已脱贫户调查问卷表模版模版.doc

xx年已脱贫户调查问卷表
户主： 家庭人口： 联系电话： 长丰县 乡镇 (区) 村 （社区）
1.识别时户属性： □A、一般贫困户 □B、五保贫困户 □C、低保贫困户
2.主要致贫原因(选一项)： □A、因病 □B、因残 □C、因学 □D、因灾 □E、缺土地 □F、缺水 □G、缺技术 □H、缺劳力 □I、缺资金
□J、交通条件落后 □K、自身发展动力不足 □L、其它
3.建档立卡时间： □A、2014 年 □B、2015 年 □C、2016 年 脱贫时间： □A、2014 年脱贫 □B、2015 年脱贫 □C、2016 年脱贫
4.《扶贫手册》上家庭基本信息与实际是否一致， □Y、是 □N、否 如不一致，错误内容为 。
5.当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？ □Y、是 □N、否 6. 您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？ □Y、是 □N、否
7.你们村确定的贫困户是否进行过公示？ □Y、是 □N、否
8.您家脱贫时，是否经过村内公示？ □Y、是 □N、否； 该户能否说出当年脱贫标准？ □Y、能 □N、不能；
9.有无脱贫光荣证？ □Y、有 □N、无；
10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？ □Y、有 □N、没有。 若有，从事 工作。
11.您家成员中是否有现任村干部？ □Y、有 □N、没有。 若有，担任 职务。
12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？ □Y、有 □N、没有。 若有，从事 工作。
13.您家是否有消费型小车？ □Y、有 □N、没有。 若有，购买时间是 年。
14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？ □Y、有 □N、没有。 若有，购买时间是 年。
15.您家生活是否能做到吃穿不愁？ □Y、是 □N、否 若否，请具体说明： 。
16.饮水是否安全？ □Y、是； □N、否
17.现住房是否安全？ □Y、是 □N、否
如不安全，是否被列为危房改造对象了？ □Y、是 □N、否； 如进行过危房改造，改造时间为 年，得到政府补助 元。
18.您家所有成员是否参加新农合？ □Y、是 □N、否
19.您知道“351”、“180”、健康脱贫政策吗？ □Y、是 □N、否
2017 年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？□Y、是 □N、否。 是否享受先诊疗后付费政策？ □Y、是 □N、否。共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。
如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？ □Y、是 □N、否 2017 年共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。
20.是否有家庭医生签约服务协议书？ □Y、是 □N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了 次。
21.您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗? □Y、是 □N、否 若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况： 。

22.您家是否成功申请了扶贫小额贷款？□Y、是 □N、否
如是，贷款额度是 万元。 贷款的使用模式： □A、户贷企用 □B、户贷户用
（如户贷企用）今年预期得到分红 元。 （如户贷户用）主要用于发展 。
23.今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？ □Y、是 □N、否 如有，具体有哪些（可多选）
□A、种植业： 亩（草莓/西瓜/南瓜/蔬菜/莲藕/萝卜/其他 ）；□B、养殖业： 只/亩(鸡/鸭/鹅/羊/龙虾/其他 )；□C、经果林： 亩（葡萄/梨子/瓜蒌/其他 ）
□D、其他 。
24.您的家庭主要收入来源是（可多选）
□A、种植业； □B、养殖业； □C、经商； □D、务工；□E、入股分红；□F、资产收益；□G、光伏收入；□H、政府提供的生活保障性资金；□I、其他： 。
25.今年您家是否享受了帮扶措施？ □Y、是 □N、否； 若是，具体有哪些（可多选）
□A、劳动技能培训 □B、发展特色种养业、加工业 □C、乡村旅游 □D、光伏发电 □E、电商扶贫 □F、生态补偿 □G、带资入股
□H、资产收益 □I、小额信贷 □J、健康扶贫 □K、教育资助 □L、最低生活保障
□M、危房改造 □N、介绍就业 □ O、公益性岗位 □P、辅助性岗位 □Q、脱贫奖励 □R、其他： 。
26.今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？ 元。
27.您家去年实际收入是： 元。 您家去年支出： 元。 您家今年预期收入是： 元 。 您家今年预计支出： 元。
28.您家现在的帮扶责任人是谁?他（她）的姓名是 。他（她）今年到您家来过几次？ 。您对帮扶人工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意

29.您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？ □Y、知 □N、不知 他（她）的姓名 ， 他（她）是否经常到农户家中了解情况和落实帮扶工作？
□Y、是 □N、否 今年到过您家几次？ 。 您对其工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意 （贫困村需要访问）
调查员对该户贫困户识别和脱贫情况的基本判断：
1、□A、贫困户识别精准 □B、贫困户识别不精准 2、 □A、符合退出标准 □B、疑似不符合退出标准 □C、不符合退出标准
您对“精准扶贫”工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意
您最希望政府为您家做些什么，有什么意见和建议？
调查人： 联系电话： 调查时间： 年 月 日
2017年拟脱贫户调查问卷表
户主： 家庭人口： 联系电话： 长丰县 乡镇 (区) 村 （社区）
1.识别时户属性： □A、一般贫困户 □B、五保贫困户 □C、低保贫困户
2.主要致贫原因(选一项)： □A、因病 □B、因残 □C、因学 □D、因灾 □E、缺土地 □F、缺水 □G、缺技术 □H、缺劳力 □I、缺资金
□J、交通条件落后 □K、自身发展动力不足 □L、其它
3.建档立卡时间： □A、2014 年 □B、2015 年 □C、2016 年
4.《扶贫手册》上家庭基本信息与实际是否一致， □Y、是 □N、否 如不一致，错误内容为 。
5.当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？ □Y、是 □N、否 6. 您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？□Y、是 □N、否
7.你们村确定的贫困户是否进行过公示？ □Y、是 □N、否； 8.您家计划哪年脱贫？ □A、2017 年 □B、2017 年后； 是否知道脱贫不脱政策？□Y、是 □N、否
9.该户能否说出2017年脱贫标准？ □Y、能 □N、不能；
10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？ □Y、有 □N、没有。 若有，从事 工作。
11.您家成员中是否有现任村干部？ □Y、有 □N、没有。 若有，担任 职务。
12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？ □Y、有 □N、没有。 若有，从事 工作。
13.您家是否有消费型小车？ □Y、有 □N、没有。 若有，购买时间是 年。
14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？ □Y、有 □N、没有。 若有，购买时间是 年。
15.您家生活是否能做到吃穿不愁？ □Y、是 □N、否 若否，请具体说明： 。
16.饮水是否安全？ □Y、是； □N、否
17.现住房是否安全？ □Y、是 □N、否
如不安全，是否被列为危房改造对象了？ □Y、是 □N、否； 如进行过危房改造，改造时间为 年，得到政府补助 元。
18.您家所有成员是否参加新农合？ □Y、是 □N、否
19.您知道“351”、“180”、健康脱贫政策吗？ □Y、是 □N、否
2017 年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？□Y、是 □N、否。 是否享受先诊疗后付费政策？ □Y、是 □N、否。共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。
如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？ □Y、是 □N、否 2017 年共花费医药费 元。 其中政府报销 元，个人支付 元。
20.是否有家庭医生签约服务协议书？ □Y、是 □N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了 次。
21.您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗? □Y、是 □N、否 若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况： 。

22.您家是否成功申请了扶贫小额贷款？□Y、是 □N、否
如是，贷款额度是 万元。 贷款的使用模式： □A、户贷企用 □B、户贷户用
（如户贷企用）今年预期得到分红 元。 （如户贷户用）主要用于发展 。
23.今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？ □Y、是 □N、否 如有，具体有哪些（可多选）
□A、种植业： 亩（草莓/西瓜/南瓜/蔬菜/莲藕/萝卜/其他 ）；□B、养殖业： 只/亩(鸡/鸭/鹅/羊/龙虾/其他 )；□C、经果林： 亩（葡萄/梨子/瓜蒌/其他 ）
□D、其他 。
24.您的家庭主要收入来源是（可多选）
□A、种植业； □B、养殖业； □C、经商； □D、务工；□E、入股分红；□F、资产收益；□G、光伏收入；□H、政府提供的生活保障性资金；□I、其他： 。
25.今年您家是否享受了帮扶措施？ □Y、是 □N、否； 若是，具体有哪些（可多选）
□A、劳动技能培训 □B、发展特色种养业、加工业 □C、乡村旅游 □D、光伏发电 □E、电商扶贫 □F、生态补偿 □G、带资入股
□H、资产收益 □I、小额信贷 □J、健康扶贫 □K、教育资助 □L、最低生活保障
□M、危房改造 □N、介绍就业 □ O、公益性岗位 □P、辅助性岗位 □Q、脱贫奖励 □R、其他： 。
26.今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？ 元。
27.您家去年实际收入是： 元。 您家去年支出： 元。 您家今年预期收入是： 元 。 您家今年预计支出： 元。
28.您家现在的帮扶责任人是谁?他（她）的姓名是 。他（她）今年到您家来过几次？ 。您对帮扶人工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意

29.您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？ □Y、知 □N、不知 他（她）的姓名 ， 他（她）是否经常到农户家中了解情况和落实帮扶工作？
□Y、是 □N、否 今年到过您家几次？ 。 您对其工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意 （贫困村需要访问）
调查员对该户贫困户识别和预脱贫情况的基本判断：
1、□A、贫困户识别精准 □B、贫困户识别不精准 2、 □A、今年能稳定脱贫 □B、今年脱贫风险低 □B、今年脱贫风险高 □C、今年不能脱贫
您对“精准扶贫”工作是否满意？ □A、满意 □B、基本满意 □C、不满意
您最希望政府为您家做些什么，有什么意见和建议？
调查人： 联系电话： 调查时间： 年 月 日