医疗质量管理责任综合体系.doc

相关调整充实医疗质量和安全管理委员会等医疗质量管理体系组员通知

各科（股）室：
因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量和安全管理委员会、药事管理和药品诊疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系组员（见附件），请相互知照。

海丰县中医医院
7月8日

附件一： 海丰县中医院
医疗质量和安全管理委员会
主任委员：李美瑜
副主任委员：陈鸿真（常务） 刘小雄 唐坚民
委 员：林焕城 黄世忠 陈海燕 彭峻峰 吴永青 马广辉
唐洪波 马泽舜 曾春雨 柯 青 吴登帆 曾启平
施碧玲 蔡君林 黄宇民
海丰县中医医院医疗质量和安全管理委员会工作职责：
1、负责全院医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不停提升全院职员质量意识，树立质量第一观念。
3、制订医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制订相关质量管理制度，进行质量考评和奖惩。
4、依据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理和质量控制评价体系，确保医疗服务质量得到连续改善。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量检验、评价、考评、提出整改方法和反馈情况、检验落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理步骤，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检验各科室、各部门质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生医疗、护理缺点原因，判定缺点性质，制订改善或控制方法。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故判定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决议提供参考；学习中国外优异管理经验，不停提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考评。对开展新技术、新项目进行审核并按要求上报。
9、每三个月召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在问题，提出并落实整改方法，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全方面负责委员会各项工作，副主任帮助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任领导下负责开展委员会日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议统计和会议文件保管。
海丰县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室质量管理教育和培训；
2、负责实施、落实各项和医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量相关规章制度，对实施情况进行监督和检验，包含自查自纠、病历评审、纠纷事故汇报处理及整改方法，并有统计；
3、连续落实关键制度，常抓不懈；
4、根据医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室质量控制工作，遵守合理用药标准，每个月最少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在缺点，应有改善方法并立即纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格实施手术分级授权管理制度，严格围手术期相关讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提升医疗水平。

各科（股）室
医疗质量控制小组
急诊科 组长：吴登帆 组员：陈文辉、余汉荣、谢俊峰
骨伤科（骨一区） 组长：马泽舜 组员：马宝珠、赖军哲、林坚真
外 科（骨二区） 组长：柯青 组员：陈曦、蔡乙助、王开君
手术室 组长：施碧玲 组员：陈丽红、袁德青、
内 科 组长：曾春雨 组员：黎文萍、吴瑞珉
针灸推拿科 组长：蔡君林 组员：吕凤莲、卓瑞荣
门诊部 组长：黄宇民 组员：黄智兼、林剑鸿
医技科 组长：曾启平 组员：蔡梦辉、唐洪波
检验科 组长：吴永青 组员：黎秋娟、王晓华
一、 各科（股）室医疗质量控制小组工作制度
1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制订科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）组织本科室人员学习相关规章制度、岗位责任制、多种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提升质量意识。
3）按质量管理标准，对科室医疗工作全过程进行质量控制，采取有效方法对基础质量、步骤质量、终末质量进行督促、检验、分析、评价，提出改善方法。
4）依据医院《医疗质量考评管理措施》对本科室医疗质量进行自查考评，发觉问题立即处理，并按考评措施进行奖惩。
5）每个月召开一次医疗安全分析会，对经典病例进行回顾性分析，吸收经验教训，落实各项预防方法，抓好医疗缺点防范工作，预防医疗事故发生。科室质控小组最少每个月活动一次，对科室医疗质量控制工作进行总结，并做好活动统计。
二、 各科（股）室医疗质量控制小组工作职责
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室质量管理教育和培训；
2、负责实施、落实各项和医疗、护理质量相关规章制度，对实施情况进行监督和检验，包含自查自纠、病历评审、纠纷事故汇报处理及整改方法，并有统计；
3、连续落实关键制度，常抓不懈；
4、根据院感、医疗质控要求，严格本科室质量控制工作，遵守合理用药标准，每个月最少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在缺点，应有改善方法并立即纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格实施手术分级授权管理制度，严格围手术期相关讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提升医疗水平。

附件二：
海丰县中医医院
药事管理和药品诊疗学委员会
1.药事管理和药品诊疗学委员会组员以下：
主任委员：李美瑜
副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄
委 员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯 青
马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉
委员会下设下设抗菌药品管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。
（1）抗菌药品管理小组
组 长： 陈鸿真
副组长：彭峻峰、林焕城
组员： 庄科雄、柯青、马泽舜、余秋霞、吴登帆、陈文辉
曾春雨、黎文萍、马广辉、蔡君林、吕风莲、袁德青
抗菌药品管理小组工作制度和职责：
1、在医院药事管理委员会领导下，认真落实实施《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《抗菌药品临床应用管理措施》、《国家处方集》等抗菌药品管理相关法律、法规、规章和本院相关工作制度及规范。
2、依据相关要求制订本院抗菌药品管理制度，并监督实施。
3、依据《国家基础药品目录》和《国家基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录抗菌药品品种， 制订本院抗菌药品供给目录，并监督实施。
4、 制订本院抗菌药品临床应用相关技术性文件，并监督实施。
5、对抗菌药品临床应用和细菌耐药情况进行监测，定时分析、评定、监测数据并公布相关信息，提出干预和改善方法。
6、负责对医务人员进行抗菌药品管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训工作，定时考评工作。
7、负责组织对公众合理使用抗菌药品宣传教育工作。
（2）临床用药管理小组
组 长：陈鸿真
副组长：彭峻峰、林焕城
成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、郭务民、黄世忠
马泽舜、吴登帆、蔡君林、马广辉、曾春雨
临床用药管理小组工作制度和职责：
1.在临床使用药品进行预防、诊疗和诊疗疾病医疗过程中，以合理用药为终止目标。临床医师、药师、护师等专业技术人员应该遵照安全、有效、经济标准，加强协作，知识互补，共同为病人用药安全性负责。
2.临床用药管理小组依据国家要求《基础药品目录》、《国家基础医疗保险药品目录》制订医院《处方集》和《医院药品供给目录》，监督药学部门在《医院药品供给目录》内组织有效供给。
3.制订抗菌药品、麻醉药、《医院药品供给目录》外药品等相关处方权限制要求和审批措施。
4.监督临床诊疗中，医生要制订用药方案合理性，超药品使用说明范围用药分析统计。使用自费、乙类药品及扩展用药患方知情同意情况。
5.制订有处方权确定程序和要求。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在查对处方签字后方可发药。
6.制订有药品诊疗医嘱书写规范和查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范和管理步骤，并切实实施。
7.制订病区抢救、备用基数药品管理制度，监督病区药品管理，确保需要时急诊用药。
（1）各病区抢救、备用基数药品种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员依据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确定后，送药剂科立案。
（3）病区药品管理人员应定时（每个月）查看病区所备使用期药品，在使用期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供给路径。
8.制订药品不良反应监测汇报制度
（1）护士、医生或临床药师等一旦发觉可疑药品不良反应，应立即汇报病人主管医生，并汇报医务科及药剂科，并填写ADR汇报表立案。
（2）药师应即时（最少汇报当日）前往调查，和临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药品不良反应汇报表”，并按要求程序上报。
（3 ）临床医师在病历上统计发生不良药品反应及采取方法。
（4 ）临床医师和药师立即跟踪/随访所汇报不良反应，统计不良反应诊疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药品相互作用，如相关键发觉立即通知医务科。
（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应立即通报全院临床医师，采取有效方法，预防同类事件在本院反复发生，保障患者用药安全。
9.建立（包含定义、用标准格式进行登记、汇报和分析）用药错误监测汇报制度。经过了解院内外发生用药错误类型来预防用药错误，改善用药步骤和培训职员（药师、医师、护师）用于预防这类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸收教训、改善工作。
10.建立药品召回制度。将发生、发觉或高度怀疑药品质量和药事工作质量问题、事件可能影响病人安全和诊疗质量时，根据既定标准、程序和方法，收回药品。召回药品由药库专员妥善保管，不得再流入药房。
11.实施用药动态分析制度。每个月定时向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，立即发觉及汇报药品使用中异常流向，由药剂科提供给院领导决议。
12.严格监督考评。把合理用药和药事服务作为考评医师和药师关键标准。
（3）药品安全管理小组
组 长：唐坚民
副组长：彭峻峰、林焕城
成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、柯 青、马泽舜、
吴登帆、曾春雨、蔡君林、马广辉、李务平
药品安全管理小组工作制度和职责：
1.认真落实和监督实施国家相关药品质量和安全法律、法规和行政规章。
2.监督药品入库、贮备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量和安全日常管理工作，确保患者用药安全有效。
3.组织药师每个月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联络科室存放药品质量和安全监督管理和检验。
4.负责对科室或部门职员进行药品质量和安全管理方面教育或培训。
5.药品安全管理小组负责抽查、检验在库药品，确保药品质量安全。
6.药品安全管理小组组员负责药品质量事故或质量投诉调查、处理及汇报。对质量不合格药品审核及处理过程实施监督。
7.药品安全管理小组指定人员，负责每个月处方评价工作落实和管理工作。
8.对临床发生药品不良反应事件，药品安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件汇报表》，帮助科室人员填写《药品不良反应/事件汇报表》，并完成每个月《医院药品可疑不良反应/事件零汇报表》汇报工作。
9.药品安全管理小组组员负责参与医院组织全院药品质量和安全检验工作，在工作中发觉问题认真总结并如实汇报。
（4）新药引进管理小组工作制度和职责
组 长：李美瑜
副组长：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄
委 员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯 青
马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉
1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应主动汇报临床新药申请情况和药剂科对申请引进药品评定情况，并提交药事管理委员会进行讨论。
2.应该认真学习，掌握中国外新药发展动向，主动搜集、分类、整理新药情报资料；
3.主动参与各科室主任在新药申请和药品淘汰讨论及新药在试用期间相关各科对该药品疗效评定；
4.主动反应和监测新药在临床试用期间不良反应发生情况，并上报；
5.应立即和药事管理委员会领导下，主动组织、指导和协调新药引进和药品淘汰工作；
6.应自觉遵守相关法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到礼品应立即上缴。

附件三： 海丰县中医医院
医院感染管理委员会
主任委员：陈鸿真
副主任委员：陈海燕、林焕城、黄世忠
委员：彭峻峰、柯 青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、陈 曦、余秋霞吕凤莲、蔡君林、吴永青、曾启平、马泽生、黎文萍
（一） 工作制度
（1） 为了规范本院医护人员操作程序，严格实施医疗和护理系列规章制度，特成立医院感染管理委员会。
（2） 委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组组员及部分医疗护理业务骨干组成。
（3） 除了科室日常业务工作外，委员会定时组织实施并开展检验、督导工作。
（4） 委员会采取现场自查和她查，总结和分析、批评和表彰、处罚和激励相结合工作方法。
（5） 医院感染管理委员会每六个月召开一次全体组员会议，依据需要可临时变更。
（6） 医院感染管理委员会对科室汇报医院感染，应该立即调查处理。
（7） 医院感染管理委员会议研究讨论决议由医院感染管理办公室落实实施。
1. 工作职责
（1） 认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订本院预防和控制医院感染规章制度、医院感染标准并监督实施。
（2） 依据预防医院感染和卫生学要求，对本院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础实施和工作步骤进行审查并提出意见。
（3） 研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价。
（4） 研究并确定本院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门，人员在预防和控制医院感染工作中责任。
（5） 研究并制订本院发生医院感染爆发及出现不明原因传染疾病或特殊病原体感染病例等事件控制预案。
（6） 建立会议制度，定时研究，协调和处理相关医院感染管理方面问题。
（7） 依据本院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。
（8） 负责研究处理其它相关医院感染管理关键事宜。