已脱贫户调查问卷表模版模版.doc

xx年已脱贫户调查问卷表户主： 家庭人口： 联系电话： 长丰县 乡镇 (区) 村 （社区） 1.识别时户属性： A、一般贫困户 B、五保贫困户 C、低保贫困户2.主要致贫原因(选一项)：A、因病B、因残C、因学D、因灾 E、缺土地 F、缺水 G、缺技术 H、缺劳力 I、缺资金J、交通条件落后 K、自身发展动力不足 L、其它3.建档立卡时间： A、2014 年B、2015 年C、2016 年脱贫时间： A、2014 年脱贫B、2015 年脱贫C、2016 年脱贫4.扶贫手册上家庭基本信息与实际是否一致， Y、是 N、否 如不一致，错误内容为 。5.当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？ Y、是 N、否6. 您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？Y、是N、否7.你们村确定的贫困户是否进行过公示？ Y、是 N、否 8.您家脱贫时，是否经过村内公示？ Y、是 N、否； 该户能否说出当年脱贫标准？ Y、能 N、不能； 9.有无脱贫光荣证？ Y、有 N、无； 10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？ Y、有N、没有。 若有，从事 工作。11.您家成员中是否有现任村干部？Y、有N、没有。 若有，担任 职务。12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？ Y、有 N、没有。 若有，从事 工作。13.您家是否有消费型小车？Y、有N、没有。 若有，购买时间是 年。14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？Y、有N、没有。 若有，购买时间是 年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？ Y、是 N、否 若否，请具体说明： 。16.饮水是否安全？ Y、是； N、否17.现住房是否安全？Y、是N、否如不安全，是否被列为危房改造对象了？Y、是 N、否； 如进行过危房改造，改造时间为 年，得到政府补助 元。 18.您家所有成员是否参加新农合？ Y、是 N、否19.您知道“351”、“180”、健康脱贫政策吗？ Y、是 N、否2017 年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？Y、是 N、否。 是否享受先诊疗后付费政策？ Y、是 N、否。共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。 如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？ Y、是 N、否 2017 年共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。 20.是否有家庭医生签约服务协议书？ Y、是N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了 次。21.您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗?Y、是 N、否 若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况： 。22.您家是否成功申请了扶贫小额贷款？Y、是 N、否如是，贷款额度是 万元。 贷款的使用模式： A、户贷企用 B、户贷户用（如户贷企用）今年预期得到分红 元。 （如户贷户用）主要用于发展 。23.今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？Y、是 N、否 如有，具体有哪些（可多选） A、种植业： 亩（草莓/西瓜/南瓜/蔬菜/莲藕/萝卜/其他 ）；B、养殖业： 只/亩(鸡/鸭/鹅/羊/龙虾/其他 )；C、经果林： 亩（葡萄/梨子/瓜蒌/其他 ） D、其他 。 24.您的家庭主要收入来源是（可多选）A、种植业； B、养殖业； C、经商； D、务工；E、入股分红；F、资产收益；G、光伏收入；H、政府提供的生活保障性资金；I、其他： 。25.今年您家是否享受了帮扶措施？ Y、是 N、否；若是，具体有哪些（可多选） A、劳动技能培训B、发展特色种养业、加工业C、乡村旅游D、光伏发电E、电商扶贫F、生态补偿G、带资入股H、资产收益I、小额信贷J、健康扶贫K、教育资助L、最低生活保障M、危房改造N、介绍就业 O、公益性岗位P、辅助性岗位Q、脱贫奖励R、其他： 。26.今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？ 元。27.您家去年实际收入是： 元。 您家去年支出： 元。 您家今年预期收入是： 元 。 您家今年预计支出： 元。28.您家现在的帮扶责任人是谁?他（她）的姓名是 。他（她）今年到您家来过几次？ 。您对帮扶人工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意29.您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？ Y、知 N、不知 他（她）的姓名 ， 他（她）是否经常到农户家中了解情况和落实帮扶工作？ Y、是 N、否 今年到过您家几次？ 。 您对其工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 （贫困村需要访问）调查员对该户贫困户识别和脱贫情况的基本判断：1、A、贫困户识别精准 B、贫困户识别不精准 2、 A、符合退出标准 B、疑似不符合退出标准 C、不符合退出标准您对“精准扶贫”工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意您最希望政府为您家做些什么，有什么意见和建议？调查人： 联系电话： 调查时间： 年 月 日2017年拟脱贫户调查问卷表户主： 家庭人口： 联系电话： 长丰县 乡镇 (区) 村 （社区）1.识别时户属性： A、一般贫困户 B、五保贫困户 C、低保贫困户2.主要致贫原因(选一项)：A、因病B、因残C、因学D、因灾 E、缺土地 F、缺水 G、缺技术 H、缺劳力 I、缺资金J、交通条件落后 K、自身发展动力不足 L、其它3.建档立卡时间： A、2014 年B、2015 年C、2016 年4.扶贫手册上家庭基本信息与实际是否一致， Y、是 N、否 如不一致，错误内容为 。5.当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？ Y、是 N、否 6. 您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？Y、是 N、否7.你们村确定的贫困户是否进行过公示？ Y、是 N、否； 8.您家计划哪年脱贫？ A、2017 年 B、2017 年后； 是否知道脱贫不脱政策？Y、是 N、否9.该户能否说出2017年脱贫标准？ Y、能 N、不能； 10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？ Y、有N、没有。 若有，从事 工作。11.您家成员中是否有现任村干部？Y、有N、没有。 若有，担任 职务。12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？ Y、有 N、没有。 若有，从事 工作。13.您家是否有消费型小车？Y、有N、没有。 若有，购买时间是 年。14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？Y、有N、没有。 若有，购买时间是 年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？ Y、是 N、否 若否，请具体说明： 。16.饮水是否安全？ Y、是； N、否17.现住房是否安全？Y、是N、否如不安全，是否被列为危房改造对象了？Y、是 N、否； 如进行过危房改造，改造时间为 年，得到政府补助 元。 18.您家所有成员是否参加新农合？ Y、是 N、否19.您知道“351”、“180”、健康脱贫政策吗？ Y、是 N、否2017 年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？Y、是 N、否。 是否享受先诊疗后付费政策？ Y、是 N、否。共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。 如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？ Y、是 N、否 2017 年共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。 20.是否有家庭医生签约服务协议书？ Y、是N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了 次。21.您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗?Y、是 N、否 若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况： 。22.您家是否成功申请了扶贫小额贷款？Y、是 N、否如是，贷款额度是 万元。 贷款的使用模式： A、户贷企用 B、户贷户用（如户贷企用）今年预期得到分红 元。 （如户贷户用）主要用于发展 。23.今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？Y、是 N、否 如有，具体有哪些（可多选） A、种植业： 亩（草莓/西瓜/南瓜/蔬菜/莲藕/萝卜/其他 ）；B、养殖业： 只/亩(鸡/鸭/鹅/羊/龙虾/其他 )；C、经果林： 亩（葡萄/梨子/瓜蒌/其他 ） D、其他 。 24.您的家庭主要收入来源是（可多选）A、种植业； B、养殖业； C、经商； D、务工；E、入股分红；F、资产收益；G、光伏收入；H、政府提供的生活保障性资金；I、其他： 。25.今年您家是否享受了帮扶措施？ Y、是 N、否； 若是，具体有哪些（可多选）A、劳动技能培训B、发展特色种养业、加工业C、乡村旅游D、光伏发电E、电商扶贫F、生态补偿G、带资入股H、资产收益I、小额信贷J、健康扶贫K、教育资助L、最低生活保障M、危房改造N、介绍就业 O、公益性岗位P、辅助性岗位Q、脱贫奖励R、其他： 。26.今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？ 元。27.您家去年实际收入是： 元。 您家去年支出： 元。 您家今年预期收入是： 元 。 您家今年预计支出： 元。28.您家现在的帮扶责任人是谁?他（她）的姓名是 。他（她）今年到您家来过几次？ 。您对帮扶人工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意29.您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？ Y、知 N、不知 他（她）的姓名 ， 他（她）是否经常到农户家中了解情况和落实帮扶工作？ Y、是 N、否 今年到过您家几次？ 。 您对其工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 （贫困村需要访问）调查员对该户贫困户识别和预脱贫情况的基本判断：1、A、贫困户识别精准 B、贫困户识别不精准 2、 A、今年能稳定脱贫 B、今年脱贫风险低 B、今年脱贫风险高 C、今年不能脱贫您对“精准扶贫”工作是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 您最希望政府为您家做些什么，有什么意见和建议？调查人： 联系电话： 调查时间： 年 月 日