妇科门诊工作综合流程正文.doc

妇科门诊步骤图

妇科
门诊医师检验
离院
初诊病人

携带病例

复诊病人
输液大厅
门诊手术室
诊疗室诊疗
得出检验结果
药房取药
辅助检验
处方
划价收费
对应科室门诊区分诊
一楼门诊大厅咨询
填写个人资料
住院或留观
门诊手术室工作步骤
若需要，安放教学镜或电视录像转播到彩电屏幕上。
排除镜鞘内空气，将宫腔镜缓慢置于宫腔镜内，用膨宫液先冲洗宫腔，然后关闭出水孔，使宫腔扩张，并调整光源亮度。未探宫腔方向和长度，或置镜困难者，应在直视下看清宫颈以气体膨宫，又需要冲洗宫腔时，可先放入一连接盛有20ML生理盐水橡皮导尿管，边推入盐水，边送入宫腔，取出导尿管后，再置镜观察。
检验消毒宫腔镜和光源有没有障碍
患者术前禁饮食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外阴、阴道，铺无菌腿套及垫单。
用硬管型宫腔镜者，按其外鞘直径用黑加氏扩张器顺宫腔方向扩张宫颈口至大于外鞘直径半号为止。
宫颈钳夹持宫颈前唇，探针探明宫腔深度和方向，如用限位器则固定所需深度。为避免探针划破子宫内膜，引发出血，可不用探针
窥器暴漏宫颈，用碘伏棉球擦拭阴道及宫颈，消毒子宫颈和子宫颈管，进行必需麻醉
手术者穿清洁工作衣，戴帽子、口罩和无菌手套
一、宫腔镜诊疗操作步骤

人工流产术操作步骤
医生填写手术统计
用探针依子宫方向探测宫腔深度
用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大半号到一号）
将吸出物过滤，检验胚胎及绒毛是否完全。分别测量血及组织物容量，如发觉异常情况（无绒毛等），应送病理检验。
用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出窥阴器，手术完成
必需时可用小刮匙轻轻刮宫底及两角，检验是否已吸洁净，如需放置宫内节育器者，可按常规操作
用窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露出子宫颈，宫颈及颈管消毒后，用宫颈钳夹宫颈前唇或后唇
术者应穿清洁工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴无菌手套
复查子宫位置、大小及附件
外阴盖以无菌孔巾
受术者取膀胱截石位

不全流产应急预案及步骤
应急预案：
一、 立即通知医生同时测血压，将病人扶到手术床上。
二、 快速建立静脉通道；补充血容量及氧气吸入。
三、 做好阴道消毒，行清宫术。
四、 遵医嘱，给宫缩剂，观察病情。
五、 病情稳定，送回观察室。
步骤：
送回观察室
病情稳定
氧气吸入
外阴消毒

行清宫术
观察病情
建立静脉通道
将病人扶至手术床上
测血压
通知医生

妇科门诊常规检验步骤
人工流产钳刮术：内科检验测T、P、BP
妇科检验：肝功、肾功、血Rt、血型、凝血四项、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检验、白带Rt、尿HCG、B超、ECG，必需时配合其它辅助检验，以确定诊疗有没有禁忌症。
中引术：血Rt+血型+肝、肾功效、凝血四项、乙肝五项+ECG、B超、白带Rt+染色、阴道镜。
LEEP术前准备：ECG、血Rt+血型+免疫四项+凝血四项。
无痛人流前：尿Rt+HCG、血Rt+血型+肝肾功效+凝血四项、B超、免疫五项+ECG+白带Rt+染色+支、衣原体、TCT、术后康复。

宫外孕失血性休克应急预案及处理程序
【应急预案】
1、立即通知医生同时，给抗休克处理，使患者头部抬高15度，下肢抬高20度。
2、快速扩容，选择16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，应立即进行静脉切开术，确保液体充足补充。
3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，立即观察生命体征和给氧效果。氧流量调至每分钟2-4升。
4、严密观察病情改变，每10-30MIN测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜颜色、温度、尿量改变。
5、若脉搏、呼吸快而急促，血压在12坤a一下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加紧补液。
6、必需时做后穹窿穿刺，尿试验等辅助检验，以明确诊疗，避免因误诊而延误病情。
7、严格查对制度，预防差错发生：宫外孕破裂失血性休克患者发病急、病情改变快，可在短时间内大量出血，一经发觉、确诊，立即转往上级医院。

门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写通常要求
1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整齐，不得涂改。
3、患者每次就诊均要求写门诊统计。第一次在某科就诊按初诊病历统计要求；复诊、随诊、取药门诊统计按复诊病历统计要求。
4、门诊初诊病历应包含：日期、科别、主诉、现病史、既往史；多种阳性体征和关键阴性体征，诊疗或印象诊疗，处理意见，医师署名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
5、多种检验申请单、化验单应按要求逐项填写(年纪要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检验项目及结果统计于病历中。
6、诊疗证实、病假证实均应统计在病历上。
7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，立即处理诊疗和诊疗问题。请示上级医师及上级医师诊查过程或指示，均应统计在病历中。
8、向患者或家眷交待过病情相关事项均须统计在案。
9、门诊病人需作有创性检验或手术诊疗者，患者及家眷需在知情同意书上署名。
10、处方中药名必需注明总量及每片(支)剂量及使用方法。处方应和病历统计中医嘱一致。
二、门诊病历书写基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：
(三)、现病史；
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检验结果：
(七)、病历统计右下方写诊疗或印象诊疗。
(八)、诊治意见。
(九)、医师署名。
三、初诊病历统计要求
1、通常项目：要求有就诊日期年、月、日(依据病情统计具体时间)、科别、患者性别、年纪。
2、主诉：患者就诊关键症状及连续时间。要求精练。
3、现病史：全方面统计病人此次就诊关键病史。内容应包含：发病情况，关键症状、体征特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出关键和特点。
4、既往史：统计和本病相关各系统疾患。
5、体格检验：通常情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。和主诉相关常规查体不能漏项。
6、诊疗：
(1)、临床诊疗书写，对已明确诊疗要写出汉字诊疗全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊疗应在写出症状诊疗，在待查下面写出临床上首先考虑可能性诊疗。
7、处理意见：
(1)、统计所开多种化验及影像学检验项目；
(2)、统计所采取多种诊疗方法；
(3)、处方应有药品名称、总剂量及使用方法；
(4)、出具诊疗证实书等其它医疗证实书时，要将其内容复写统计在病历里；
(5)、统计向患者交待关键注意事项。
(6)、如病情需要请求立即会诊时，会诊科室医师要将会诊后检验情况及处理意见写在病历上并立即转回。
(八)、医师署名，要求医师签出能识别全名。
四、复诊病历统计要求
(一)、通常项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简明主诉。对本专业组、诊疗明确且此次就诊为复诊病历，可在主诉位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：关键统计经过诊疗后效果及病情改变性况。
(四)、体格检验：依据病情改变统计必需体格检验。
(血)、辅助检验：将阳性和关键阴性检验结果誊录在统计中。
(六)、诊疗：如无改变，能够简略；如有改变或换了医生，则应写出即时诊疗。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检验、门诊手术病人必需有：
(1)、患者及家眷知情同意并署名；
(2)、术前常规检验齐备；
(3)、要有有创检验操作统计或手术统计。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师署名：要求医师签出能识别全名。

人工流产综合症应急预案及步骤
【应急预案】
一、 立即通知医生吸氧，保持呼吸道通畅，测血压。
二、 遵医嘱给阿托品0.5-1mg静脉注射；必需时建立静脉通道。
三、 如术中发生，立即停止手术，进行抢救，观察病情。
通知医生
送回观察室
观察病情
必需时建立静脉通道
阿托品注射
测血压
吸氧，保持呼吸道通畅
【步骤】