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1、附表1：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学） 姓名： 单位（盖章）： 年 份 项 目 基本医疗方面 从事一线医疗工作时间（天） 门诊诊疗量（人次） 病床服务量（包括家庭病床及住院病床量）（人） 急诊出诊情况（人次） 急危重病人转诊量（人） 创伤处置量（人次） 诊疗操作量（注明具体操作项目，人次） 院内外会诊工作量（次）
2、公共卫生服务方面 家庭医生签约量（新签、续签、累积量）（人） 健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 卫生监督协管、中医药健康管理 （次） 儿童健康管理、预防接种（人次） 妇幼保健工作量（儿童体检人数、访视人次、孕产妇管理人数） 老年人健康管理（人次） 传染病和突发公共卫生事件报告和处理（次） 慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数） 精神病患管理工作量（建档人次、随访人
3、次） 继续教育情况 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类、Ⅱ类） 其他 组织主持疑难病例讨论（次） 中心（院）内开设讲座（主讲、次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的家庭医生签约协议2份、居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份
4、等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表2：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学·放射/超声） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常 工作 方面 从事一线工作数（天） 完成X线摄片及诊断量 完成CT摄片及诊断量 完成其它摄片及诊断量 医疗 服务 方面 承担保健、体检和抢救的影像检查（人次） 主持集体阅片（次） 审核签发重要的病理诊断报告（份）
5、 放射 技术 方面 检查放射诊断、治疗和投照质量（次） 审签、清点药品、器材（急救药品和器材）量 组织影像科人员的应急预案培训（次） 定期组织影像科应急演练（次） 利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目 科研及继续教育情况 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其它 方面 参加全科培训情况（次） 组织主
6、持疑难病例讨论（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺.2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核签发重要摄片（病理切片）及其诊断报告5份、培训讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表3：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区内科） 姓名： 单位（盖章）： 年 份 项 目 常规医疗方面 从事一线医疗工作时间（天）
7、 门诊诊疗数量（人次） 住院病人诊疗数量（人次） 急诊诊疗数量（人次） 急危重病人转诊量（人次） 诊疗操作量（人次，注明具体操作项目） 院内外会诊工作量（次） 其他社区卫生服务工作方面 慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数） 健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色） 参加社区居民健康体检工
8、作情况（次数及人数） 参加社区特殊医疗保健任务情况（次） 科研及继续教育情况 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其他 组织主持疑难病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲、次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的
9、应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表4：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区外科） 姓名： 单位（盖章）： 年 份 项 目 常规医疗方面 从事一线医疗工作时间（天） 门诊诊疗数量（人次） 住院病人诊疗数量（人次） 急诊诊疗数量（人次） 急危重病人
10、转诊量（人次） 门诊处置量（人次，注明具体操作项目） 住院病人手术量（人次，注明主要手术项目） 院内外会诊工作量（次） 其他社区卫生服务工作方面 慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数） 健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色） 参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数） 参加社区特殊医疗保健任务情况（次）
11、 科研及继续教育情况 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其他 组织主持疑难病例讨论（次） 组织主持死亡病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲、次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育
12、讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表5：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区妇科） 姓名： 单位（盖章）： 年 份 项 目 常规医疗方面 从事一线医疗工作时间（天） 门诊诊疗数量（人次） 住院病人诊疗数量（人次） 急诊诊疗数量（人次） 急危重病人转诊量（人次） 门
13、诊有创治疗量（人次，注明主要操作项目） 住院病人手术量（人次，注明主要手术项目） 计划生育工作量（人次） 院内外会诊工作量（次） 其他社区卫生服务工作方面 参加计划生育指导、生育指导工作量（人次、含建立健康档案数量） 参加妇科保健工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色） 参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数） 科研及继续教育情况 上级医院进修情
14、况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其他 组织主持疑难病例讨论（次） 组织主持死亡病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或妇女保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突
15、发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表6：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区儿科） 姓名： 单位（盖章）： 年 份 项 目 常规医疗方面 从事一线医疗工作时间（天） 门诊诊疗数量（人次） 住院患儿诊疗数量（人次） 急诊诊疗数量（人次） 急危重患儿转诊量（人次） 院内外会诊工作量（次）
16、 其他社区卫生服务工作方面 参加儿童保健工作量（人次、建立健康档案数量） 参加婴幼儿喂养指导等工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色） 参加社区儿童健康体检工作情况（次数及人数） 科研及继续教育情况 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）
17、 其他 组织主持疑难病例讨论（次） 组织主持死亡病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或儿童保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表7：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学中医类） 姓名
18、 单位（盖章）： 年 份 项 目 常规医疗方面 从事一线医疗工作时间（天） 门诊诊疗数量（人次） 住院病人方剂处方量（人次） 膏方处方量（人次） 针灸、推拿、刮痧、拔罐等中医治疗操作工作量（人次） 院内外中医会诊工作量（次） 其他社区卫生服务工作方面 参加社区居民保健工作量（人次、建立健康档案数量） 参加社区居民中医养生指导、治未病等工作量（受众人数、编写发
19、放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数） 科研及继续教育情况 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其他 组织主持疑难杂病中医诊疗讨论（次） 院内公开讲座（主讲、次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年
20、发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或中医居民保健材料5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。有组织主持疑难杂病中医诊疗讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表8：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区预防保健） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常 工作 从事一线工作数（天） 督查卫生室工作（次） 组织召开例会（次） 健康档案、健康教育、规划免
21、疫 新建健康档案量 开展健康讲座，普及健康知识情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 掌握目标儿童信息，落实流动儿童管理情况；开展托幼机构、学校等动员、验证工作（人次） 开展预防接种、协助接种门诊开展群体性或强化预防接种工作（人次） 传染病管理 对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理情况（次）；协助开展食品、饮用水安全与职业卫生监督情况（次） 开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）
22、 对非住院结核、艾滋病、等病人进行治疗随访（次） 科研及继续教育情况 外出进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其他 工作 对早孕期保健指导登记、筛查高危因素等（人次）；对65岁及以上老年人健康保健情况（人次）；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导管理情况（人次）；对重症精神疾病病人登记管理（人） 院内公开讲座（主讲、次）
23、 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份、规划免疫或传染病管理材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表9：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区口腔） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常 工作 方面 从事一线工作数（天） 常用技术操作项目及数量 疑难技术操作项目及数量
24、 社区 服务 方面 参与口腔病防治宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 参与口腔病调查（人次） 参与口腔病普查（人次） 科研及继续教育情况 参与疑难病例会诊（次） 开展新技术引进情况 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其它 方面 院内公开讲座（主讲、次） 组织主持疑难病
25、例讨论（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民口腔调查或普查材料5份、健康教育讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表10：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区护理） 姓名： 单位（盖章）： 内容 项目 年 年 年
26、 年 年 数量 病案号 数量 病案号 数量 病案号 数量 病案号 数量 病案号 从事临床一线天数（护理工作天数） 参与急危重病人转诊例数 参与家庭访视（家庭病床）例数 参与社区康复护理例数 参与社区临终护理例数 参与社区健康教育例数
27、 组织、筹划社区健康教育次数、涉及人数 参加护理专业学术活动次数（附二类学分证书） 社区卫生服务机构（村卫生室）培训班授课课时数 参与计划免疫及预防接种次数、涉及人数 建立健康档案份数 承担社区保健例数
28、 承担慢性病管理例数 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交健康教育或培训讲课材料2份，本人负责的健康档案5份、家庭病床护理材料2份、社区康复护理2份、临终护理材料2份、慢性病管理材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表11：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·放射） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常 工作 方面 从事一线工作数（
29、天） 完成X线摄片及诊断量 完成CT摄片及诊断量 完成其它摄片及诊断量 医疗 服务 方面 承担保健、体检和抢救的影像检查（人次） 主持集体阅片（次） 审核签发重要的病理诊断报告（份） 放射 技术 方面 检查放射诊断、治疗和投照质量（次） 审签、清点药品、器材（急救药品和器材）量 组织影像科人员的应急预案培训（次） 定期组织影像科应急演练（次）
30、利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目 科研及继续教育情况 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其它 方面 参加全科培训情况（次） 组织主持疑难病例讨论（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺.2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核签发重要摄片（病理切片）及其诊断报告5份、培训讲课材料2份。有组织主持疑难杂病讨
31、论的，提交病案首页及讨论记录1份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表12：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·检验） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常工作方面 从事一线工作数（天） 三大常规工作量（人次） 生化检验工作量（人次） 微生物检验工作量（人次） 免疫检验工作量（人次） 其它检验工作量（人次） 检验服务方面 参与社区
32、服务情况（次） 参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 与临床科室沟通情况（次） 检验质控方面 质控送检（抽检）量（次） 质控送检（抽检）达标率 室内质控开展情况（附记录）（次） 科研及继续教育情况 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其它方面 参加全科培训情况（次） 参与院
33、内外会诊情况（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的室内质控记录等材料5份，讲课材料2份、与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表13：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区医技·其他） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常工作方面 从事一线工作数（天） 常用技术操作项目及数量 疑
34、难技术操作项目及数量 其他技术操作项目及数量 医疗服务及技术水平方面 参与社区服务情况（次） 参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数） 参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等） 利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目 与临床科室沟通情况（次） 科研及继续教育情况 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的
35、任务） 其它方面 参加培训情况（次） 参与疑难病例讨论（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的业务工作材料5份，讲课材料2份、与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。 附表14：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区药学） 姓名： 单位（盖章）： 年份 项目 日常工作方面 从事一线工作数（天） 核
36、发处方数 参与药品购置（次） 参与药品检验（次） 药事服务方面 参与社区服务情况（次） 参与宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询讲座次数等） 与临床科室沟通情况（次） 审核不合理处方数量 发现配伍禁忌数量 不良反应情况上报数量（口服药） 科研及继续教育情况 参与指导临床用药情况（次） 外出进修情况（月） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务） 其它方面 参加全科培训情况（次） 参与院内外会诊情况（次） 临床带教（人.月） 附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的审核不合理处方或发现配伍禁忌材料5份、讲课材料2份、参与指导临床用药或与临床科室沟通材料2份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。
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