医院质控工作专业方案.doc

医院质控工作方案医疗质量是医院管理关键。优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中保持可连续、友好发展，特此制订全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想(一)、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不停修订完善质量考评体系、考评标准。(三)、强化多种医疗关键制度实施力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量关键制度等，将每个医务人员单体医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。各职能部门实施质量控制组织三级指导、协调、督导作用。三、科室质控小组职责以下：(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关医疗质量问题，提出整改方法。四、强化个人管理是实现医院质量控制源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等关键制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医生要求分述以下：1、门诊医师：(1)严格实施首诊医师负责制和会诊制度。(2)问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。(3)门诊病历书写完整、规范、正确。(4)合理检验，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊;b.请上级医师诊治;c.收住院。(9)第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒绝住院需推行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。质量指标：(1)根据门诊医生开出住院单为依据，统计每个医生门诊诊疗和最终诊疗符合率;(2)按着天天出诊各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)百分比进行统计，并做好平时统计积累。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。(3)按要求时间完成病历书写(一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成;首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。(6)按专科诊疗常规制订完善诊疗计划。(7)对所管病人，天天必需上、下午各巡诊一次。(8)按要求时间及要求完成病程统计(抢救统计、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计)。(9)对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。(11)病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1)立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。(2)新入院一般病人要在二十四小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：诊疗及诊疗依据;必需判别诊疗;诊疗标准;诊治中注意事项。(3)新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。(4)立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按要求正确分级使用抗菌药品和专科用药。(8)手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。(9)术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。(3)对新入院一般病人要求48小时内进行首次查房;危重病人最少每日查房1次;病人病情改变应随时查房;每七天组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：诊疗及其诊疗依据;判别诊疗;诊疗标准;相关方面新进展。未确诊病人应有：判别诊疗;明确诊疗思绪和方法;确定对应诊疗方法。危重病人应有：目前关键问题;处理关键问题方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药品和专科用药。7)组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。(9)审签主治医师审查转科、出院病历。对护理人员质量要求：科护士长：(1)根据护士长职责组织、协调科室护理人员工作。(2)对新入院患者必需见面两次。(3)组织科护士必需每日查房两次。(4)检验病区主管护士健康教育、基础护理情况。接诊护士(1)依据患者病情等情况立即安排好床位，做好入院宣传教育工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在二十四小时内完成清洁卫生处理工作，负责护士做好病人首次健康教育，同时做好基础护理工作。诊疗护士(1)依据医生医嘱立即领药、配药，必需在1小时内将患者药品使用到位。(2)严格实施无菌操作规程，并仔细观察诊疗过程中特殊反应，立即向主管医生和护士长反溃夜班护士(1)必需对每位患者立即见面，对未经许可私自离院患者立即统计。(2)对新入患者完成一切准备和诊疗工作。(3)按护理文书书写要求内容立即统计你所干，做你所写。考评内容全程医疗质量控制包含门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考评内容按过程分为：(一)门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、挂号室：根据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：(l)、首诊医师负责制：a、问询病史具体，物理检验认真，确定初步诊疗，做出合适处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每个月检验关键为病历书写每科抽20人次)。b.提议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊：原接诊医师应：a.提议专科就诊;b.收住院。新接诊医师应：a收住院;b门诊诊疗。(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应推行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单医师按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。(二)、病房医疗：l、二十四小时内完成(1)、病人入院30分钟内应给初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(二十四小时内完成住院病历)。(3)、必需时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内(1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做深入检验，必需时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必需进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规实施)。4、诊疗方法(1)药品诊疗药品选择：a制订专科用药规范并严格实施;b.加强抗生素合理使用;用药后注意观察疗效;依据病情、疗效立即更改、调整用药方案。注意观察药品不良作用，注意药品间相互作用，注意药品对其它脏器及其它疾病影响。(2)、手术诊疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;.按手术常规操作;按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规实施。5、转归：(1)、治愈出院，专科门诊随访。(2)、好转专科门诊随访。(3)、未愈患者要求出院或转院需推行签字手续。(4)、死亡二十四小时内完成死亡统计，l周内完成死亡病例讨论并立即上交病案。(三)出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续诊疗或返院诊疗注意事项，并同意方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续诊疗指导并同意方可出院。4、管床医师必需在患者门诊病历上书写出院小结。注：1、依据病情，不受时间限制立即组织多种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，天天有交接班统计。3、汇报方法：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话汇报医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。五、考评方法和奖惩制度住院医疗步骤质量由质控医生对正在诊疗过程中运行病历随机抽查，按病案质量考评表内容逐点考评，通常每个月对每位医师考评1次。科室质控小组每个月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人病历二级质量控制;，每个月科主任例会向各位大夫质量反馈，发觉问题立即纠正。对重大医疗质量问题按医院相关要求视情节给罚款，取消优异个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师对需入院诊疗病人未立即收住院者，须进行教育、处罚、造成严重后果者，要负担责任。医院质量控制是一个系统工程，不是简单用一个方法能够处理，而是要求各职能科监督指导工作到位，考评措施确实根据要求实施，才能真正达成医院各项工作处于质量不停控制、不停改善、提升新局面，同时要医院每个人明白：质量和效益是医院可连续发展两条轮子，只重视一面就会使医院这辆车轮偏离前进方向。期望大家携起手，肩并肩，为医院事业发展再创佳绩。