【】股份有限公司董事、监事及高级管理人员关于诚信状况的书面声明本人作为【】股份有限公司董事、监事或高级管理人员,现承诺如下:一、最近二年内本人未因违反国家法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分;二、本人不存在因涉嫌违法违规行为处于调查之中尚无定论的情形;三、最近二年内本人不存在对所任职(包括现任职和曾任职)的公司因重大违法违规行为而被处罚负有责任的情形;四、本人不存在个人负有数额较大债务到期未清偿的情形;五、本人不存在欺诈或其他不诚实行为等情况。特此声明。(以下无正文)(本页为董事、监事及高级管理人员关于诚信状况的书面声明签字页)董事:监事:高级管理人员:年 月 日