脊柱内镜在腰椎椎间孔成形技术中的临床应用.pdf

综 述第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024基金 项目：1.山 东 省 医 药 卫 生 科 技 发 展 计 划 项 目（编 号：202104070383）；2.济宁市重点研发计划项目（编号：2020JKNS008）作者简介：迟文鑫（1998.6-），男，山东聊城人，硕士研究生，住院医师，主要从事脊柱微创、椎间盘退变等临床研究工作通讯作者：张科峰（1979.6-）,男，山东济宁人，硕士，副主任医师，主要从事脊柱微创、脊柱矫形等临床研究工作脊柱内镜在腰椎椎间孔成形技术中的临床应用迟文鑫1袁张存鑫2袁吕超亮2袁张科峰2渊1援济宁医学院临床医学院袁山东 济宁272000曰2.济宁市第一人民医院脊柱外科袁山东 济宁272000冤摘要院随着微创概念在临床实践中的发展及器械设备的不断演进袁脊柱内镜技术已由盲视技术更迭为可视技术袁其以切口小尧恢复快尧住院时间短以及与开放手术相当的临床疗效而获得广泛认可袁脊柱内镜的适应症也逐渐拓宽袁已普遍应用于多种腰椎疾病的治疗中遥椎间孔成形是侧路脊柱内镜技术的关键步骤袁其通过靶点穿刺建立工作通道袁可视环境下利用多级工作套管按需多次成形袁实现了对受压神经根的充分减压袁椎间孔的成形质量高低直接决定着手术疗效及并发症的发生概率袁影响患者预后遥本文通过查阅近年该领域相关文献袁对脊柱内镜在腰椎椎间孔成形技术中应用的发展概况尧椎间孔解剖尧成形器械变迁尧应用现状及该技术的优势及局限性等方面展开综述袁以指导临床治疗遥关键词院脊柱内镜曰经皮椎间孔镜曰椎间孔成形曰微创中图分类号院R687.3文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.036文章编号院1006-1959渊2024冤03-0169-07Clinical Application of Spinal Endoscopy in Lumbar Intervertebral ForamenoplastyCHI Wen-xin1,ZHANG Cun-xin2,LYU Chao-liang2,ZHANG Ke-feng2(1.School of Clinical Medicine,Jining Medical University,Jining 272000,Shandong,China;2.Spinal Surgery Department of Jining First Peoples Hospital,Jining 272000,Shandong,China)Abstract：With the development of minimally invasive concepts in clinical practice and the continuous evolution of instruments and equipment,spinalendoscopic techniques have been replaced by visual techniques from blind-vision techniques,which have gained more and more recognition due totheir small incisions,fast recovery,short hospitalization time and clinical efficacy comparable to that of open surgeries,and the indications for whichare gradually broadened that widely used in the treatment of various lumbar spine diseases.Interforaminal foramenoplasty is a key step in lateralspinal endoscopic technique,which establishes a working channel through target puncture,and utilizes multilevel working trocars to form theforamenoplasty as many times as necessary under visualization,thus realizing adequate decompression of the compressed nerve root.The quality offoramenoplasty directly determines the efficacy of the surgery and the probability of complications,which affects the prognosis of the patients.In thisarticle,we review the development of spinal endoscopy in lumbar intervertebral foramenoplasty,the development of the application of spinal endoscopyin lumbar intervertebral foramenoplasty,intervertebral foramen anatomy,the change of forming equipment,the application status,the advantages andlimitations of this technology are reviewed to guide clinical treatment.Key words：Spinal endoscopy;Percutaneous transforaminal endoscopic;Foraminoplasty;Minimally invasive腰椎退变相关疾病是腰背痛及坐骨神经痛的最常见原因之一，腰部负载过重、活动过度等会加速腰椎老化，严重影响患者生活及工作质量，其患病人数不仅随着人口老龄化而增加，而且患病人群也呈现年轻化趋势1。保守治疗无效的患者常需手术治疗，传统开放手术创伤大，对脊柱稳定性破坏高，并发症较多。随着脊柱微创技术的发展及一系列理念创新和器械设备的演变，脊柱内镜技术已成为脊柱外科手术系统中不可或缺的组成部分，其以微创、恢复快2、对椎体周缘骨质破坏小、脊柱稳定性维持佳等特点，在临床上得以广泛应用3，4。其中，尤以经皮椎间孔镜技术在近些年发展最为日异月更，应用也最为广泛。该手术关键在于靶点穿刺、椎间孔扩大成形及靶向置管，对于长期忍受腰椎退变性疾病的患者，椎间孔狭窄及增生上关节突的阻挡，是靶向置管的主要障碍。因此，对于合并侧隐窝狭窄等问题，往往需要逐级扩大开口，磨掉部分关节突5，6，扩大椎间孔直径，使内镜进入椎管后有更大的探查、处理范围，在椎管内放置通道后，进一步将髓核成功摘除，椎间孔成形的质量高低是手术成功与否的关键。故本文主要从腰椎内镜在椎间孔成形术中的发展概况、椎间孔解剖、成形器械变迁、应用现状及该技术窑综述窑169综 述第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024的优势及局限性等方面进行综述，以期为临床治疗提供依据。1脊柱内镜技术在腰椎椎间孔成形中的发展概况1.1 YESS 技术 2007 年，美国 Yeung AT 等7在前人基础上研制出经皮完全脊柱内镜操作系统（Yeungendoscopic spine system，YESS），其核心理念是 Inside-Out 技术，YESS 技术经 Kambin 安全三角区直接到达椎间盘内，可在直视下处理椎间盘，大大降低对椎旁区域骨质结构及软组织的损伤9-11，但该技术所用内镜活动度有限，操作空间局限在椎间盘内，虽经椎间孔入路但不进行椎间孔成形，无法抓取进入椎管内的髓核组织，对于椎间盘脱出或远方游离、侧隐窝狭窄的患者，治疗困难，同时，L5/S1椎间盘突出由于高髂骨影响，YESS 技术难以实施，也无法对各种类型的椎管狭窄进行有效治疗。1.2 TESSYS 技术 针对 YESS 技术的不足，2006 年，德国 Hoogland T 等12对该技术优化升级，增加椎间孔成形环节，研发出了 THESYS 系统（ThomasHoogland Endoscopic Spine System），并于 2007 年深入革新为 TESSYS 系统（Transforminal EndoscopicSpine System），即将穿刺针精准穿刺至目标椎间盘，将工作套管从椎间孔入椎管内直接显露解除神经根受压状态，突破性增加了椎间孔成形环节，建立通道进行关节突腹侧成形，从而扩大椎间孔下部空间，使工作套管不受阻碍进入椎管，进一步增加视野下可操作空间，使适应证更为广泛。但在实际手术操作上，TESSYS 技术也有诸多局限性：淤一次成形对靶点选择要求高；于神经根显露范围有限，术中难以判断减压满意程度；盂进行逐级成形时，需更换不同规格的环锯，进行反复透视，增加了医患双方的辐射暴露；榆盲视下环锯成形通过“落空感”判断是否完成成形，易“滑移”损伤椎管内血管、神经根及硬膜囊；虞对术者手法及解剖基础要求高，学习曲线也更加陡峭等。1.3 改良 TESSYS 技术 诸多海内外学者经过不懈努力，对穿刺方法及通道建立位置进行了改良13。LEECW 等14报道了一种改良 TESSYS 技术（FSVNA 技术），即将穿刺靶点置于椎上切迹后行椎间孔成形治疗腰椎退行性疾病，在其报道的 64 例病例中终末随访取得了 95.3%的优良率。李长青等15提出了“靶点技术”，靶向穿刺于突出位置，精准建立工作通道；白一冰等16提出的“白氏（BEIS）技术”强调通道建立的标准化，核心概念侧重于对受压的神经根和硬膜囊进行完全的背侧和腹侧减压，在其报道的 57 例椎管狭窄病例中终末随访优良率为 87.7%，优秀疗效率达到了 94.7%。上述技术都是基于 TESSYS 技术在对目标穿刺靶点操作上存在差异，导致术中对关键组织结构检测效果不佳，对靶点穿刺精确性要求较高；此外，在术中行椎间孔扩大成形还需要使用环锯逐级成形，频繁更换环锯对术区进行多次透视，以确定术区的状况，从而导致了辐射暴露的增加，同时也导致了手术时间的延长。1.4 可视化椎间孔成形技术 临床医生不断追求和思考如何既能保证疗效，又能弥补 YESS 和 TESSYS技术的不足。随着光学导航等仪器设备的发展以及海内外诸多专家学者的不懈努力，手术技术得到不断革新，椎间孔成形如何更安全有效，是顺利完成 PELD 手术的关键。于是，一项新的基于TESSYS 的脊柱内镜技术可视化环锯成形技术应运而生17，18。可视化环锯成形技术是指在椎间孔成形这一环节，由原来的“盲视成形”转为可视内镜直视下进行成形，相较于传统 TESSYS 技术而言，可视化成形技术无需精确穿刺至目标椎间盘，仅需在 C 臂引导下将穿刺针置于关节突腹侧，根据关节突增生情况确定成形位置及大小，建立工作通道，随后便可以利用可视环锯进行一次或多次成形19，20。由于全程可视操作，术者在保证充分视野暴露前提下，对关节突成形的大小有了更充分的把握，不必逐级盲目环锯成形，减少了过度成形及对硬膜及出口神经根的损伤，减少了辐射暴露，提高了疗效及安全性。2椎间孔成形技术的发展历程2.1 椎间孔的解剖 椎间孔是脊柱中椎体之间的间隙，类似于上宽下窄的“倒梨”形结构，其上半部分有出口神经根及血管通过，下半部分空间较窄，但其无重要神经血管通过，是椎间孔镜的安全操作空间。其前方为椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带；后方为小关节的关节囊及部分黄韧带。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为椎弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的部分。侧隐窝向外下延续为椎间孔。不同人甚至不同年龄节段，椎间孔的大小形态也会有所不同21，22。任何可以增加管内压力的病理与生理因素，如骨刺、关170综 述第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎板或关节突增生肥大、纤维环的膨出等退行性变，都会增加狭窄程度，直接压迫或刺激马尾和脊神经根引起腰椎管狭窄症，出现神经根痛及肢体麻木无力等症状23。2.2 成形器械变迁 椎间孔成形是椎间孔镜的关键步骤，也是保证减压效果的重要环节，椎间孔下方区域是内镜手术的相对安全区域。通过椎间孔成形，可以让医生更加直观地观察到椎间盘及椎体情况，提高椎间融合率。腰椎间盘突出患者常伴有关节突的退变增生、骨赘形成、椎间高度下降使得椎间孔狭窄，椎间孔下方的安全可操作区域变小，因此椎间孔镜经椎间孔进入椎管须使用各种手术器械拓宽椎间孔下的区域，以便通过椎间孔进入椎管，同时也须用器械将下位椎体上关节突的腹侧骨性结构部分切除，因此合适的器械相当于外科医生的第三只手。目前常用的椎间孔成形器械有环锯、骨钻、镜下动力磨钻、镜下椎板咬骨钳、镜下超声骨刀等，以下将对其做具体介绍：淤骨钻：主要利用其研磨作用实现椎间孔扩大，在反复透视下穿刺针置于关节突腹侧，将空心磨钻沿穿刺针置入，该器械虽然安全性得到保证，但对定位要求极高，术中需反复透视，且骨钻易滑至关节突腹侧，大大降低了其工作效率24；于镜下动力磨钻：磨钻高速运转下可对关节突腹侧成形，同时具有骨质表面止血作用，对骨质成形更精准，对避免成形过大引起的“医源性腰椎不稳”，但其高频运作对操控性要求更高，极易损伤神经血管；盂普通环锯：使用锯齿切割关节突，具有较高的成形率25，可透视引导下逐级成形或使用大号环锯一次操作成形，但环锯在工作中与神经根直接接触，盲视下成形深度及角度范围难以把握，逐级成形时环锯易滑入椎管对神经根造成损伤，增加了手术风险，且反复不规则成形造成关节游离体的产生，影响脊柱的稳定性；榆可视化环锯：建立好工作通道后，置入 7.5 mm 可视化环锯进行操作，无需逐级盲视成形，减少了对透视的依赖，内镜监视下旋转环锯进行椎间孔成形，可根据成形范围及术野暴露情况多次成形，可使工作套管直达椎管内，对椎管内腰椎间盘能做到有效摘除。有学者结合了诸多类型椎间孔成形的技术要点，设计出了一种在内镜直视下直接进行椎间孔成形的旋切工作套管，在一项与传统工作套管配带环锯行PETD 术回顾性研究中显示26，该技术行椎间孔扩大成形，安全有效，临床疗效及随访结果良好；虞镜下超声骨刀：可在经皮内镜下超声切骨，超声骨刀拥有“切硬不切软”，不卷刮、不缠绕软组织，切割精准等特点27，由于该高强度聚焦超声波只对特定硬度的骨组织具有破坏作用，因此并不会破坏血管与神经组织。且超声骨刀配有冲洗冷却系统，能避免局部热损伤，减少出血，提高疗效28，但镜下超声骨刀造价昂贵，尚未在临床广泛应用。3脊柱内镜技术在腰椎疾患中的应用现状3.1 手术方法 以 L4/5为例，患者常规取俯卧位或侧卧位，术者画出腰椎棘突连线，双侧髂棘线及病变椎间盘的椎间隙线，通过恰当的旁开距离及头倾角度画出切口线，以备参考。使用 C 臂 X 线机透视下确定责任间隙，局部浸润麻醉下使穿刺针头抵至上关节突前腹侧确定目标位置，退出穿刺针，置入导丝穿刺定位，穿刺点切开 1 cm 左右皮肤，逐步扩大软组织，建立工作通道，放置套管，借助椎间孔镜的宽角放大，在内镜直视下找寻并暴露出上关节突的尖部及体部，采用孔镜外 7.5 mm 环形圆锯顺时针旋转切入目标部位，将骨块随环锯取出，在上关节突环除部分骨质后即可看到黄韧带，利于镜下辨认盘黄间隙，随后使用射频及篮钳清理上关节突腹侧，辨认组织结构。应按需成形，避免一次过度成形造成硬膜神经根损伤，使用射频止血，磨钻暴露出黄韧带及纤维环，成形结束。随后便可镜下探查摘除髓核，扩大椎管，充分探查减压神经。对于中央型巨大椎间盘突出，工作通道应处理至椎间隙对侧，探查是否有松动的髓核组织残留，进一步消除炎症病灶，松解黏连部位，以减少术后复发，至观察到神经根搏动自主且良好，询问患者症状缓解情况为宜。由于该技术可控、可视，减少了辐射暴露，更可多次按需高效成形，充分减压29。3.2 在腰椎疾病中的应用 在可视化内镜应用下，经皮椎间孔镜技术的适应证已扩大到几乎涵盖所有类型的腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、部分腰椎滑脱症及以根性症状为主要特征的退行性腰椎侧弯等复杂脊柱系统疾病30，31，其配合镜下融合技术更使得适应症扩展至颈椎、胸椎、腰椎不稳性疾病32，33，为脊柱外科中的内镜应用开辟了广泛的应用前景。同时，随着国内学者在技术、理念、手术方式等的不断创新，有学者打破传统定势，提出了“基于全可视化内镜技术和开放外科手术视角下的的内镜理念”，并迅速得到了海内外专家学者的认可，该技术进一171综 述第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024步降低了临床医生的学习曲线，更大的通道直径使得术者更容易把握解剖形态，提高了手术效率，也使得内镜技术治疗腰椎疾病的适应证不断广泛，处理复杂腰椎疾病的能力进一步扩大，有研究也证明了内窥镜手术对脊柱感染或肿瘤的有效性和安全性，效果甚至远超于传统手术34，35。目前，这种技术已可以应用于多种不同类型 LDH，特别在治疗 LDH 伴腰椎管狭窄中具有显著的优势。腰椎椎管狭窄症（LSS）是一种由于周围骨骼和软组织的退行性改变使腰椎管变窄压迫走行神经根引起临床症状的骨科常见病36，临床症状以腰骶部胀痛、坐骨神经痛、间歇性跛行等为主37，38。当非手术治疗无效时需选择包含开放和微创两大类在内的手术治疗39，传统后路腰椎减压融合内固定术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）创伤大，对脊柱的稳定性有较大的影响，研究表明手术过程中长时间的肌肉牵引可能会导致患者肌肉萎缩，易造成神经损伤及慢性持续的腰背部疼痛40，41，加速相邻脊椎节段退变42。由于视野及可操作空间的限制，PELD 技术摘除巨大脱垂髓核较为困难，且术中反复透视，大大增加了手术时间及医患双方的射线暴露43，44，对于长期从事此项工作的医护人员而言，长期辐射照射对其健康造成了极大的威胁45，46。TESSYS 技术作为 PELD 最为经典的手术，主要适用于椎管内的游离脱出型或中央型、旁中央型的椎间盘突出，对背侧的神经根压迫较难处理，在盲视下行椎间孔成形时，需逐级扩张、反复透视，手术过程繁琐，易导致出口神经根挤压受损，或环锯前进过多导致神经行走根、硬膜损伤，增加并发症发生率47，有关治疗腰椎管狭窄的疗效仍存在争议。而可视化环锯椎间孔成形处理突出髓核时，通常仅锯半环，便能够获得清晰视野，从而识别镜下解剖结构，再使用环锯旋转至关节突骨块随之转动将骨块剜下，后续可按需成形，直至获得理想宽度，放入工作通道，实施相关操作。锯齿深面有黄韧带保护，可避免硬膜囊、行走神经根损伤。当神经根、髓核、黄韧带等结构在镜下均清晰显示时，可换至常规椎间孔镜工作套管实施下一步操作。对中央型椎间盘突出患者，还可行单侧入路双侧减压。徐峰等48报道了 21 例可视化椎间孔内镜下治疗 LSS 的病例，术后 1 年随访优良率达 95.24%。可视化椎间孔内镜下治疗 LSS 在术后1 年的随访结果表现出很高的优良率，说明该技术在改善患者症状和功能方面取得了显著的成果。另外，与 TESSYS 技术相比，可视化椎间孔成形术具有操作简单、成形效率高以及手术时间和透视次数少等优势，这些优势使得可视化椎间孔成形术成为一种较为可行和有效的治疗选择。王烨锋等49在一项回顾性分析中表示可视化环锯椎间孔成形技术相比于 TESSYS 技术手术时间、透视次数更少，椎间孔成形过程中对神经的干扰更小，而术后 VAS、ODI 评分均较术前有明显改善，末次随访时优良率无明显统计学差异。廖鑫等50采用标准 TESSYS 技术和可视化技术对椎间孔行扩大成形术进行研究，结果显示二者均使得椎间孔和侧隐窝得到有效减压，末次随访时两组优良率分别达到了 90.3%和 91.2%。可视化椎间孔成形技术相比于 TESSYS 技术具有显著优势，然而，需要更多高质量的研究来支持这些结论，并进一步评估可视化技术在长期效果和安全性方面的表现。可视化椎间孔成形技术是一个有前景的治疗选择，但在应用时仍需综合考虑患者的具体情况，并与专业医生进行充分的讨论和决策。4脊柱内镜行腰椎椎间孔成形的优势及局限性4.1 优势4.1.1 安全性高 可视化腰椎内镜技术进行椎间孔成形时对穿刺精准度要求小，只需穿刺到关节突区域即可，全程可视下高效、按需进行椎间孔成形，最大限度地保护小关节面不受损伤，且环锯无法切除黄韧带等质韧的结缔组织，不会对行走神经根及硬膜囊造成损伤51。4.1.2 创伤小、腰椎稳定性影响小 可视技术通道仅7.5 mm，且切除关节突的部分腹侧的骨质，对关节突关节的关节面及关节囊无明显破坏，腰椎稳定性无明显改变52。4.1.3 效率高 可视下行环锯成形可动态掌握环锯实际深度，且更少的术中透视次数、更简化的操作程序，降低了学习曲线，缩短了手术时间，提高了工作效率53。4.2 局限性 脊柱内镜技术对术者的解剖基础、手眼协调能力、空间想象能力要求较高，学习曲线陡峭54，对于术者来说，对上位椎板下 1/3 和下位椎板上缘进行环锯多次成形时如何减少出血保证术野，如何将半齿工作套管固定在上关节突上，如何解决环锯移位滑动，如何做到多次成形更有效，如何解决工作套管直径过大造成的低水压，使用 Endo-Surgi 技术172综 述第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024时如何在较粗的环锯下如何凭借镜下骨性结构准确识别解剖位置，如何避免过度成形等问题，都亟待术者熟练掌握解剖技术，进行严格精密的操作以不断去改进、成长。同时，由于器械和解剖技术的固有局限性，内镜手术在治疗脊柱肿瘤等疾病中的发展仍有不足。4.3 并发症 脊柱内镜技术总体并发症发生率较低，总体并发症发生率为 2.8%55。4.3.1 术后感觉异常 椎间孔下方有出口神经根走行，术者在使用环锯、骨钻、镜下动力磨钻、镜下椎板咬骨钳等器械时易对神经根产生骚扰，神经根水肿或炎性刺激等产生根性感觉异常，影像学检测可证明无残余髓核压迫征象，术前根据 MRI 等评估椎间孔的大小形态及增生情况选择合适技术，对椎间孔充分扩孔可减少该并发症的发生56-58，若患者术后诉症状难以忍受，可给予甘露醇、抗生素等脱水、消炎以利于恢复，同时也应密切观察患者下肢肌力及感觉变化情况，适当延长卧床时间。4.3.2 神经根损伤 由于术中操作不当导致，术中局麻下患者意识清醒，如果感觉疼痛应提示术者立即停止操作，避免对患者感觉功能和神经功能产生损伤59，在“破黄”结束后，应明确出口根位置，可让患者咳嗽或稍微变换体位观察神经根充盈情况，并进一步缓慢将神经根转至工作通道背侧，进行镜下髓核摘除等操作。4.3.3 硬脑膜撕裂 很多老年患者，由于脊柱关节退变、黄韧带增生肥厚，椎管狭窄等导致术中可操作空间变小，椎管内纤维组织黏连严重，对术者操作造成挑战，镜下射频消融易撕裂硬脊膜，导致脑脊液漏，镜下可见硬膜囊变瘪，易造成中枢系统感染，患者术后常出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。及时硬脑膜修补，术后充分脱水消肿、抗炎治疗是有必要的。此外，减压不充分或复发、术后感染等并发症也时有发生，因此，术者应充分熟悉解剖结构，严格把握手术适应证，每一步操作要轻柔细致，切勿生拉硬拽，多角度减压摘除椎间盘，充分松解受压神经根，以减少并发症的发生。5总结脊柱内镜技术是一种现代微创手术技术，其应用在脊柱疾病的诊断和治疗中越来越受到重视。回望数十年脊柱内镜发展史，随着微创技术的蓬勃发展与脊柱内镜技术的不断改善，镜下环锯、超声骨刀等器械演进，并凭借人工智能、导航技术等的引入，使得该技术劈波斩浪，内镜适应证也逐渐从单纯腰椎间盘突出症拓展到腰椎肿瘤、感染等复杂疾病，从简单盲视成形到实现全可视按需成形、镜下融合，突破了一系列操作瓶颈，实现了开放手术视角下的微创治疗。可视化内镜行椎间孔成形是脊柱内镜髓核摘除术通道建立的高效方式，填补了既往传统脊柱内镜技术的短板，全程可视下高效、精准进行椎间孔成形，辐射暴露少，降低手术风险的同时能获得较为满意的近期疗效，值得临床应用。参考文献院1Fan N,Yuan S,Du P,et al.Complications and risk factors ofpercutaneous endoscopic transforaminal discectomy in the treat鄄ment of lumbar spinal stenosis J.BMC Musculoskelet Disord,2021,22(1):1041.2Chen KT,Tseng C,Sun LW,et al.Technical Considerations ofInterlaminar Approach for Lumbar Disc Herniation J.WorldNeurosurg,2021,145:612-620.3Jiang T,Chai W.Endoscopic ultrasonography(EUS)-guidedlaser ablation(LA)of adrenal metastasis from 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