中医诊断精心整理版.doc

诊 断绪论1、症状：患者主观感受到的异常或不适，如头痛，发热，眩晕等.主诉：迫使病人就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因2、 体格检查：医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查，称为体格检查.3、 诊断学内容1)症状诊断，包括问诊和常见症状；2)检体检查，包括视.触.叩.听.嗅；3)实验诊断，如三大常规：尿常规；血常规；粪常规；4)器械检查；包括心电图诊断；肺功能检查；内镜检查；5)病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音，腹部包块，皮疹等，2、发热：(高热持续期热型有：稽留热，弛张热，间歇热)1)正常体温：正常人腋测体温3637,.发热时体温每升高1，脉搏增加1020次/分；口测为36.337.2；肛测为36.537.7发热的分度（以口测为标准）：低热为37.338；中热为38.139；高热为39.141；超高热为41。2)稽留热：体温持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1.见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒等的发热极期.3)弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24小时体温差达2以上，最低时一般高于正常水平.常见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症等.4）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续数天，如此高热期与无热期发复交替。区别波状热的逐渐上升，逐渐下降。4)发热阶段：体温上升期；高热持续期；体温下降期5)发热的原因：感染性发热，由病毒，细菌等各种病原体的感染，其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热；(细菌是引起发热最常见，最直接的物质)非感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收；抗原-抗体反应；内分泌和代谢障碍；皮肤散热减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱等.原因不明发热6)以发热为诉的问诊要点：(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉，此现象称为牵涉痛.如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛；心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛；肾绞痛会阴部；阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因：颅内病变；颅外病变；全身性疾病；神经症4胸痛的原因：1)胸壁疾病，如肋骨病变；2)心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病，如支气管和肺部病变，胸膜病变等4)其他原因，如食管疾病，纵膈疾病等胸痛的问诊要点：1）一般资料，发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解方式。2）胸痛表现，胸痛的部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。3）伴随症状，呼吸、心血管、消化系统及其他系统症状及程度。临床表现发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病。40岁以上的要注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。胸痛部位：如心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方、心前区或剑突下；主动脉夹层瘤多在胸背部，向下放射致下腹、腰部及两侧腹股沟、下肢；肝胆疾病及膈下脓肿的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛可放射致右肩部。胸痛性质：食管炎多为烧灼痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐慌、濒死感；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。疼痛持续时间：心绞痛发作时间短；心肌梗死疼痛持续时间长（数小时或更长）且不易缓解；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞所致疼痛为持续性。影响疼痛因素：心绞痛常在劳力或精神紧张时诱发；食管疾病多在进食时发作；胸膜炎、心包炎的疼痛多在咳嗽或用力呼吸时加重。胸痛问诊要点：1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等胸痛常见病因的鉴别：特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛，心肌梗死食管，纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向，不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛；纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽，呼吸时加剧心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀，)、5.腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛的原因：1）腹腔器官的急性炎症，如急性胃炎、急性胰腺炎等2）空腔脏器的阻塞和扩张，如肠梗阻、肠套叠、泌尿系统结实等3）脏器的扭转或破裂，如肠扭转、肝破裂、脾破裂等4）腹膜炎症5）腹壁疾病，如腹壁皮肤带状疱疹等慢性腹痛的原因：1）腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、结核性腹膜炎2）消化道运动障碍3）胃、十二指肠溃疡（最常见的腹膜疼痛之一）4）脏器包膜的牵张，如肝淤血、肝囊肿、肝癌等。发病机制：内性腹痛脏；躯体性腹痛；牵涉痛。临床表现：1）腹痛部位：略2）腹痛的性质和程度：突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛多为胃、十二指肠穿孔；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石多为剧烈阵发性疼痛；广泛性、持续性剧烈腹壁疼痛伴腹膜紧张多为急性弥漫性腹膜炎。3）诱发因素：胆结石、胆囊炎发作前常伴有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。4）发作时间：周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。5）与体位关系：略腹部检查，以触诊为主.6，咳嗽或咳痰伴咯血，1)忤状指常见于支气管扩张；2）咳嗽伴声音沙哑3个月，右锁骨上窝处1个肿大淋巴结，质硬，无压痛，诊断为肺癌.3）干性咳嗽见于急性咽炎4）支气管扩张时，可见咳嗽或于夜间变动体位时加剧；咳嗽伴咯血、痰液放置分层。7，咯血：指喉部一下的呼吸气管出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血量的划分：每日咯血量在100ML内者属小量咯血；咯血量在100500ML者属于中等量咯血；咯血量超过500ML者属大量咯血.8、呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔排出。常见原因： 食管疾病，如食管癌 胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡 肝，胆，胰的疾病，如肝硬化，门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病，如血液病中的白血病，急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒呕血出血量的估计：a) 出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性；b) 达60ml可出现黑便；c) 胃内蓄积300ml时可出现呕血；d) 出血量一次达400ml以上可出现头昏，眼花，口干，乏力，皮肤苍白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒e) 出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭呕血与便血的相互关系：(上消化道出血表现为柏油样大便)呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量达，速度快，可出现红色大便；下消化道出血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.(指皮下出血直径小于2mm为瘀点，35mm为紫癜，大于5mm为瘀斑)9，呼吸困难：指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动，发绀，端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。发病机制分1）肺源性呼吸困难2）心源性呼吸困难3）中毒性呼吸困难4）神经精神性呼吸困难5）血源性呼吸困难。心源性呼吸困难的特点：呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为：劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。端坐呼吸意义：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心.肺功能不全者.(老年患者，有慢性支气管炎史，近日呼吸困难，发热，双肋间隙饱满，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)三种肺源性呼吸困难表现鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉，气管，大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛，狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致主要表现吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力，呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患，如喉水肿；气管疾病，如支气管肿瘤支气管哮喘；喘息型慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿重症肺炎；重症肺结核；大面积肺不张；大块肺梗死，大量胸腔积液和气胸10、中心与周围性紫绀不同中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失11、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速12、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变13、肝源性水肿表现特点：常见于各种原因引起的肝硬化，重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水，常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.14、黄疸的定义：血清总胆红素浓度升高致皮肤，粘膜，巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.134.2umol/L时，常无黄疸出现，叫隐性黄疸溶血性黄疸：又称肝前性黄疸，由于红细胞大量破坏，单核-吞噬细胞系统产生的胆红素过多，超过了肝的摄取、转化、排泄能力，造成血中未结合胆红素浓度升高，结合性胆红素变化不大，另外肝对胆红素的摄取、转化、排泄增多，过多的胆红素进入进入胆道系统，肝肠循环增多，使得尿胆原与尿胆素含量增多，粪胆原与粪胆素含量亦增多。肝细胞性黄疸：又称肝原性黄疸，由于肝细胞功能受损，造成了其摄取、转化、排泄胆红素能力降低，使血中未结合胆红素浓度升高，还由于肝细胞肿胀，压迫毛细血管，造成肝内毛细血管（与肝血窦直接相通）阻塞，使部分结合胆红素返流入血，造成血中结合胆红素浓度亦升高，故尿胆红素阳性。阻塞性黄疸：又称肝后性黄疸，由于各种原因引起的胆管系统阻塞，胆汁排泄障碍所致。胆汁排泄障碍使胆小管和毛细血管压力增高而破裂，导致结合胆红素返流入血，尿胆红素为阳性，尿的颜色变深，可为茶叶水色。胆素原的肠肝循环：肠道中生成的胆素原约有10%-20%可被肠黏膜重吸收，致门静脉入肝，其中大部分再次随胆汁排入肠腔，形成胆素原的肠肝循环。尿胆红素、尿胆素、尿胆素原的联系：结合胆红素经胆管排入小肠，在肠菌作用下，胆红素被还原为胆素原，胆素原的大部分在肠道下段接触空气被氧化为黑褐色的胆素。另一部分经肾排入尿中。三种黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血，疟疾，败血症，蚕豆病)肝炎或肝硬化病史，肝炎接触史，输血，服药史结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤者常伴消瘦，或寄生虫感染如蛔虫症状与体征贫血，血红蛋白尿，脾肿大肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤搔痒胆红素测定UCBUCB，CBCB尿胆红素-+尿胆素原增加轻度增加减少或消失ALT，AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现，如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变(尿胆原增多见于重症肝炎)尿三胆：尿胆红素，尿胆素，尿胆素原。15，膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛（没有尿不尽哦!）16，抽搐与惊厥的区别：抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩，常引起关节运动和强直，多为全身性的；当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时，称为惊厥.17，意识障碍分类及表现：A. 觉醒障碍： 嗜睡，表现为持续性睡眠； 昏睡，表现为熟睡状态； 昏迷，表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B. 意识模糊：表现为对时间，空间，人物失去了正常的判断.C. 意识障碍： 谵妄，表现为意识模糊，定向障碍，伴错觉，幻觉，躁动不安谵语； 醒状昏迷，表现为觉醒状态存在，而意识内容丧失.18、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻，处于病理的睡眠状态，持续性睡眠近乎不省人事，处于熟睡状态，唤醒所需刺激轻刺激，如推动或唤醒不易唤醒，强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝.刺激停止后，又迅速入睡.不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡19，浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应，对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛反射角膜反射，瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都存在角膜反射，瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都消失，可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是：对疼痛刺激无反应)第二篇问诊1、主诉的定义和组成：即迫使患者就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因2、现病史问诊内容：现病史，是病史中的最重要部分，包括现在所患病的最初症状，自开始到就诊的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过.包括： 起病情况与时间； 主要症状特点； 病因和诱因； 病情的发展与演变； 伴随症状； 诊治经过； 病程中的一般情况等/第三篇体格检查1、体检基本方法：视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.触诊的方法：浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊；双手触诊；深压触诊；冲击触诊)叩诊的方法：间接叩诊和直接叩诊.叩诊音包括：清音，过清音，鼓音，浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)2、正常血压，临界高血压，高血压，低血压类别收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)正常血压12014090低血压90603、体型的分类：匀称型，矮胖型，瘦长型三种4、体重指数：体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高2().如体重指数24为超重；体重指数28作为肥胖的标准.5、常见面容：急性(热)病面容：面色潮红，兴奋不安，有时面部与发际多汗，口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦，有时鼻翼扇动，口唇疱疹.常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌，疟疾，流行性脑脊髓炎等；慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容：面色晦暗额部，鼻背，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝脏疾病.肾病面容：面色苍白，双睑及颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕，见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛，头发稀疏，舌色淡，肥大，见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态.见于伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症.病危面容：面色苍白或铅灰，眼窝凹陷，鼻梁，颧骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮肤干燥，松弛而无光泽.常见于大出血，休克，脱水及急性腹膜炎的患者.面具面容：又称面具脸，面肌运动减少，面部呆板，无表情，不转眼，双目凝视，似面具样，常见于震颤麻痹或脑炎等.6、三种体位：l 自动体位：患者活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期；l 被动体位：患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位，见于极度衰弱或意识丧失的患者；l 强迫体位：患者为减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时，其体位为强迫右侧卧位)7、皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。特点如下u 黄疸引发者特点：A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。u 胡萝卜素增高引发的特点：A， 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。B， 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C， 血中胆红素不高。D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。u 服用药物者：A， 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。8、红疹与出血点的区别：皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.9、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区，如面，颈，手背，上臂，前胸和肩部等处，大小可由针头大到直径数厘米. 肝掌，指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红，加压后褪色，故称之.10、局限性淋巴结肿大常见于：感染，结核，肿瘤；左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿(如胃癌，肝癌，结肠癌)；右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌，食管癌)11、瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，中毒吗啡中毒和等；瞳孔扩药物反应（毛果芸香碱，氯丙嗪）；瞳大见于阿托品中毒；双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)12、牙龈的游离缘出现蓝灰色点线成为铅线，是铅中毒的特征。13、草莓舌常见于猩红热或长期发热患者；牛肉舌见于糙皮病；镜面舌（舌头萎缩，舌面光滑）见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎；毛舌（舌面敷有黑色或黑褐色毛）见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素，引起真菌生长的病人。14、扁桃体肿大的分度(三度) I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 II度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于I度和III度之间； III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜，见于白喉.15、口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味见于有机磷农药中毒.16、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液及上腔静脉综合征(受压).：17、甲状腺肿大的分度：l 不能看出肿大但能触及者为I度；l 既可看出肿大又可触及者，但在胸锁乳突肌内为II度；l 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度听到血管杂音的意义：若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤，提示为甲状腺功能亢进症.18、桶状胸：胸廓的前后径增大，以至和横径几乎相等，胸廓呈圆桶形，常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.19、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义肺炎，重症肺结核，胸膜炎，肋骨骨折，肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，即由胸式呼吸变为腹式呼吸；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊肿，肝脾极度肿大，胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)20、呼吸频率：成人呼吸频率为1222次每分；呼吸与脉搏之比为1：4.新生儿可达44次每分.深大呼吸：当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而大的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸潮式呼吸：潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续530秒，多见于脑炎，脑膜炎，颅内压增高等间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸，为临终前危象.21、触觉语颤的定义及方法，增减意义、 触觉语颤定义：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤. 触觉语颤方法：检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位，让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一，二，二”字音，这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤 语颤减弱见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿. 语颤增强见于：肺实变，如大叶性肺炎实变期，肺梗塞等；压迫性肺不张，如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核，肺脓肿所形成的空洞。22、正常胸部叩诊音（4种）：清音，浊音，实音，鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊；右肺上部叩诊音较左肺上部混浊；背部叩诊音较前胸混浊.心、肺、腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊见临床基本技能学（诊断实验书）23、肺下界及移动度：平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线，腋中线，肩胛线分别为第6，8，10肋骨.正常人肺下界移动度为68cm.24、胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞，必须具备肺内空洞腔径大于3cm，靠近胸壁；过清音常见于肺气肿.25、三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中低吸：呼1：1l：31：13：1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.正常肺部听诊可听到：支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音；大叶性肺炎实变期，病变部位可问及支气管呼吸音；肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.26、异常呼吸音听诊意义，异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失，如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强，如代谢性酸中毒，贫血等(3)呼吸音延长，如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音，见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音，见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄异常支气管呼吸音，又称管样呼吸，为在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，病因：(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音，机理为肺部实变区域较小与正常含气组织混合存在，或肺实变较深并被正常肺组织覆盖，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。27、二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1，吸气和呼气都可听到，呼气时更明显；2，性质多边且部位变换不定；3，音调较高，持续时间较长；4，几种不同性质的干啰音可同时存在；5，发生在主支气管的干啰音称哮鸣A，吸气和呼气都能听到，以吸气终末清楚B，常数个水泡音成串或断续发生C，部位较恒定，性质不易改变D，大中小湿啰音可同时存在；E，咳嗽后湿啰音可增多，减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变，如肺水肿(湿啰音布满肺野，见于急性肺水肿)28、听觉语音的定义及方法，增减意义v 听觉语音定义及方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管，支气管肺泡传至胸壁，由听诊器听及.v 听觉语音减弱：见于过度衰弱，支气管阻塞，肺气肿，胸腔积液，气胸，胸膜增厚或水肿.v 听觉语音增强：见于肺实变，肺空洞及压迫性肺不张胸膜磨擦音：胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到，以吸气末或呼气初较为明显，屏住呼吸时消失，见于结核性胸膜炎等。心包摩擦音的听诊特点：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾和呼气末更明显。胸膜摩擦感：最常听到的部位是前下侧壁，因为呼吸时该区域的呼吸度最大。心包摩擦感，在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多成收缩和舒张的双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏更靠近胸壁）更为明显。捻发音：又称捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响，狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音，故称捻发音.见于肺炎早期，肺结核早期，肺淤血，纤维性肺泡炎.29、胸膜摩擦音的临床意义：胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，常见于：胸膜炎症，结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎；原发性或继发性胸膜肿瘤；肺部病变累计胸膜，如肺炎，肺梗死；胸膜高度干燥：如严重脱水；其他，如尿毒症.30、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。鉴别视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱，呼气延长多无减弱肺空洞正常或凹陷局部减弱居中或偏患侧增强鼓音，破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失(20岁青年男性，用力后突发左侧胸痛，伴进行性呼吸困难，可能是自发性气胸；胸腔积液中，粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌对肺炎肺实变诊断有意义的体征有：异常支气管呼吸音；听觉语音增强；发热，咳嗽.当胸腔积液时，语言传导减弱，叩诊浊音，肺泡呼吸音减弱)31、心尖搏动点的位置：一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径约：2.02.5cm处，左、右心室肥大，心尖均向左下移位，纵隔移位时的，心尖搏动移向患侧；心尖搏动亦可随体型，体位，呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于： 生理性，如剧烈运动，精神紧张或情绪激动 病理性：如甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热等疾病.32、震颤：震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，义称猫喘，为心血管器质性病变的体征.33、震颤与杂音的辨证关系：触诊有震颤的部位往往能听到杂音，但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感，而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时，则触及震颤的同时可听到杂音；如频率较高超过触诊所能触知的上限时，则仅能听到杂音而触不到震颤.34、心脏叩诊的方法：先叩左界后右界，由下而上，由外向内.左侧在心尖搏动外23cm处开始，逐个肋问向上，直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间.35、左右心界的组成：心脏左界自第2肋间起，依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4，5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.36、.心浊音界改变的原因：（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液）37、心脏听诊部位：二尖瓣区；主动脉瓣区；主动脉瓣第二听诊区；肺动脉瓣区；三尖瓣区.心脏听诊内容：心率；心律；心音；额外心音；心脏杂音；心包摩擦音38、早搏的体征：听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继而有一较长的代偿间期，且第一心音明显增强，第二心音多数减弱.房颤的体征：其听诊特点为：A.心律绝对不规则，B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率，称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进症39、二联律：在一段时间内，如每个正常心搏都有一个过早搏动；三联律：在一段时间内，如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.40、第一、二心音的区别：区别点第一心音S1第二心音S2产生机制心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭，半叶突然紧张产生震动而发出的声音血液在主动脉、肺动脉内突然减速，和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动所致最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长强度影响因素心室内压增加的速率（主要）、开始收缩时，瓣膜的位置（与心室血液充盈量有关）体或肺循环阻力的大小、血流量、半月瓣的病理改变41、第一心音增减意义：Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄；B.完全性房室传导阻滞，出现“大炮音”；C.发热，甲状腺功能亢进症及心室肥大，心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二瓣办关闭不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭.第二心音增减的意义：第二心音强度的改变：循环阻力的大小，血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.S2增强：主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大如高血压，动脉粥样硬化.；或肺动脉压升高，如原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄，左心功能不全，慢性肺心病等S2减弱：体循环或肺循环阻力降低，压力降低或血流量减少如低血压，主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.42、第二心音分裂的听诊特点及临床意义：生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损，存在左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压。43、奔马律：心肌严重损害的体征。舒张早期奔马律：病理性的S3，一般认为是心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张晚期奔马律：由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音，多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心脏病、主动脉瓣狭窄。重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长在