新三板业务尽职调查和底稿制作全套文本董监高关于诚信状况的书面声明.doc

【】股份有限公司
董事、监事及高级管理人员关于
诚信状况的书面声明
本人作为【】】股份有限公司董事、监事或高级管理人员，现承诺如下：
一、最近二年内本人未因违反国家法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分；
二、本人不存在因涉嫌违法违规行为处于调查之中尚无定论的情形；
三、最近二年内本人不存在对所任职（包括现任职和曾任职）的公司因重大违法违规行为而被处罚负有责任的情形；
四、本人不存在个人负有数额较大债务到期未清偿的情形；
五、本人不存在欺诈或其他不诚实行为等情况。

特此声明。
（以下无正文）
（本页为董事、监事及高级管理人员关于诚信状况的书面声明签字页）

董事：

监事：

高级管理人员：

年 月 日