2013外科质量与安全管理记录.doc

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上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-01-05 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 1 页共 1 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间 2013-01-05 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求 1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 2 页共 2 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间 2013-01-19 存在 ① 输血指征放大主要 ② 缺紧急输血预案问题 ③ 输血记录不详细改善前：实施：科室输血管理混乱，输血指征 ① 建立健全输血制度不规范，无相应管理制度。 ② 加强输血记录学习 ③ 严格控制输血指征预期效果与改进：检查：输血管理有了显著整改落实后， ① 学习输血指征及输血前后评提高。价。 ② 建立及学习紧急用血预案 ③ 规范输血记录 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 3 页共 3 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间 2013-03-19 存在 ①缺术前讨论（320886）主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：实施：对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 4 页共 4 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间 2013-03-30 存在 1、危重讨论记录过简、不规范。主要 2、交接班记录不规范，有漏交班。问题改善前：实施：危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进：检查：根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 5 页共 5 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-04-22 存在 ① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符主要 ② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 ③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：实施：科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改进：检查：完善临床技术操作规范和临床指南对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 6 页共 6 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间 2013-4-25 存在 ① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。问题 ② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。 ③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前：实施：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。预期效果与改进：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 7 页共 7 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间 2013-04-25 存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题关制度执行。改善前：实施：单病种出径率较高提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进：检查：提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 8 页共 8 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称转科转诊专项检查检查反馈时间 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的转科、转诊制度主要 ② 对转诊病人记录不详细问题 ③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：实施：科室有完善的转科、转诊制度加强及完善科室的转诊相关制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被转医院的联系预期效果与改进：检查：建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 9 页共 9 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称抗生素合理使用情况检查反馈时间 2013-06-02 存在抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床赵金问题才 25床韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）改善前：实施：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进：检查：科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 10 页共 10 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范与诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-07-22 存在科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要范的更新内容问题手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入改善前：实施：科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容科临床技术操作规范的更新内容规范手术级别限制，不得越级手术手术医师有未规范手术级别限制现象根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性有出入预期效果与改进：检查：科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 11 页共 11 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间 2013-07-25 存在医师在处理危急值后，未有复查主要科室缺乏对危急值管理的总结性分析问题科室无更新危急值数据改善前：实施：医师在处理危急值后，未有复查加强对危急值制度的管理科室缺乏对危急值管理的总结性分析对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更预期效果与改进：检查：加强对危急值制度的管理整改措施已落实对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 12 页共 12 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医嘱相关制度专项检查检查反馈时间 2013-07-25 存在各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要对口头医嘱的执行流程掌握不清晰问题处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：实施：各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方预期效果与改进：检查：预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实幅度提高，提高医疗质量。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 13 页共 13 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称关于患者安全的专项检查检查反馈时间 2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题不规范。改善前：实施：患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。预期效果与改进：检查：加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 14 页共 14 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度的执行情况检查反馈时间 2013-07-01 存在交接班记录过于简单有漏交班现象主要问题改善前：实施：交接班制度执行不完善组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进：检查：组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 15 页共 15 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称运行病历的质量检查反馈时间 2013-09-22 存在上级医师查房不能及时完成（1096422）主要入院诊断不能及时完成（1094410）问题无手术风险评估（1096422）改善前：实施：上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。预期效果与改进：检查：组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 16 页共 16 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称病历质量检查检查反馈时间 2013-09-30 首页有空格（319382）存在现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前：实施：首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进：检查：由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 17 页共 17 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范存在三级查房制度执行不到位主要输血指征掌握不严（319382）问题未记录输血指征(319153) 围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前：实施：交接班记录不规范组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度未记录输血指征(319153) 科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位检查（319153）预期效果与改进：检查：我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 18 页共 18 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称紧急替代程序与履职考核检查反馈时间 2013-10-24 存在科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高主要缺乏科室记录与评价问题缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等改善前：实施：科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度高建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等预期效果与改进：检查：加强学习紧急替代程序制度已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 19 页共 19 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗安全（不良）事件专项检查检查反馈时间 2013-10-24 存在对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要件上报卡问题对医疗安全（不良）事件无分析及总结改善前：实施：对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结预期效果与改进：检查：预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 20 页共 20 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术安全核查与手术风险评估专项检查检查反馈时间 2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在学检查治疗核查不规范主要手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范问题患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范改善前：实施：麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进：检查：加强三步安全核查工作整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 21 页共 21 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗质量专项检查检查反馈时间 2013-10-24 存在交班医师缺少签名主要各种核心制度登记表均存在代签情况问题交班记录过于简单手术分级登记本登记不全改善前：实施：交班医师缺少签名加强对核心制度的全科学习和培训各种核心制度登记表均存在代签情况科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单两套交班，提高交班质量，规范科室交接班手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进：检查：早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 22 页共 22 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-10-13 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 23 页共 23 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间 2013-11-22 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求 1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 24 页共 24 页上海市金山区亭林医院持续性改进项目名称医疗质量检查机住院诊疗专项检查检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低主要 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权问题 ③ 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范改善前：实施： ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 ④ 缺肿瘤化疗规范预期效果与改进：检查：整改措施落实完善。 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 25 页共 25 页上海市金山区亭林医院持续性改进项目名称病历病案专项检查检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。主要 ② 三级医师查房内容空洞问题 ③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析改善前：实施：加强对病历质量的监督，严格执行科一 ① 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范的学习，规范完成病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真 ② 三级医师查房内容空洞审核。 ③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④住院超过30天病人，病历中无评价及分析预期效果与改进：检查：加强病历质量的监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 26 页共 26 页

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