获证企业年度报告材料明细表模板.doc

附件1：
获证企业年度汇报材料明细

1．取得食品生产许可证企业年度汇报自查申报表（附件2）；
2．食品生产许可证副本原件；
3．企业营业执照和食品卫生许可证复印件；
4．检验汇报：企业产品出厂检验汇报两份（每获证单元、含原始统计）、比对检验汇报一份、定时监督检验或抽查汇报一份；
5．企业必备条件审查或自查不合格项整改证实材料；
6．质监部门对企业巡查统计一份；
7．获证产品在用标识一份；
8．食品添加剂采购和使用情况立案表（使用食品添加剂企业）；
9．委托加工立案表（委托和被委托加工企业）；
10．反应企业必备生产条件情况图片资料10～20张（仅限于提交年度汇报企业），如厂区概貌、车间内部概貌、关键生产设备、必备检验设备、关键控制工序、原材料库、成品（半成品）库等；
11、企业变更相关证实材料。

附件2：

取得食品生产许可证企业
年度汇报自查申报表

企业名称： (印章)

组织机构代码：

具体地址：

邮政编码：

联 系 人：

联络电话及传真：

填报日期： 年 月 日

填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，能够打印。要求字迹清楚、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、自查表一式三份。申报表封面必需加盖企业公章（企业公章复印无效）。

山东省质量技术监督局

企 业 声 明

本申报表所填信息及所提供各相关材料均真实可靠，若有虚假愿负担一切后果及相关法律责任。

企业法人代表（责任人）署名：
（单位公章）

企业获证产品情况一览表

序号
获证产品名称
规格型号
食品生产许可证编号
生产厂址

企业基础情况年改变一览表
获证时企业名称

现企业名称

获证时企业生产场地地址

现企业地址

获证时法人代表

现法人代表

经济性质

现经济性质

获证时营业执照编号

现营业执照编号

获证时企业代码

现企业代码

获证时卫生许可证编号

现卫生许可证编号

获证时企业总人数
改变值

现企业总人数

获证时企业技术人员数

现企业技术人员数

获证时占地面积
米2
现占地面积
米2
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
*年总产值
万元
*年销售额
万元
*年缴税金额
万元
*年 利 润
万元
注：1、除打“*”项外，其它各项内容若没有改变，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更，需提供相关证实材料复印件。
食品生产加工企业不合格项改善表

序号
不合格项内容
性质
不合格项改善情况
不合格项改善验证情况及相关证实材料

本年度关键原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号
名 称
型号规格
年需要量（单位）
标准代号
生产厂及国别
验货方法

注：验货方法是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证实或是上述内容组合等。
获证产品接收监督检验情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

序号
检验单位
检验日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明

注：*检验类别应填写定时监督检验、监督抽查或企业委托检验、自行检验。
*应该填写各部门各级监督检验情况

获证企业年度汇报自查表
企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日
自查项目
条款号
自 查 项 目
自查统计
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
(对现场抽查企业填写)
1
企业生产是否正常，有没有连续十二个月以上停产或已转产情况。
□是
□否 □停产十二个月以上 □转产

2
企业生产条件是否符合发证时条件，有没有不符合（或严重不合格）情况。
□是 □符合 □基础符合
□否 □不符合 □严重不合格

3
相关国家标准、行业标准变动后，企业是否对实施企业标准进行有效性审查并立案。
□是 □已立案 □未立案
□否

4
企业是否变更名称，是否按要求办理了生产许可证更名手续。
□是 □已办理 □未办理
□否

5
企业是否迁址、增设生产场点或生产条件发生较大改变，是否办理了生产许可证变更手续。
□是 □已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生改变
□已办理 □未办理
□否

6
是否有委托加工情况；
是否办理立案手续。
□是 □已办理 □未办理
□否

7
是否使用食品添加剂，并按要求办理立案手续。
□是 □已办理 □未办理
□否

8
是否按立案要求使用食品添加剂
□是
□否

9
乳制品企业是否使用复原乳，是否按要求办理立案。
□是 □已办理 □未办理
□否

10
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是 □已办理 □未办理
□否

11
获证产品是否按要求标明了生产许可证标识和编号（提供获证产品在用标识一份）。
□是
□否 □未标明

12
获证企业是否接收质监部门定时监督检验或抽查（提供最近汇报一份）
□是 全部汇报编号：
□否

13
获证企业是否接收质监部门巡查（提供年度巡查次数及最近巡查统计一份）
□是 共 ＿＿ 次
□否

14
获证产品在各级各部门监督检验中，是否有不合格情况。
□是 □产品 □生产条件
□否

15
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是 □已处理 □未处理
□否

16
企业是否有没有涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其它质量违法行为。
□是 □涂改转让 □生产假冒伪劣
□否

17
产品质量检验汇报结论或检验统计数据和实施细则中相关标准要求是否符合。
□是
□否 □未逐批检验 □检验数据

18
其它需要说明情况

获证企业年度汇报审查结论表
企业
自查
结论

依据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度汇报相关要求，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上十二个月度内 □有 □无 不符合项。

经综合评价，企业年度汇报结论是： 。
企业责任人签署意见

企业责任人签字(盖章)
年 月 日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更 □是 □否
变更后是否连续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合
自检企业检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题： □无 □有 审查整改情况： □符合 □不符合
书面材料审核意见： □符合 □不符合 审核人员（签字）：
现场抽查： □无 □有 （□符合 □不符合）

抽查人员（签字）：
产品抽查： □无 □有 （□符合 □不符合）

检验单位名称：
审查结论：

□合格 □复查合格 □复查不合格

年 月 日（盖章）
受理局要将企业年度汇报审查情况立即汇总录入数据库。