应的营养知识的健康宣教，但是只有少部分患者由于病程较长掌握知识比较好，或因为身边有医护人员掌握营养饮食知识比较高，或者是因为身边有同样疾病的患者分享疾病、营养知识所以掌握度比较好，其他大部分患者对疾病、营养知识掌握度都较差，同时缺乏社会相关机构的支持。P2：“我希望医生护士帮助我，给我提供相应的知识，但是我也不确定我到底需要什么形式的帮助。”P3：“高盐饮食对身体不好，我会想办法控制。主要是以前年轻时候要应酬，所以不好意思拒绝，现在烟酒都慢慢地戒掉了。我希望医生护士多来我这宣传营养学知识，最好天天都来，知道多点信息对我也有好处。”P4：“我希望医生护士可以多和我聊聊，说说相关的知识。”P9：“我有3个孩子，1个儿子和2个女儿，两个孩子在医院工作，每天下班都来看我，会轮流说我因为我平时不听话，乱吃东西，才会生病，现在不敢乱吃了，身边也有中风的朋友，看到他的样子都害怕，现在那个人都不在了，要好好听话，争取多活几年。其实身边都有例子，就是有时不知道要用什么方法改善营养状态，多听听相关信息也是好的。”P11：“我希望医生护士来给我多讲讲有关信息，给我提供帮助。”3 讨论本研究基于 BCW 理论模型解析了影响缺血性脑卒中患者营养的因素，从缺血性脑卒中患者的角度出发进行分析，提出能力因素-缺血性脑卒中患者自我管理能力缺乏、动机因素-缺血性脑卒中患者知识受限导致自我管理动机不强、机会因素缺血性脑卒中患者自我管理支持缺乏 3 个主题。首先，能力因素显示出患者在自我管理能力方面存在明显不足。这可能源于认知障碍、身体能力受限或资源匮乏等潜在因素。其次，动机因素显示出患者对营养需求的知识和理解有限，这直接影响了他们自我管理的动机。对于自我护理的动机缺乏可能与患者对于营养选择及其对康复的影响的理解不足有关。最后，机会因素突显出在缺血性脑卒中患者中，缺乏自我管理的支持系统。医护人员或支持网络对于指导、资源或鼓励的不足可能会妨碍患者有效参与营养自我管理实践。基于此，需要为改善缺血性脑卒中患者营养自我管理提供特定的干预方案。医护人员应注重设计教育计划，以提高患者对中风后营养需求的认识，增强患者对于营养饮食的认知，使患者能够更好地自我护理。此外，医疗系统需要着重建立全面而有力的支持系统，包括专业指导和社区倡议，以增强患者在制定营养决策和进行自我护理时的能力。传统的健康宣教内容常显得过于笼统，且宣教时间较短，这可能影响了患者的接受程度。虽然本研究在干预方案上提出了初步建议，但未来的研究可以基于 BCW 理论模型构建特定于缺血性脑卒中患者的营养干预模型，进一步评估该模型的可行性和效果。【参考文献】1 TU W J,ZHAO Z P,YIN P,et al.Estimated burden of stroke in China in 2020 J/OL.JAMA Netw Open,2023,6(3):e231455.https:/doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.14552 TSAO C W,ADAY A W,ALMARZOOQ Z I,et al.Heart disease and stroke statistics-2022 update:a report from the American heart association J/OL.Circulation,2022,145(8):e153-e639.https:/doi.org/10.1161/CIR.00000000000010523 GBD 2017 Diet Collaborators.Health effects of dietary risks in 195 countries,19902017:a systematic analysis for the Global Burden of 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