青少年生命教育调查问卷模版.doc

青少年生命教育调查问卷
亲爱的同学：你好！
非常感谢你参与我们的问卷调查。这次问卷是想要了解青少年学生对生命教育的看法。希望你能够依照你的真实情况填写。这不是考试，你的回答没有正确、错误之分。问卷上也不用填写你的姓名，所有资料将一律采取匿名的方式处理，不会给你带来任何不便。请你放心而真实地填答！
真心感谢你的认真配合，祝你学习进步！
南京市青少年生命教育问题调查组
2010年9月
填答说明：
（1）请你依次回答问卷中列出的题目。填写问卷时请独立完成，不要和同学商量、讨论。
（2）请你在每一道题目后适合自己情况的答案号码上打“√”，或者在 上填写。如果没有特别的注明，每题只能选择一个答案。
一、基本情况
A1 你的年龄： 周岁  
A2 你的性别： 1. 男 2. 女 
A3 你现在读几年级? 
1. 小学五年级 2. 小学六年级 3. 初一 4.初二
5. 初三 6. 高一 7. 高二 8.高三
A4 你有兄弟姐妹吗？ 
1. 没有，我是独生子女
2. 有，我有____个哥哥,____个姐姐,____个弟弟,____个妹妹
A5 你父亲的文化程度是______, A6你母亲的文化程度是_________
1. 小学及以下 2. 初中 3. 高中或中专
4. 大专 5. 本科以上 6. 不知道
A7 你父亲的职业是______, A8你母亲的职业是_________
1. 农林牧渔业人员 2. 商业服务业人员 3. 专业技术人员
4. 生产/运输业人员 5. 机关/事业单位人员 6. 办事人员
7. 主要从事家务劳动 8. 军人 9. 其他 0. 不知道
A9 你觉得你们家的经济情况怎么样？
1. 很不好 2. 不太好 3. 一般 4. 比较好 5. 很好
A10 以下四种教养方式哪种最符合你的家庭？
1 父母会提出合理的要求，要求我服从和达到这些目标，关注我的成长。
2 父母对我的要求很严厉，提出很高的行为标准，我没有丝毫的讨价还价的权利。
3 父母对我所提出的要求都无条件的满足，但很少对我提任何要求。
4 父母不会对我提出什么要求，也不会表现出对我的关心。

二、生命意识
B1 你喜欢自己吗？ 1. 喜欢 2. 一般 3. 不喜欢
B2 在生活中你能感受到快乐吗？ 1. 经常 2. 偶尔 3. 从来没有
B3 你觉得现在的生活充实吗？ 1. 充实 2.一般 3. 空虚
B4 你对自我的评价是： 1.很优秀 2.很一般 3.很差
B5 在平常的学习生活中感觉到自己压力大不大？
1. 压力很大 2. 比较大 3. 一般 4. 不大 5.基本没有(请跳至B7题)
B6 压力的最主要来源是什么？
1. 学习与考试引发的焦虑 2. 人际关系处理不好 3. 生活条件和环境差
4. 有不良习惯 5. 自我形象与自我感觉差 6. 自主行为受到限制
7. 青春期的无所适从 8. 不能买自己想买的东西 9. 家庭问题引起的苦恼
10. 其它（请说明） ___________________
B7 面对困难时，你会用何种方式来应对？
1. 逃避，不去解决 2. 自己解决 3. 求助同学或朋友
4. 求助老师 5. 求助父母 6. 其他(请注明)__________
B8 是否和同学朋友讨论过有关生命的话题？ 1. 经常 2. 偶尔 3. 从不
B9 你如何看待伤害小动物的行为？
1. 他们也是生命，人们没有权利伤害他们 2. 这种行为很残忍 3.无所谓，与我无关
B10你怎么样看待学生自杀行为？
1. 理解这种行为，但自己不会做 2. 这是摆脱痛苦的一种方式，或许我会做
3. 他们失去了生命太可惜了 4. 这是一种不负责任的行为
5. 我不认识他们，他们自杀与我无关 6. 其他(请注明)______
B11你对死亡的态度是：
1. 从来不考虑死的问题 2. 把死亡看成是生命过程中的一个部分
3. 每次想到死就十分害怕 4. 一点也不怕，觉得是一种解脱 5. 其他(请注明)______
B12 当身处逆境时，你有没有过轻生的念头？ 1.经常有 2.偶尔有过 3.从没有过
B13 你主动学习过应对火灾、地震、溺水、车祸等突发事件的方法吗？
1. 经常主动学习 2. 偶尔主动学习 3. 从不主动学习
B14你觉得生命最大的意义是什么？
1. 为社会做贡献 2. 自我实现 3. 生活舒适
4. 获得金钱和地位 5. 没有思考过 6、其他_______

三 生命教育
C1 你们学校是否开展过生命教育（如生存技能、意义的教育）？
1. 经常开展 2. 偶尔开展 3. 从不开展
C2 如果学校开展生命教育的话，你希望获得哪方面的知识？
1. 生存技能 2. 生存意义 3. 生活目标 4.挫折教育 5. 其他(请注明)_____
C3 当遇到有关生命意义、价值等问题时，你一般会咨询谁？
1. 父母 2. 亲戚 3. 同学或朋友 4. 老师
5. 上网找资料 6.自己想 7. 其他(请注明)____
C4如果学校开展生命教育的话，你希望通过哪种途径来获得知识？
1. 讲课 2. 讲座 3. 主题班会
4. 宣传板报 5. 团队活动 6.其他(请注明)_____

我们的调查结束了，再次向你表示感谢！你有什么想法、建议和要求，欢迎写在下面：