社区糖尿病专病门诊综合管理对血糖控制不佳的2型糖尿病患者的管理效果观察.pdf

144 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综合医学社区糖尿病专病门诊综合管理对血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者的管理效果观察高 荣1，牛 茜2，刘 颖3（1 北京市海淀区北下关社区卫生服务中心全科 北京 100081）（2 北京市海淀区北下关社区卫生服务中心检验科 北京 100081）（3 北京市海淀区北下关社区卫生服务中心护理部 北京 100081）【摘要】目的：探索适合血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者的糖尿病管理路径。方法：选取 2022 年 10 月2023 年 3 月在北京市海淀区北下关社区卫生服务中心就诊的 100 例 2 型糖尿病患者，全部患者均血糖控制不佳，以随机数字表法分为对照组和观察组，各 50 例。观察组给予社区糖尿病专病门诊综合管理，对照组给予社区全科门诊常规管理，记录并比较两组的血糖水平、血脂水平、心理评估得分。结果：管理后，观察组的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P 0.05）；管理后，观察组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平、心理评估得分均低于对照组，差异均有统计学意义（P 0.05）；管理后，两组的三酰甘油水平比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：对血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者，实行社区糖尿病专病门诊综合管理，有助于调节患者的糖脂代谢指标，提高患者自我管理水平，缓解疾病造成的心理焦虑，达到提高糖尿病血糖的规范管理率及控制率的目标。【关键词】2 型糖尿病；专病门诊；血糖；血脂；心理评估【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0144-03我国糖尿病防治形势严峻，18 岁及以上人群患病率持续升高达 11.2%1。但目前，我国糖尿病患者对疾病健康知识的知晓率、糖尿病的治疗率和血糖水平控制率均较低。在实施分级诊疗制度、推动慢病管理下沉的大背景下，糖尿病患者将到基层医疗机构进行日常的治疗及管理。因此，基层卫生机构是糖尿病治疗管理的主要机构，全科医生已成为实施糖尿病患者管理的主力军。单纯的诊断及治疗是不够的，探索全面综合的糖尿病患者健康管理模式十分重要2。专病特色门诊管理是对慢性病实施精准管理的新模式，也对全科诊疗模式提出了更新的挑战。本文旨在探索由糖尿病专病门诊对患者进行综合管理的效果，通过疗效及心理评估，探索适合患者及全科医生的糖尿病管理路径。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 10 月2023 年 3 月在北京市海淀区北下关社区卫生服务中心就诊的 100 例 2 型糖尿病患者，全部患者均血糖控制不佳，以随机数字表法分为对照组和观察组，各 50 例。观察组男 22 例，女 28 例；年龄3772岁，平均年龄（55.384.12）岁。对照组男20例，女 30 例；年龄 40 73 岁，平均年龄（56.764.38）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表 1。本研究符合赫尔辛基宣言要求，所有患者及家属均对本研究知情同意。表 1 两组一般资料比较组别例数年龄（x s，岁）性别 n（%）学历 n（%）男女小学及以下中学、中专本科及以上观察组5055.384.1222（44.0）28（56.0）5（10.0）20（40.0）25（50.0）对照组5056.764.3820（40.0）30（60.0）6（12.0）21（42.0）23（46.0）2/t1.6230.1640.199P0.1080.6850.905纳入标准：（1）明确诊断为 2 型糖尿病患者，同时具有一定的沟通、交流能力；（2）均符合中国 2 型糖尿病防治指南（2020）3中血糖控制不佳的相关诊断标准，即：空腹血糖 7.0 mmol/L，或餐后 2 h 血糖10 mmol/L，或糖化血红蛋白 7%，或血糖波动大，反复出现低血糖。排除标准：（1）1 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病，继发性糖尿病患者；（2）当前患有糖尿病急性并发症或严重慢性并发症患者；（3）不稳定重大精神病史患者；（4）依从性欠佳及失访可能患者。1.2 方法对照组给予社区全科门诊常规管理。接受规范管理，包括每季度慢病随访、年度体检、就诊时健康教育、用药指导及咨询解答等。观察组给予社区糖尿病专病门诊综合管理。患者经预约后，在糖尿病专病门诊就诊，该门诊由经验丰富的全科副主任医师和全科主治医生、专病护士组成团队开医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综合医学 145展工作。专病门诊的医务人员定期参加医联体三级医院内分泌科的培训、研修及进修，不断提高和更新糖尿病诊治的业务技能水平。（1）糖尿病专病门诊管理方案。全科医生工作内容：全科医生根据患者的年龄、生活方式、危险分层等评估患者现存的主要问题，为患者制定个性化的治疗计划及目标值；针对患者血压、血糖、血脂、尿酸等生化指标的目标值开展定期监测提示及药物、非药物指导、心理疏导等，助力患者达到理想水平；在诊疗过程中将糖尿病相关专科体格检查（足背动脉、周围神经病变等）纳入常规查体，及早发现糖尿病慢性并发症；建立专病微信群，开展线上点对点咨询指导、健康教育（1 次/月），及时掌握患者的病情变化，缓解患者对疾病的恐慌心理。专病护士工作内容：为每1 例患者建立完整、正确的动态化健康档案，记录一般资料、生活方式、用药、血糖控制情况、随访信息及监测指标等，做好患者资料的数据管理；对使用胰岛素治疗的患者，专病护士给予全程的胰岛素治疗指导，包括注射方法、胰岛素笔的使用、胰岛素的储存、血糖的监测、低血糖的防治等；首次使用者，医务人员每 3 天随访 1 次，至患者熟练掌握胰岛素注射技术；指导患者开展自我血糖监测技术，根据患者条件可进行家庭自测血糖监测，将数据上传微信，也可到中心进行血糖监测；助力医生对患者血糖的管理，帮助患者安全、精准血糖达标；对患者家属或是主要照顾者进行针对性的健康宣教，宣教的内容以健康的生活方式、心理健康、协助患者监测血糖、提高患者治疗依从性、低血糖教育等为主，鼓励家庭成员共同参与，提高患者战胜疾病的信心。（2）心理评估方案。心理评估量表采用中文简版糖尿病问题量表（The Short Form Chinese Version PAID Scale,SF-PAID-C）4。SE-PAID-C 量表是从糖尿病相关问题量表（Problem Areas in Diabetes Scale,PAID）5演化而来。SE-PAID-C 量表有 8 个条目，主要涉及到糖尿病相关情绪问题、糖尿病治疗相关问题以及饮食的相关问题，每个条目均采用 0 4 分计分法，总分为 0 32 分，当得分 15 分时表示患者存在糖尿病相关情绪困扰。1.3 观察指标（1）糖代谢指标：比较两组治疗前后的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白水平。（2）脂代谢指标：比较两组治疗前后的总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇水平。（3）心理评估指标：记录并比较两组SE-PAID-C 评分。1.4 统计学方法所有数据均使用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数 标准差（x s）表示，采用 t 检验。计数资料用频数和百分比（%）表示，采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组管理前后糖代谢指标比较管理前，两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；管理后，两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于管理前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.2 两组管理前后脂代谢指标比较管 理 前，两 组 的 总 胆 固 醇、三 酰 甘 油 和 低 密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；管理后，两组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均低于管理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；管理后，两组的三酰甘油水平比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。表 2 两组管理前后血糖指标变化情况（x s）组别例数空腹血糖/（mmolL1）餐后 2 h 血糖/（mmolL1）糖化血红蛋白/%管理前管理后管理前管理后管理前管理后观察组5011.211.456.340.5414.381.878.971.018.561.206.010.54对照组5011.051.397.780.6714.211.819.681.138.501.056.890.66t0.56311.8330.4623.3130.2667.297P0.5750.0000.6450.0010.7910.000注：与本组管理前比较，P 0.05。表 3 两组管理前后血脂指标变化情况（x s,mmol/L）组别例数总胆固醇三酰甘油低密度脂蛋白胆固醇管理前管理后管理前管理后管理前管理后观察组504.900.704.240.491.870.341.750.413.180.702.330.46对照组504.920.724.470.521.890.331.760.363.200.702.540.46t0.1412.2760.2980.1300.1432.283P0.8880.0250.7660.8970.8870.025注：与本组管理前比较，P 0.05。146 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综合医学2.3 两组管理前后心理评估指标比较管理前，两组的 SE-PAID-C 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；管理后，两组 SE-PAID-C 评分均低于管理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组管理前后 SE-PAID-C 评分变化情况组别例数管理前管理后tP观察组5010.225.026.203.286.837 0.001对照组509.645.148.304.315.927 0.001t0.5712.742P0.5700.0073 讨论近年来，我国的 2 型糖尿病患者持续增加，糖尿病发病率逐年提高，而糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓率仅有 36.5%3。健康的生活方式对于患者的血糖控制有重要意义，2 型糖尿病患者的血糖水平控制不佳往往与患者健康知识认知水平低、遵医行为差、自我管理能力低下等有关6。本文观察组给予糖尿病专病门诊开展的综合管理，通过更加细致的专科查体，血糖升高原因分析及对糖尿病并发症的关注与筛查，共同制定可行的治疗方案，及时有效的转诊医联体专科门诊，同时医护配合，专病护士给予患者个性化指导、开具健康处方、精细的随访、胰岛素注射技术的教授，详尽的低血糖教育等，实现了连续、全程、综合管理模式，能有效提高患者的自我管理能力和遵医行为。专病门诊还开展对患者家庭成员的健康教育，要求家庭成员参与到患者的治疗管理中来，发挥出家庭成员的监督指导、情感支撑等作用，从而可促进患者不良情绪缓解和血糖、血脂等各项生化指标的达标。本研究结果显示，管理后，两组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于管理前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。既往研究表明随着医疗护理模式的不断革新，全科-专科联合的医疗护理模式也开始在临床上得到应用，该模式的应用有助于提高患者的诊疗效率，对治疗流程进行一定的优化处理，将该模式应用于 2 型糖尿病患者的诊疗管理中，有助于建立起网络管理平台，对广大血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者进行动态化管理，逐步提高患者的血糖控制率和遵医行为，提高生活质量，而且也有助于节约医疗资源7-8。本研究结果还显示，管理后，两组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均低于管理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），管理后，两组的三酰甘油水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；管理后，两组SE-PAID-C评分均低于管理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。糖尿病专病门诊的建设不仅是引入上级医院的专家联合诊疗，专病团队的医护人员还会定期参加专科培训、进修，充实自己的专科知识，医务人员在全科专业下又有了自己擅长的特色专业，能在给患者提供更精准专业诊疗服务的同时，增强职业获得感。专病门诊根据指南的更新及与医联体专科对接，配备齐全的糖尿病用药及相关检查，可使患者对糖尿病的诊疗需求基本可在社区得到满足，增加了就诊的黏合度，有利于血糖的控制。专病特色门诊的建立，是近年来全科医生广泛探索的慢病管理之路。本研究通过以糖尿病专病门诊为依托，开展全专结合的糖尿病管理模式，可进一步改善全科医生糖尿病专科资源不足的瓶颈，提升糖尿病的管理水平及服务内涵，使患者不但能得到全程、连续、综合的全科服务还能接受更专业、精准的专科诊疗。综上所述，糖尿病专病门诊开展的综合管理可明显改善血糖控制不佳糖尿病患者的糖、脂代谢指标，提高患者自我管理水平，缓解疾病造成的心理焦虑，达到提高糖尿病血糖的规范管理率及控制率的目标。【参考文献】1 LI Y Z,TENG D,SHI X G,et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional studyJ.BMJ,2020,369:m997.2 王俊薇，刘云，李连喜中国糖尿病管理模式及思考 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