问诊的内容及技巧.ppt

问诊的内容及技巧问诊的意义问诊的意义问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的意义问诊的意义 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。问诊的意义问诊的意义忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。问诊的意义问诊的意义五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体格检查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查问诊的意义问诊的意义采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的意义问诊的意义问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的意义问诊的意义问诊的内容包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度等。一般项目一般项目病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间主主 诉诉持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂主诉主诉 主要症状持续时间主要症状持续时间性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状对主要症状的修饰对主要症状的修饰主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3-5条，总字数不超过20字主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述。主诉的要求主诉的要求发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时主诉的范例主诉的范例主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年 心脏病2年注意的问题注意的问题病史的主体和最重要的部分。记述病人目前所患疾病的全过程。包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素。症状出现后接受过何种医疗处置。现病史现病史 患病时间 起病缓急 病因与诱因 发病状态1.起病情况起病情况一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛起病情况起病情况出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续2.主要症状的特征主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解主要症状的特征主要症状的特征问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现 心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。3.病情发展及演变病情发展及演变是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如 大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴 长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯 血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭窄的可 能。4.伴随症状伴随症状按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状疾病主要并发症的临床症状是否出现。5.阴性症状阴性症状何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？6.诊治经过诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性的用药情况糖尿病病人用降糖药情况心衰病人服用毛地黄情况哮喘病人使用茶碱情况结核病人服用抗痨药情况感染病人使用抗生素的情况诊治经过诊治经过患病后的全身表现:饮食状况二便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减7.一般情况一般情况现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要、避免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意问题注意问题主诉：发热、咳嗽、咳痰、右侧胸痛3天现病史：患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战，约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38-39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。病例病例1（就诊日期（就诊日期2008年年11月月8日）日）主诉：呕血、解柏油样便9小时现病史：患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。病例病例2既往史既往史既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史既往史既往史既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史既往史系统回顾：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史注意区别过去史与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病慢性支气管炎注意区别过去史与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫及疫水接触史。个人史个人史职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。个人史个人史月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数 初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数个人史个人史婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。个人史个人史病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等家族史家族史既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。既往史、个人史、家族史示例既往史、个人史、家族史示例血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25年，每日1包，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。既往史、个人史、家族史示例既往史、个人史、家族史示例问诊的技巧准确准确可靠可靠完整完整问诊的基本要求问诊的基本要求病史来源病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍接触病人的方法和技巧接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度接触病人的方法和技巧接触病人的方法和技巧与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心 25002500年年以前，医学以前，医学之父之父 就就曾经说过：曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。How to do it？1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语得体，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。How to do it？3.追溯首发症状开始的确切时间，直到目前的演变过程。如同时出现几个症状，确定其先后顺序。如：56岁男性，间断性胸骨后疼痛2年，复发加重2小时就诊。2年前，首次活动后发生胸痛，几分钟后消失。1年前胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg，每日3次，疼痛消失。继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再次发作，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。How to do it？4.使用过度语言。5.具体情况不同对待，一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？How to do it？选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？避免暗示性提问和逼问，如“你胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”不用责怪性提问：如：你为什么饮则多酒？为什么吃那样脏地食物呢？避免连续提问：一系列问题，令对方回答混乱。How to do it？6.避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。如你已经告诉我，你大便有血，再详细些。7.归纳总结。归纳阳性发现。目的：唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机会核实病人所述病情。How to do it？8.避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重等。9.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。如5年前患肺结核，做过胸部X光检查吗，抗结核治疗吗，药名知道吗。药物如糖皮质激素、抗结核药、精神药物，饮酒史、吸烟史，过敏史。呕血量，体重，大小便等。How to do it？10.注意仪表、礼节，举止友善，态度亲切。要善于运用肢体语言如微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、面部表情等。11.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言。如：可以理解，你一定很不容易等等。How to do it？12.了解患者的社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励患者寻找精神上和经济上支持和帮助。13.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断病人感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。14.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力。How to do it？总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。1.少做些假设，多做些发现2.在问诊中，如果你排除了不可能的因素，无论剩下的结果多么的不合常理，那都是事实。3.一定要仔细辨别患者的话，当患者的主诉不符合任何一个已知的疾病的时候，要么是一种新的疾病，要么是你没有听清。4.一定要问患者自己认为什么地方最不舒服。自己认为是什么问题。5.当你从问诊中没有得到有效信息的时候，一定要进行详细的体格检查，至少要进行局部的仔细检查。问诊技巧问诊技巧6.警惕精神类疾病，某些疾病有很强的心理相关性。7.追溯首发症状开始的确切时间8.要注意提问系统性和目的性9.避免医疗术语10.引证核实病人提供的信息11.注意仪表、礼节、友善的举止12.明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。问诊技巧问诊技巧影响病史表达的因素影响病史表达的因素ConceptConceptBBE EC CDDAA病人智力，受病人智力，受教育程度教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技巧医生询问病史技巧（临床医学知识、临床医学知识、问话技巧）问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病病人对疾病的恐惧的恐惧避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充问诊注意事项注意事项采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高。病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘。采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理。总结总结首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在 Wilfred Trotter一个医生必须具备的素质一个医生必须具备的素质特殊问诊重点问诊:针对就诊的最重要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的资料。常用于急诊和门诊。不同于全面的病史采集过程，有选择的问诊，仅是主要症状的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状。重点问诊重点问诊1.缄默与忧伤：不代表病人无求医的动机和内心体验原因：可能是对治疗丧失信心，感到绝望；医生提问触及其伤心，或批评性提问；过多过快的直接提问，使患者惶惑被动。医生：观察病人的表情、目光、躯体姿势，尊重、耐心，言语或肢体语言给病人信任感，鼓励其叙述病史。安抚，理解，适当等待，减慢速度问诊。特殊病人的问诊特殊病人的问诊2.焦虑与抑郁 对焦虑者：鼓励病人讲出感受，并进行宽慰。对抑郁者，情绪如何，对未来、对生活的看法，精神科采集病史和查体。特殊病人的问诊特殊病人的问诊3多话与唠叨：限定在主要问题上。在患者提供不相关内容时，巧妙的打断。适当休息，仔细观察患者有无思维奔逸或混乱，如有，按精神科要求采集病史和做精神检查。分次问诊，告诉患者问诊内容和时间限制，需有礼貌，诚恳，耐心。特殊病人的问诊特殊病人的问诊4.愤怒与敌意原因：患病缺乏安全感；医务人员举止粗鲁、态度生硬、语言冲撞。医生：不能发怒，耿耿于怀，坦然、理解、不卑不亢，寻找发怒原因予以说明，提问缓慢，清晰。特殊病人的问诊特殊病人的问诊5.多种症状并存：在大量症状中抓关键、把握实质，排除器质性疾病的同时考虑精神因素。特殊病人的问诊特殊病人的问诊6.说谎和对医生的不信任原因：对疾病的看法，医学常识影响对病史的叙述，如其叔父死于胃癌，可能把各种胃病都视为致命的，而把病情叙述严重，求医心切，夸大症状，或害怕面对疾病而隐瞒病史，恐惧检查疾病的后果，预后，没病装病，怀有某种目的有意说谎等。医生：判断，理解，恰当解释。特殊病人的问诊特殊病人的问诊7.文化程度低下和语言障碍不妨碍提供适当病史，但理解力及医学贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。语言不通者，找翻译，如实翻译，勿带倾向性，不是解释或总结。体语，手势。医生：通俗易懂，慢速，注意必要的重复及核实。特殊病人的问诊特殊病人的问诊8.重危、晚期患者：重危者：反应慢，不催促，理解，待病情稳定后再问。晚期患者：拒绝、孤独、懊丧、抑郁等，关心，引导，愿意在床边多待，安慰，鼓励。特殊病人的问诊特殊病人的问诊9.残疾患者：同情、关心和耐心。对聋哑人，手势或体语；谈话清楚、大声、态度和蔼、友善，家人朋友代诉，必要时作书面提问，书面交流。对盲人，多安慰，自我介绍及介绍现场情况，搀扶，使其舒适，减轻患者恐惧。特殊病人的问诊特殊病人的问诊10.老年人：体力、视力、听力减退，反应缓慢，思维障碍。简单清楚，通俗易懂的一般性提问，慢速，重复，注意患者反应，向家人收集病史，仔细的问过去史，用药史，个人嗜好，生活习惯改变，精神状态，外貌言行，与家庭子女的关系。特殊病人的问诊特殊病人的问诊11.儿童：家长，保育员代诉，可靠与否与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，态度和蔼，体谅家长的焦虑心情，5-6岁可自述，但需判断孩子是否说实情。特殊病人的问诊特殊病人的问诊12.精神疾病患者：有自知力的，询问本人。无自知力者，从家人或相关人员处获得。特殊病人的问诊特殊病人的问诊对于涉及职业病、伤害等与法律或者与赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。特殊情况的问诊特殊情况的问诊感谢关注感谢关注资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱