急性胰腺炎患儿肠内营养喂养不耐受的因素分析及风险预测模型的建立.pdf

疑难病杂志2 0 2 4年5月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May2024,Vol.23,No.5575D01】10.39 6 9 /j.i s s n.16 7 1-6 450.2 0 2 4.0 5.0 13急性胰腺炎患儿肠内营养喂养不耐受的因素分析及风险预测模型的建立论著临床张玉,徐邦红,胡国瑞，黄艳基金项目：南京市2 0 18 年度医疗卫生试点项目（2 0 18 2 30 16）作者单位：2 10 0 0 8 南京医科大学附属儿童医院消化科通信作者：黄艳,E-mail:【摘要】目的通过分析急性胰腺炎（AP）患儿发生肠内营养喂养不耐受（ENFI)的影响因素,建立ENFI发生风险预测模型。方法采取目的抽样法收集2 0 17 年6 月一2 0 2 0 年6 月南京医科大学附属儿童医院消化科收治的AP患儿40 1例为研究对象,采用7:3比例随机分为建模组2 8 0 例和验证组12 1例，建模组根据是否发生ENFI分为ENFI亚组113例和非 ENFI 亚组16 7 例。收集临床资料,采用单因素与多因素Logistic回归分析AP患儿发生ENFI的影响因素；采用R软件构建预测AP患儿发生ENFI的列线图模型,并评估模型预测效能。结果ENFI亚组患儿的腹内压(IAP）2 0 c mH,O、A PA CH EI评分2 0 分、血清Alb水平 2 5g/L、肠内营养开始时间7 2 h、CVP12 c mH,O 的比例均小于非ENFI亚组（x/P=8.450/0.004、7.453/0.0 0 6、8.7 17/0.0 0 3、8.551/0.0 0 3、6.7 7 1/0.0 0 9），未添加可溶性纤维比例大于非ENFI亚组(x/P=7.448/0.006）;多因素Logistic回归分析显示,IAP20cmH,0、未添加可溶性纤维、血清Alb水平2 5g/L、肠内营养开始时间 7 2 h、CVP 12 c m H,O 是影响AP患儿发生ENFI的独立危险因素 OR(95%CI)=2.111(1.139 3.913)、2.0 19 (1.0 36 3.9 35)、1.9 8 9 (1.0 8 1 3.6 6 0),1.9 0 7 (1.0 32 3.52 4)、2.112（1.17 0 3.8 12)】，并构建列线图模型；建模组的验证结果显示，ROC曲线下面积（AUC）为0.8 8 6（9 5%CI0.8500.922），模型预测AP患儿发生ENFI风险与实际风险具有较好的一致性。外部验证的AUC为0.8 9 0(9 5%CI0.8530.926）,模型预测AP患儿发生ENFI风险与实际风险具有较好的一致性(x=6.130,P=0.419）。结论基于IAP20 cmH,0、未添加可溶性纤维、血清 Alb水平2 5g/L、肠内营养开始时间 7 2 h、C V P 12 c m H,0 构建 AP患儿发生ENFI 的预测模型具有较好的预测价值，可为早期预测AP患儿ENFI的发生风险提供参考。【关键词】急性胰腺炎；肠内营养喂养不耐受；风险预测模型；列线图；儿童【中图分类号】R725.7Factor analysis and risk prediction model establishment of enteral nutrition feeding intolerance in children with acutepancreatitis Zhang Yu,Xu Banghong,Hu Guorui,Huang Yan.Department of Digestive,Childrens Hospital of NanjingMedical University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,ChinaFunding program:2018 Nanjing Medical and Health Pilot Project(201823016)Corresponding author:Huang Yan,E-mail:422852965 qq:comAbstract)Objective To establish a risk prediction model for enteral nutrition feeding intolerance(ENFI)in chil-dren with acute pancreatitis(AP)by analyzing the influencing factors.Methods A purposive sampling method was usedto collect 401 children with acute pancreatitis admitted to Department of Gastroenterology,Childrens Hospital Affiliated toNanjing Medical University from June 2017 to June 2020 as the research subjects.They were divided into 280 cases in mod-eling groups and 121 cases in validation groups using a random number table method.The modeling group was separatedinto ENFI subgroup(n=113)and non-ENFI subgroup(n=167)based on whether ENFI occurred.Clinical data were collected,univariate and multivariate Logistic regression were applied to analyze the influencing factors of ENFI in children with AP;Rsoftware was applied to construct a column chart model for predicting ENFI in children with AP,and the predictive perform-ance of the model was evaluated.Results The proportions of infants with IAP20 cmH,O,APACHE II score20,serumAlb level 25 g/L,enteral nutrition start time 72 h,and CVP12 cmH,O in the ENFI subgroup were lower than those inthe non-ENFI subgroup(X/P=8.450/0.004,7453/0.006,8.717/0.003,8.551/0.003,6.771/0.009),while the proportion of no addi-【文献标识码】A576tion of soluble fiber was higher than non-ENFI subgroup(X/P=7.448/0.006);multivariate Logistic regression analysisshowed that abdominal pressure 20 cmH,O,no addition of soluble fiber,serum Alb level 25 g/L,enteral nutrition starttime 72 hours,and central venous pressure 12 cmH,O were independent risk factors for ENFI in AP children OR(95%C)=2.111(1.139-3.913),2.019(1.036-3.935),1.989(1.081-3.660),1.907(1.032-3.524),2.112(1.170-3.812);the validation re-sults of the modeling group showed that the area under the ROC curve(AUC)was 0.886(95%CI 0.850-0.922),indicatedgood consistency between the predicted risk of ENFI in AP patients and the actual risk.The AUC for extermal validationwas 0.890(95%CI 0.853-0.926),and the model predicted a good consistency between the risk of ENFI in AP patients andthe actual risk(x=6.130,P=0.419).Conclusion Abdominal pressure 20 cmH,O,no addition of soluble fiber,serum Alblevel 25 g/L,enteral nutrition start time 72 hours,and central venous pressure 12 cmH,O are independent risk factorsaffecting the occurrence of ENFI in children with AP.The prediction model constructed based on this has good predictivevalue and can provide reference for early prediction of the risk of ENFI in children with AP.Key words Acute pancreatitis;Enteral nutrition feeding intolerance;Risk prediction model;Nomogram;Children急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是由机体合成并释放大量胰酶所引发的自身免疫急性炎性疾病,其具有发病快、病情进展迅速等特点,属于腹部急性重症 。儿童胃肠道消化系统较弱且尚不完善，胃肠功能紊乱，肠道菌群失衡，极易导致AP的发生，进而导致胃肠功能严重受损 2-3。患儿的胃肠道功能一旦受损，将会引起呕吐、腹泻、腹胀等肠内营养喂养不耐受(enteral nutrition feeding intolerance,ENFI）现象，危害患儿生命安全 4-5。因此，需要尽早明确AP患儿发生ENFI的影响因素。目前研究主要集中于 AP的发病机制、诊断、预防及治疗等方面，缺乏关于AP患儿发生 ENFI 影响因素的临床研究 6 。基于此,本研究通过探讨AP患儿发生ENFI影响因素，建立AP患儿发生ENFI风险的列线图预测模型，为高风险患儿筛选及疾病预防提供具有针对性的对策,报道如下。1资料与方法1.1临床资料采取目的抽样法收集2 0 17 年6 月一2020年6 月南京医科大学附属儿童医院消化科人院治疗的AP患儿40 1例为研究对象，按照7:3比例随机分为建模组2 8 0 例与验证组12 1例。依据是否发生ENFI7,将建模组发生ENFI 患儿作为ENFI亚组（113例）,未发生ENFI患儿作为非ENFI亚组（16 7 例）。本研究已经获得医院伦理委员会批准（伦审2 0 17-035103），患儿家属知情同意并签署知情同意书。1.2病例选择标准（1)纳人标准：患儿均符合AP相关诊断标准 ;均进行腹部增强CT、B超检查并确诊；行肠内营养支持治疗且入院后未行相关手术治疗;发病2 4h内就诊。（2)排除标准:其他肠道相关疾病引起的腹泻；伴有创伤性AP；伴有免疫性AP;重要脏器障碍者;治疗前服用相关治疗药物者；中途转院或死亡者。1.3研究内容与方法研究前自行设计临床资料收疑难病杂志 2 0 2 4 年5月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May 2024,Vol.23,No.5集表,并对2 名消化内科护理经验丰富的护士进行培训，由其通过患儿病历及护理记录开展资料收集：包括性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、腹内压（intra-abdominal pressure,IAP）、A P诱发因素、禁食时间、空腹血糖、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE评分）、可溶性纤维添加情况、是否出现肠鸣音、镇定剂使用情况、是否机械通气、是否进行血液净化治疗、血清白蛋白（albumin，A l b）水平、肠内营养开始时间、制酸剂使用情况、中心静脉压（central ve-nous pressure,CVP)等。同一患儿所有资料均由同一名护士收集，数据采用双人录人与核对，确保数据完整与准确。1.4统计学方法采用SPSS23.0软件统计分析数据。计数资料以频数或率（%）表示，比较采用检验;结合单因素分析结果确定多因素Logistic 回归分析的变量,分析 AP患儿 ENFI发生的危险因素;采用R软件和rms程序包绘制AP患儿并发ENFI的列线图模型;采用Hosmer-Lemeshow(H-L)检验及校准曲线评估列线图模型预测AP患儿并发ENFI的校准度；利用受试者工作特征曲线(ROC)评估列线图模型预测AP患儿并发ENFI的效能。P 2 5g/L、肠内营养开始时间7 2 h、CVP12 c m H,0的比例均小于非ENFI亚组（P0.05）,未添加可溶性纤维比例大于非ENFI亚组(P0.05）,见表1。疑难病杂志2 0 2 4年5月第2 3卷第5期Tab.1Comparison of clinical data between the control subgroup and the ENFI subgroup in the modeling group项目性别年龄（岁)BMI(kg/m)AP诱发因素禁食时间(h)IAP(cmH,0)APACHEII评(分)机械通气未添加可溶性纤维出现肠鸣音镇定剂使用血液净化治疗血清 Alb 水平(g/L)肠内营养开始时间(h)制酸剂使用CVP(cmH,0)Chin J Diffic and Compl Cas,May 2024,Vol.23,No.5表1建模组中非ENFI亚组与ENFI亚组患儿临床资料比较例（%）】例数ENFI 亚组(n=113)男157女1231013110149199719183胆源性110继发感染性74其他9672120721602013420146201262015411216610610410725136251447273722071181212012160577非ENFI 亚组(n=167)值P值93(55.69)64(56.64)74(44.31)49(43.36)71(42.51)60(53.10)96(57.49)53(46.90)53(31.74)44(38.94)114(68.26)69(61.06)66(39.52)44(38.94)45(26.95)29(25.66)56(33.53)40(35.40)64(38.32)56(49.56)103(61.68)57(50.44)68(40.72)66(58.41)99(59.28)47(41.59)64(38.32)62(54.87)103(61.68)51(45.13)61(36.53)51(45.13)88(52.69)78(69.03)65(38.92)41(36.28)55(32.93)49(43.36)70(41.92)37(32.74)69(41.32)67(59.29)98(58.68)46(40.71)33(19.76)40(35.40)134(80.24)73(64.60)67(40.12)51(45.13)61(36.53)59(52.21)106(63.47)0.0253.0321.5440.1163.4738.4507.4532.0807.4480.2003.1402.4028.7178.5510.6956.77154(47.79)0.8750.0820.2140.9440.0620.0040.0060.1490.0060.6550.0760.1210.0030.0030.4050.0092.2AP患儿发生ENFI的影响因素因变量,将IAP、A PA CH EI评分、未添加可溶性纤维、血清ALB水平、肠内营养开始时间、CVP作为自变量,进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，IAP20 cmH,0、未添加可溶性纤维、血清Alb水平2 5g/L、肠内营养开始时间 7 2 h、CVP 12 c m H,0 是影响AP患儿发生ENFI的独立危险因素（P 2 0 c m H,0）0.7 47+未添加可溶性纤维0.703+（血清Alb水平2 5g/L）0.6 8 7+（肠内营养开始时间 7 2 h）0.6 46+（CVP 12 c m H,0）0.748,见表2。2.3AP患儿发生ENFI风险的列线图模型建立将IAP、A PA CH E评分、未添加可溶性纤维、血清AIb水平、肠内营养开始时间、CVP引人R软件绘制列线图模型。结果显示,IAP20cmH,0记为9 9.2 分，未添加可溶性纤维为9 1分,血清 Alb水平2 5g/L为7 7.5分,肠内营养开始时间 7 2 h为7 7.8 分,CVP12 cmH,0为9 3分,见图1。以发生ENFI为表2 AP患儿发生ENFI的影响因素Tab.2Factors influencing the occurrence of ENFI in children with AP变量常量IAP 20 cmH,0APACHEIi评分 2 0 分未添加可溶性纤维0.703 0.340血清 Alb 水平2 5 g/L0.687 0.311肠内营养开始时间长0.646 0.313CVP 12 cmH,00.748 0.30110 2030 40 506070 80.90100分数20cmH,0腹内压20cmH,0未添加可溶性纤维香血清A1b水平25g/L肠内营养开始时间72h中心静脉压12cml,0总分50100150200250300 350400450500线性预测值-2.5一2-1.5预测概率0.1图1AP患儿发生ENFI风险的列线图模型Fig.1Nomogram model of ENFI risk in children with AP值SE值Wald值2.5330.34254.87172h12.cmH,0-0.50.511.5F20.2 0.30.40.50.60.70.8P值OR值95%CI1.170 3.812是5782.4建建模组对AP患儿发生ENFI列线图模型的内部验证建模组的验证结果显示，ROC曲线下面积（A U C)为0.8 8 6(9 5%CI0.8500.922）,见图2,校准曲线斜率接近1（见图3）H-L检验=7.623,P=0.372,提示模型预测AP患儿发生ENFI风险与实际风险具有较好的一致性。1.00.80.6F0.40.20图2 建模组验证的ROC曲线Fig.2ROC curve validated by the modeling group0.8F0.6F0.4f0.20图3建模组验证的校准曲线Fig.3 Calibration curve validated by the modeling group2.5验证组对AP患儿发生ENFI列线图模型的外部验证外部验证的AUC为0.8 9 0（9 5%CI0.8530.926）（图4），校准曲线斜率均接近1（图5）,H-L检验提示模型预测AP患儿发生ENFI风险与实际风险具有较好的一致性(x=6.130,P=0.419)。3 讨 论AP是临床较为常见的病症,其患病原因尚不明确,可能与不良的生活习惯、胆道类疾病、摄人的营养缺乏等有关，若不及时治疗会引起患儿全身器官衰竭，疑难病杂志2 0 2 4年5月第2 3卷第5期1.0r0.8F0.6F0.4h0.20图4验证组验证的ROC曲线Fig.4ROC curve validated by the validation group0.70.6F0.20.40.61-特异度预测曲线一校准预测曲线理想曲线0.20.4预测概率Chin J Diffic and Compl Cas,May 2024,Vol.23,No.50.20.81.00.60.80.40.61-特异度0.5F0.4f0.3F0.2F0.1F00.10.20.30.40.50.60.7预测概率图5验证组验证的校准曲线Fig.5 Calibration curve validated by the validation group严重者会危害患儿生命 9 。该病一且发生，较为严重,患有AP的患儿体内将释放大量的炎性因子,进人血液循环内,导致患儿出现高代谢、高分解状态，引起胃肠道功能紊乱,继而出现肠道反应,临床上为了维持肠道菌群稳定及肠道上皮细胞的完整性，常给患儿提供肠内营养支持 10 。但由于病情危重，患儿肠道功能损害严重,ENFI的发生率较高。ENFI发生的病因较为复杂，一般认为与机体全身炎性反应、自身病情有关，机体炎性反应的增加会引起肠道积液、肠麻痹、肠积气的风险,进而导致患儿IAP增高，肠蠕动变慢,产生便秘。患儿进行营养支持期间也容易引起腹泻，这通常与菌群移位、机体肠道缺血及肠黏膜受损有关 12 。因此,分析 ENFI 发生的危险因素,对疾病预防及改善预后具有重要意义。本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析发现,IAP20 cmH,O、未添加可溶性纤维、血清 Alb水0.8预测曲线一校准预测曲线理想曲线1.0疑难病杂志2 0 2 4年5月第2 3卷第5期Chin JDiffic and Compl Cas,May2024,Vol.23,No.5平2 5 g/L、肠内营养开始时间 7 2 h、C V P 12 cmH,O是影响AP患儿发生ENFI的独立危险因素。（1)I A P:研究指出,IAP是重症AP患儿发生ENFI的重要因素,由于IAP升高,增加了肠道血流灌注,导致胃肠道绒毛萎缩、断裂,是胃肠道功能的直接影响因素 13,这与本研究结果相似。本研究发现,发生 ENFI的患儿IAP20cmH,O占比较高，是AP患儿发生ENFI的危险因素,提示IAP与ENFI的发生密切相关。建立的列线图模型也反映其对ENFI发生风险影响的权重较高,这也进一步证实了该结论。IAP通常与输液速率呈正比,输液速率越高,IAP越高。因此,临床医师应严格控制营养液输注的速率,对患儿IAP状况进行定期观察，针对IAP较高的AP患儿应严格控制输注速率,以此减少对胃肠道黏膜的刺激,使胃肠道的适应时间增加,积极减少不耐受情况的发生。（2）可溶性纤维：膳食纤维在肠道内以短链脂肪酸产生的形式发挥作用，通过加快患儿肠道动速度、维持肠道菌群平衡、保护肠黏膜等间接改善患儿腹泻、便秘状况 14。梁爱新等 4 发现，未添加膳食纤维是重症AP患儿发生ENFI 的危险因素,这与本研究结果一致。本研究结果显示，未添加可溶性纤维的患儿发生ENFI的概率显著高于添加可溶性纤维的患儿,是重症AP患者发生ENFI 的危险因素。分析原因,在 AP患者肠内营养物中添加膳食纤维能达到减轻炎性反应、纠正肠黏膜屏障功能紊乱的目的。因此，临床上需添加膳食纤维于患儿肠内营养液中,通过促进肠道蠕动,增加肠内营养耐受性，恢复肠道功能。（3）血清Alb水平：低水平的Alb会引起低蛋白血症的发生，引起机体内组织渗透压下降,增加细胞膜通透性及肠黏膜水肿,进而增加ENFI 发生的风险 15。刘雅娟等 13 指出,重症AP患儿血清 Alb 水平与发生ENFI 密切相关,但是多因素分析时,发现其不是ENFI 发生的影响因素,这与本研究不同。本研究结果显示,血清 Alb 水平2 5 g/L将对ENFI发生风险影响的权重增加7 7.5分，,是ENFI发生的危险因素。这可能是由于纳人样本量的不同导致结果的不同，后续将加大样本量与取样范围进一步证实本研究结论。因此，临床上应重点关注患儿Alb水平，预防低蛋白血症的发生,减少ENFI发生风险。（4)肠内营养开始时间：减少胰液外渗是治疗该病的首要原则，可通过对AP患儿早期禁食、提供合理的肠外营养的方式进行干预，但是在禁食过程中，其时间不易过长，过长会导致患儿肠道持续处于休眠状态，缺乏对肠道黏膜的有效刺激,导致肠黏膜变薄，因此其肠道修复能力较低 16 。Veldscholte 等 17 指出，长时间的肠外579.营养容易导致胃肠道黏膜损伤，引起肠道致病菌移位，增加ENFI发生的风险,这与本研究相似。本研究发现,肠内营养开始时间 7 2 h 将对ENFI发生风险影响的权重增加7 7.8 分。因此，临床上应根据患儿状况合理安排肠内营养开始时间,减少ENFI发生的风险。(5)CVP:CVP升高容易导致心脏疾病,例如右心衰竭、心功能障碍，若在此时进行肠内营养时会使肠道负担加重,促使患儿发生喂养不耐受现象 18 。本研究结果显示,CVP12 cmH,O将对 ENFI发生风险影响的权重增加9 3分。因此,临床在进行肠内营养支持时应密切关注CVP,及时避免CVP的增高。本研究根据列线图预测模型评分计算出每位AP患儿各自发生ENFI的风险,实现个体化预测,并将其可视化。通过对列线图模型进行内部验证和外部验证,发现模型预测AP患儿发生ENFI风险与实际风险具有较好的一致性,并通过ROC 曲线证实该模型可有效预测AP患儿发生ENFI的风险，具有临床推广与使用价值。综上所述,IAP20cmH,0、未添加可溶性纤维、血清 Alb 水平2 5 g/L、肠内营养开始时间 7 2 h、CVP12cmH,O这5项是影响AP患儿发生ENFI的独立危险因素,基于此构建的列线图模型具有较好的预测价值,为指导AP患儿ENFI发生风险的预测提供参考。但本研究为单中心回顾性研究,各危险因素及列线图模型仍需进一步验证。利益冲突：所有作者声明无利益冲突作者贡献声明张玉：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；徐邦红：分析试验数据，实施研究过程，资料搜集整理；胡国瑞：进行统计学分析；黄艳：设计研究方案，论文审核参考文献1李雪鹏，朱楚月,蒋波,等.STING通路在急性胰腺炎中的研究进展 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