资源描述
附表1：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
基本医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗量（人次）
病床服务量（包括家庭病床及住院病床量）（人）
急诊出诊情况（人次）
急危重病人转诊量（人）
创伤处置量（人次）
诊疗操作量（注明具体操作项目，人次）
院内外会诊工作量（次）
公共卫生服务方面
家庭医生签约量（新签、续签、累积量）（人）
健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
卫生监督协管、中医药健康管理 （次）
儿童健康管理、预防接种（人次）
妇幼保健工作量（儿童体检人数、访视人次、孕产妇管理人数）
老年人健康管理（人次）
传染病和突发公共卫生事件报告和处理（次）
慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）
精神病患管理工作量（建档人次、随访人次）
继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类、Ⅱ类）
其他
组织主持疑难病例讨论（次）
中心（院）内开设讲座（主讲、次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的家庭医生签约协议2份、居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表2：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学·放射/超声）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常
工作
方面
从事一线工作数（天）
完成X线摄片及诊断量
完成CT摄片及诊断量
完成其它摄片及诊断量
医疗
服务
方面
承担保健、体检和抢救的影像检查（人次）
主持集体阅片（次）
审核签发重要的病理诊断报告（份）
放射
技术
方面
检查放射诊断、治疗和投照质量（次）
审签、清点药品、器材（急救药品和器材）量
组织影像科人员的应急预案培训（次）
定期组织影像科应急演练（次）
利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目
科研及继续教育情况
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它
方面
参加全科培训情况（次）
组织主持疑难病例讨论（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺.2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核签发重要摄片（病理切片）及其诊断报告5份、培训讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表3：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区内科）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
常规医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗数量（人次）
住院病人诊疗数量（人次）
急诊诊疗数量（人次）
急危重病人转诊量（人次）
诊疗操作量（人次，注明具体操作项目）
院内外会诊工作量（次）
其他社区卫生服务工作方面
慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）
健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）
参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）
参加社区特殊医疗保健任务情况（次）
科研及继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
组织主持疑难病例讨论（次）
院内公开讲座（主讲、次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表4：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区外科）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
常规医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗数量（人次）
住院病人诊疗数量（人次）
急诊诊疗数量（人次）
急危重病人转诊量（人次）
门诊处置量（人次，注明具体操作项目）
住院病人手术量（人次，注明主要手术项目）
院内外会诊工作量（次）
其他社区卫生服务工作方面
慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）
健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）
参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）
参加社区特殊医疗保健任务情况（次）
科研及继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
组织主持疑难病例讨论（次）
组织主持死亡病例讨论（次）
院内公开讲座（主讲、次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表5：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区妇科）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
常规医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗数量（人次）
住院病人诊疗数量（人次）
急诊诊疗数量（人次）
急危重病人转诊量（人次）
门诊有创治疗量（人次，注明主要操作项目）
住院病人手术量（人次，注明主要手术项目）
计划生育工作量（人次）
院内外会诊工作量（次）
其他社区卫生服务工作方面
参加计划生育指导、生育指导工作量（人次、含建立健康档案数量）
参加妇科保健工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）
参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）
科研及继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
组织主持疑难病例讨论（次）
组织主持死亡病例讨论（次）
院内公开讲座（主讲）（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或妇女保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表6：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区儿科）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
常规医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗数量（人次）
住院患儿诊疗数量（人次）
急诊诊疗数量（人次）
急危重患儿转诊量（人次）
院内外会诊工作量（次）
其他社区卫生服务工作方面
参加儿童保健工作量（人次、建立健康档案数量）
参加婴幼儿喂养指导等工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）
参加社区儿童健康体检工作情况（次数及人数）
科研及继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
组织主持疑难病例讨论（次）
组织主持死亡病例讨论（次）
院内公开讲座（主讲）（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或儿童保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表7：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学中医类）
姓名： 单位（盖章）：
年 份
项 目
常规医疗方面
从事一线医疗工作时间（天）
门诊诊疗数量（人次）
住院病人方剂处方量（人次）
膏方处方量（人次）
针灸、推拿、刮痧、拔罐等中医治疗操作工作量（人次）
院内外中医会诊工作量（次）
其他社区卫生服务工作方面
参加社区居民保健工作量（人次、建立健康档案数量）
参加社区居民中医养生指导、治未病等工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）
科研及继续教育情况
上级医院进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
组织主持疑难杂病中医诊疗讨论（次）
院内公开讲座（主讲、次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或中医居民保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难杂病中医诊疗讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表8：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区预防保健）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常
工作
从事一线工作数（天）
督查卫生室工作（次）
组织召开例会（次）
健康档案、健康教育、规划免疫
新建健康档案量
开展健康讲座，普及健康知识情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
掌握目标儿童信息，落实流动儿童管理情况；开展托幼机构、学校等动员、验证工作（人次）
开展预防接种、协助接种门诊开展群体性或强化预防接种工作（人次）
传染病管理
对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理情况（次）；协助开展食品、饮用水安全与职业卫生监督情况（次）
开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
对非住院结核、艾滋病、等病人进行治疗随访（次）
科研及继续教育情况
外出进修情况（月）
参加市级以上学术活动量（次）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其他
工作
对早孕期保健指导登记、筛查高危因素等（人次）；对65岁及以上老年人健康保健情况（人次）；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导管理情况（人次）；对重症精神疾病病人登记管理（人）
院内公开讲座（主讲、次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份、规划免疫或传染病管理材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表9：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区口腔）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常
工作
方面
从事一线工作数（天）
常用技术操作项目及数量
疑难技术操作项目及数量
社区
服务
方面
参与口腔病防治宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
参与口腔病调查（人次）
参与口腔病普查（人次）
科研及继续教育情况
参与疑难病例会诊（次）
开展新技术引进情况
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它
方面
院内公开讲座（主讲、次）
组织主持疑难病例讨论（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民口腔调查或普查材料5份、健康教育讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表10：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区护理）
姓名： 单位（盖章）：
内容
项目
年
年
年
年
年
数量
病案号
数量
病案号
数量
病案号
数量
病案号
数量
病案号
从事临床一线天数（护理工作天数）
参与急危重病人转诊例数
参与家庭访视（家庭病床）例数
参与社区康复护理例数
参与社区临终护理例数
参与社区健康教育例数
组织、筹划社区健康教育次数、涉及人数
参加护理专业学术活动次数（附二类学分证书）
社区卫生服务机构（村卫生室）培训班授课课时数
参与计划免疫及预防接种次数、涉及人数
建立健康档案份数
承担社区保健例数
承担慢性病管理例数
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交健康教育或培训讲课材料2份，本人负责的健康档案5份、家庭病床护理材料2份、社区康复护理2份、临终护理材料2份、慢性病管理材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表11：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·放射）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常
工作
方面
从事一线工作数（天）
完成X线摄片及诊断量
完成CT摄片及诊断量
完成其它摄片及诊断量
医疗
服务
方面
承担保健、体检和抢救的影像检查（人次）
主持集体阅片（次）
审核签发重要的病理诊断报告（份）
放射
技术
方面
检查放射诊断、治疗和投照质量（次）
审签、清点药品、器材（急救药品和器材）量
组织影像科人员的应急预案培训（次）
定期组织影像科应急演练（次）
利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目
科研及继续教育情况
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它
方面
参加全科培训情况（次）
组织主持疑难病例讨论（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺.2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核签发重要摄片（病理切片）及其诊断报告5份、培训讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表12：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·检验）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常工作方面
从事一线工作数（天）
三大常规工作量（人次）
生化检验工作量（人次）
微生物检验工作量（人次）
免疫检验工作量（人次）
其它检验工作量（人次）
检验服务方面
参与社区服务情况（次）
参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
与临床科室沟通情况（次）
检验质控方面
质控送检（抽检）量（次）
质控送检（抽检）达标率
室内质控开展情况（附记录）（次）
科研及继续教育情况
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它方面
参加全科培训情况（次）
参与院内外会诊情况（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的室内质控记录等材料5份，讲课材料2份、与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
附表13：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·其他）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常工作方面
从事一线工作数（天）
常用技术操作项目及数量
疑难技术操作项目及数量
其他技术操作项目及数量
医疗服务及技术水平方面
参与社区服务情况（次）
参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）
参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目
与临床科室沟通情况（次）
科研及继续教育情况
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它方面
参加培训情况（次）
参与疑难病例讨论（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的业务工作材料5份，讲课材料2份、与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表14：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区药学）
姓名： 单位（盖章）：
年份
项目
日常工作方面
从事一线工作数（天）
核发处方数
参与药品购置（次）
参与药品检验（次）
药事服务方面
参与社区服务情况（次）
参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询讲座次数等）
与临床科室沟通情况（次）
审核不合理处方数量
发现配伍禁忌数量
不良反应情况上报数量（口服药）
科研及继续教育情况
参与指导临床用药情况（次）
外出进修情况（月）
获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类）
主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
其它方面
参加全科培训情况（次）
参与院内外会诊情况（次）
临床带教（人.月）
附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核不合理处方或发现配伍禁忌材料5份、讲课材料2份、参与指导临床用药或与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
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