新三板上市-公司董监高调查问卷模版.doc

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浙江桔子针织科技股份有限公司 IPO尽职调查关于浙江**科技股份有限公司董事、监事、高级管理人员尽职调查问卷为顺利推进浙江**科技股份有限公司（以下简称“公司”）拟首次公开发行股票并上市项目，依据证监会及上交所、深交所的相关审核要求，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。 1、基本信息姓名别名曾用名性别出生日期学历专业资格国籍拥有哪些国家或地区的居留权在公司担任的职务及任期身份证上登记的住所现住址身份证号码主要教育经历（从大学起）教育期间院校学历专业主要工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务 2、与阁下关系密切的近亲属基本信息与阁下关系配偶父亲母亲配偶的父亲配偶的母亲姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系儿子儿媳女儿女婿姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系儿媳的父亲儿媳的母亲女婿的父亲女婿的母亲姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系妹妹弟弟姐姐哥哥姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系妹妹的配偶弟弟的配偶姐姐的配偶哥哥的配偶姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量与阁下关系配偶的妹妹配偶的弟弟配偶的姐姐配偶的哥哥姓名身份证号近三年工作单位及职务持有公司股份的数量 3、目前，阁下持有公司股份的数量（如有）为：万股。阁下与公司股东、董事、监事及高管人员之间是否存在亲属关系？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供有关材料。 4、目前，阁下及近亲属持有的公司股份（如有）是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供有关材料。 5、阁下近二年（2015年1月1日至今，下同）是否在其他企业或单位任职/兼职？（请在括号内打“√”表示）若是，请说明任职企业/单位名称及所任职务。是（）否（）阁下近二年所任职/兼职单位与公司是否存在业务往来或其他与公司发生经济关系的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。 6、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶等近亲属担任本公司董事、监事或者高级管理人员？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）如是，请详细说明。 7、是否存在下列情形：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力；是（）否（）（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚,执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年；是（）否（）如是，请详细说明。（3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是（）否（）如是，请详细说明。（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；是（）否（）如是，请详细说明。（5）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（）否（）如是，请详细说明。 (6) 被中国证监会采取证券市场进入措施尚在禁入期是（）否（）如是，请详细说明。 (7) 最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近36个月内受到证券交易所公开谴责是（）否（）如是，请详细说明。 (8) 因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见是（）否（）如是，请详细说明。 (9) 被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员是（）否（）如是，请详细说明。 8、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？是（）否（）如是，请详细说明。 9、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？是（）否（）如是，请详细说明。 10、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？是（）否（）如是，请详细说明。 11、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？是（）否（）如是，请详细说明。 12、目前阁下是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况（包括但不限于受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行调查的政府主管机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉书、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚书等）。 13、最近二年阁下是否投资控股、参股或实际控制其它企业、个体工商户或经济组织？（包括最近二年内注销、转让的企业，请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形。是（）否（）若是，请阁下如实填写下表：阁下投资控股、参股的企业或经济组织名称该单位主营业务或产品持股数量（元、股）持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股权总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 14、目前，阁下是否存在在除公司以外的其它企业或经济组织担任董事、监事或高级管理人员的情况？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请阁下如实填写下表：任职单位名称该单位主营业务或产品担任的职务任职起始及终止时间是否领取报酬 15、请说明与阁下关系密切的家庭成员（包括阁下的父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）最近二年是否投资公司或其它企业、个体工商户或其他经济组织：（包括最近二年内注销、转让的企业，请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括根据相关协议安排在未来12个月内存在对外投资情形。是（）否（）如有，请阁下如实填写下表：家庭成员姓名与阁下的关系所投资的企业或经济组织的名称该单位的主营业务该家庭成员的持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股权总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 16、请说明与阁下关系密切的家庭成员（包括阁下的父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）最近二年是否担任公司或其它企业、经济组织的董事、监事、高级管理人员（请在括号内打“√”表示）：是（）否（）如有，请阁下如实填写下表：家庭成员姓名与阁下的关系任职企业或经济组织的名称该单位的主营业务该家庭成员所任职务（本页以下无正文） 11/10 （本页无正文，为《关于浙江**科技股份有限公司董监高尽职调查问卷》的声明及签字页）本人郑重声明并承诺：本人填写的上述资料以及本人提供的全部材料均真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏，本人提供材料上的签字、印章均是真实的，本人提供的副本材料、复印件材料与原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。特此确认！确认人：日期：年月日

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