卵巢子宫内膜样癌与高级别浆液性癌的MRI鉴别诊断.pdf

26 论 著影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 卵巢子宫内膜样癌与高级别浆液性癌的 MRI 鉴别诊断苏云景1，梁有禄1，韦 杰1，马 城1，凌佩佩1，林晓强2，周慧术2（1 来宾市人民医院放射科 广西 来宾 546100）（2 柳州市中医医院放射科 广西 柳州 545000）MRI differential diagnosis of Ovarian Endometrioid Carcinoma and High-grade serous cystadenocarcinomaSU Yunjing1,LIANG Youlu1,WEI Jie1,MA Cheng1,LING Peipei1,LIN Xiaoqiang2,ZHOU Huishu21 Department of Radiology,Laibin Peoples Hospital,Laibin,Guangxi 546100,China;2 Department of Radiology,Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liuzhou,Guangxi 545000,China【Abstract】Objective To compare MRI features of ovarian endometrioid carcinoma(OEC)and High-grade serous carcinoma(HGSC),and to provide evidence for preoperative differential diagnosis.Methods A total of 24 patients with OEC and 49 patients with HGSC admitted to Laibin Peoples Hospital from January 2017 to November 2023 were retrospectively selected.MRI examinations were performed before surgery and confirmed by clinical operation and pathology.Their clinical and MRI features were compared and summarized.Results There were no significant differences in the level of tumor markers,anemia and maximum tumor diameter between the two cancers(P 0.05);The age of onset,FIGO stage,unilateral and bilateral disease,boundary,maximum diameter of solid part,characteristics of tumor cyst solid distribution,cystic T1WI signal,solid part enhancement feature,high b-value signal of solid component diffusion weighted imaging(DWI),incidence of massive ascites,lymph node metastasis and peritoneal implantation metastasis,and endometrial disease.There were significant differences(P 0.05).Conclusion The typical manifestations of OEC were large single capsule with a dressing papillary eccentric mastic mass,intracapsular with or without fibrous separation.HGSC presents as a multilocular solid mass with multiple fibrous compartments and possibly bilateral carcinoma.【Key words】Ovarian endometrioid carcinoma;High-grade serous cystadenocarcinoma of ovary;Dynamic MRI enhancement;Diffusion weighted imaging【摘要】目的：比较卵巢子宫内膜样癌（OEC）与高级别浆液性癌（HGSC）的 MRI 特征，为两者的术前鉴别诊断提供依据。方法：回顾性选取2017年1月2023年11月来宾市人民医院收治的24例OEC和49例HGSC患者，术前已行MRI影像检查并经临床手术病理证实，比较其临床特征及 MRI 特征并总结分析。结果：2 种癌症的肿瘤标志物水平、有无贫血、肿瘤最大径差异均无统计学意义（P 0.05）；而2种癌症的患者发病年龄、FIGO分期、单双侧发病、边界、实性部分最大径、肿瘤囊实性分布特点、囊性T1WI信号、实性部分强化特点、实性成分 DWI 高 b 值信号特点、大量腹水发生率、淋巴结转移及腹膜种植转移、合并子宫内膜病变，差异均有统计学意义（P 0.05）。结论：OEC 典型表现为大单囊伴“梳妆”乳头样偏心附壁肿块为主、囊内伴或不伴纤维分隔；HGSC 表现以实性占比为主的多房囊实性肿块伴多发纤维分隔并可能双侧癌。【关键词】卵巢子宫内膜样癌；卵巢高级别浆液性囊腺癌；MRI 动态增强；弥散加权成像【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）05-0026-05卵巢子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）、高 级 别 浆 液 性 癌（high-grade serous cystadenocarcinoma，HGSC）均属于卵巢上皮性癌（ovarian epithelial cancer，EOC），根据文献报道，OEC 占 10%15%，位居 EOC 第二位，HGSC 约占 70%，位居 EOC 第一位1-2。根据 Kurman 等3对卵巢癌建立起的二元论模型，及妇科肿瘤组（gynecologic oncology group，GOG）亦倾向于二元分级系统，根据形态学、免疫组织化学和分子遗传学的研究，子宫内膜样癌和卵巢浆液性癌均被分为低级别子宫内膜样癌（型）、低级别浆液性癌（型）和高级别子宫内膜样癌（型）、高级别浆液性癌（型）4。二者在临床及影像表现上均有一定的交叉性，故术前容易误诊。因此本文旨在利用 MRI多平面成像技术和较高的软组织分辨力、动态增强、弥散加权成像（DWI）功能成像的特性仔细研究子宫内膜样癌和高级别浆液性癌二者在 MRI 影像上的差异，以提高影像医师对二者在术前的鉴别诊断能力。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析 2017 年 1 月2023 年 11 月来宾市人民医院收治的经手术病理证实为 OEC（24 例）及 HGSC（49 例）患者的临床及 MRI 影像资料。OEC 患者年龄 27论 著影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 40 76 岁，平均（49.587.70）岁；HGSC 患者年龄37 69 岁，平均（53.947.82）岁；两组年龄差异有统计学意义（P0.05）。国际妇产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：OEC 病例组 18 例期期，6 例期期；HGSC病例组 9 例期期，40 例期期；两组 FIGO分期差异有统计学意义（P 0.001）。纳入标准：（1）经术后病理证实为 OEC 或 HGSC，且临床资料完整；（2）术前行盆腔 MRI 平扫、DWI及动态增强扫描，图像质量佳；（3）MRI 检查前未经手术、放化疗等治疗；（4）均签订知情同意书。排除标准：（1）MRI 图像质量差或病灶不易识别；（2）病灶为非原发肿瘤；（3）合并其他类型的卵巢肿瘤。1.2 方法 采用德国西门子公司 Magnetom Skyra3.0T MRI 腹部相控阵表面线圈。所有患者均行 3.0T MRI 平扫、DWI及动态对比增强磁共振成像（DCE-MRI）检查。1.2.1 扫描前准备 患者提前清洁肠道并采用仰卧位，检查前给予患者呼吸与屏气训练，以减少呼吸运动伪影，并于扫描前 30 min 排空尿液，以便扫描时膀胱呈半充盈状态。1.2.2 成像方法 MRI 平扫 T2FS 横轴位及 T2FS 冠状位、矢状位；T2WI 横轴位，T1WI 横轴位；横断位 DWI、表观弥散系数（ADC），扩散敏感系数（b）值选取 0、800 s/mm2）；然后行 DCE-MRI 检查，采用 T1WI 抑脂三维容积内插快速扰相（VIBE）动态增强序列矢状位扫描，先行增强前 T1WI 抑脂蒙片扫描，随后用对比剂钆特酸葡胺，经肘静脉注射，注射速度为 2.0 mL/s，然后用30 40 mL 生理盐水冲管。注射药后 18 s 开始扫描，增强后 6 期矢状位、延迟增强扫描采用冠状位 VIBE 序列及横轴位 T1WI 抑脂 STAR-VIBE 序列扫描。冠状位 T1WI TR 3.6 ms，TE 1.4 ms，层厚 3 mm；横轴位 T1WI TR 3.7 ms，TE 1.8 ms，层厚 1.1 mm。矢状位 T2WI 抑脂序列 TR 3.6 ms，TE 1.4 ms，层厚 3 mm。平扫序列：矢状面快速自旋回波 T2WI_FS，扫描参数：TR 3 840 ms，TE 113 ms，层厚 4 mm；冠状面快速自旋回波 T2WI_FS，扫描参数：TR 3 840 ms，TE 113 ms，层厚 4 mm；轴面快速自旋回波 T2WI_FS，扫描参数：TR 3 630 ms，TE 92 ms，层厚 4 mm；轴面快速自旋回波 T2WI，扫描参数：TR 6 610 ms，TE 108 ms，层厚 4 mm；轴面快速自旋回波 T1WI，扫描参数：TR 622 ms，TE 14 ms，层厚4 mm；DWI 取 b 值 800 s/mm2。1.3 图像分析 由 1 名主治医师及 1 名副主任医师共同对影像图片进行分析，分析和对比 OEC 和 HGSC 的影像特点：（1）肿瘤大小由病灶显示最大层面、最大径表示，并测量肿瘤实性部分的最大横径；（2）根据肿瘤囊实性成分的比例分成 2 类：囊性为主（囊性占比 50%），实性为主（囊性占比 50%）；（3）囊内纤维分隔情况分为 2 类：大单囊或少分隔（数量 3），多囊或多分隔（数量 3）；（4）肿瘤内囊性部分信号特点、实性部分增强程度以子宫肌层的强化信号作为参考（低于子宫肌层的强化判为轻度强化，等于或高于子宫肌层的强化判为中度至明显强化）；（5）DWI 及 ADC 以实性部分弥散受限特点为鉴别诊断参考依据，以 DWI 高b值信号特点分为2类：不均匀高信号，均匀高信号，相应 ADC 均表现为低信号；（6）肿瘤分布特点，腹盆腔其他情况，如是否合并大量腹水、淋巴结转移、腹膜种植转移等，肿瘤边界是否清晰，有无合并子宫内膜病变、子宫内膜异位症。1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验。以 P 0.05 代表差异有统计学意义。2 结果2.1 OEC 与 HGSC 的临床基本情况及 FIGO 分期 24 例 OEC 与 49 例 HGSC 患者的年龄、FIGO 分期、肿瘤指标物及有无贫血见表 1。两组间肿瘤标志物升高情况和有无贫血情况差异无统计学意义（P 0.05），但 OEC 肿瘤标志物平均值比 HGSC 偏低。2 组间患者的年龄、FIGO 分期差异有统计学意义（P 0.05）。表 1 卵巢子宫内膜样癌与高级别浆液性癌的临床特征比较特征OECHGSCt/2P年龄（x-s，岁）49.587.70 53.947.82 2.2470.028FIGO 分期 n（%）22.169 0.001 I 期18（75.00）9（18.40）期 6（25.00）40（81.60）肿瘤标志物 Ca125（x-s，35 U/mL）384.57389.56 680.011010.62 1.3790.172 HE4（x-s，105.1 pmol/L）126.71139.96 210.94293.70 1.3300.188 Ca153（x-s，25 U/mL）55.5650.85 78.5592.22 1.3710.175贫血/例1131 2.0040.15728 论 著影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 2.2 OEC 与 HGSC 的 MRI 表现 OEC 与 HGSC 的 MRI 表现见图 1、图 2 及表 2。两组患者的肿瘤单双侧发病、实性部分最大横径、肿瘤囊实性分布特点、囊性T1WI信号特点、实性部分强化特点、（a）（b）（c）（d）（e）（f）注：女，45 岁，主诉右下腹痛一周，术后病理为 OEC。（a）为 T2FS 横轴位示盆腔偏右侧一卵圆形偏心囊实性肿块，以囊性为主，实性部分呈“梳状”，边界清楚，盆腔几乎无腹水；（b）为 T1WI 横轴位示肿块呈不均匀稍高信号，该肿瘤术中发现蒂扭转伴坏死，囊内信号为合并出血改变；（c）（d）为 DCE-MRI 部分序列，显示肿瘤实质部分呈渐进性轻度强化，囊壁亦呈轻度强化；（e）（f）为 DWI 高 b 值时实质部分呈不均匀高信号，ADC 呈不均匀低信号。图 1 典型 1 病例影像表现（a）（b）（c）（d）（e）（f）注：女，56 岁，主诉下腹胀 1 月余，伴骶尾部及肛门坠胀感，术后病理为 HGSC。（a）为 T2FS 横轴位示盆腔两侧各发现一类圆形囊实性肿块，以实性为主，边缘可见分叶，边缘欠光整，并见少量腹水；（b）为 T1WI 横轴位示肿块以等信号为主，夹杂少许点状高信号；（c）（d）为 DCE-MRI 部分序列，显示实质部分增强早期就表现为较明显的强化，仔细观察可见新增的多发细微的供血小血管生成；（e）（f）为 DWI 高 b 值时实质部分趋向于均匀高信号，ADC 呈明显低信号。图 2 典型病例 2 影像表现 29论 著影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 表 2 卵巢子宫内膜样癌与高级别浆液性癌的 MRI 特征比较项目OECHGSCt/2P肿瘤成分 n（%）48.442 0.001囊性为主 24（100.00）7（14.29）实性为主0（0.00）42（85.71）纤维分隔 n（%）27.295 0.001大单囊或少分隔19（79.17）8（16.33）多囊或多分隔 5（20.83）41（83.67）肿瘤最大径（x-s，cm）9.171.35 8.402.80 1.5900.116实性部分最大横径（x-s，cm）2.510.25 4.111.10 9.696 0.001实性部分强化程度 n（%）11.2690.001轻度强化15（62.50）11（22.45）中至重度强化 9（37.50）38（77.55）DWI 高 b 值信号特点 n（%）10.8380.001不均匀高信号16（66.67）13（26.53）均匀高信号 8（33.33）36（73.47）肿瘤分布 n（%）11.0690.001单侧21（87.50）23（46.94）双侧 3（12.50）26（53.06）囊内 T1WI 信号 n（%）8.5710.003低信号16（66.67）15（30.61）不均匀或高信号 8（33.33）34（69.39）淋巴结转移 4（16.67）32（65.31）15.248 0.001腹膜种植转移 4（16.67）30（61.22）12.854 0.001腹水 n（%）8.5740.03无或少量19（79.17）21（42.86）中或大量 5（20.83）28（57.14）边界是否清晰 n（%）10.5850.001是17（70.83）15（30.61）否 7（29.17）34（69.39）子宫内膜病变 n（%）14（58.33）5（10.20）19.382 0.001实性成分 DWI 高 b 值信号特点、边界清晰与否、有无淋巴结转移及腹膜种植转移、大量腹水发生率、是否伴随子宫内膜病变，差异均有统计学意义（P 0.05）。另外两组病例肿瘤最大径线差异无统计学意义（P0.05）。3 讨论OEC 是 EOC 的一种少见亚型，发病率虽较 HGSC低，但仍为 EOC 第二大肿瘤，由于 HGSC 发病率约占EOC 肿瘤的 70%，因此各亚型的影像表现需与 HGSC 进行鉴别，OEC 及 HGSC 二者的最终确诊仍以手术病理及免疫组化为诊断的“金标准”。本研究发现 OEC 好发年龄虽然较 HGSC 偏小，但实际差距不大，均好发于围绝经期妇女，二者在临床上均可伴不同程度的贫血；二者标志物升高情况差异虽无统计学意义，但 OEC 肿瘤标志物平均值比 HGSC 偏低，而 FIGO 分期方面差异有统计学意义，OEC 以期为主，而 HGSC 以期为主，说明 OEC 以低级别为主，而 OSC 以高级别为主，OEC 的预后也相对于 HGSC 较好，与相关文献报道相符3,5-6。MRI 的多平面、多参数成像，能清晰显示 OEC、HGSC 肿瘤的形态、内部结构及与周围组织的关系，两者的囊实性比例、DCE-MR 肿瘤强化特点及 DWI 对示肿瘤的定性、腹膜和淋巴结转移有较好的显示及鉴别诊断价值。本组研究病例 MRI 术前均诊断为卵巢恶性肿瘤，准确率 100%。但很遗憾，在子宫内膜样癌病例组中术前只有 1 例诊断正确，其余以被误诊为卵巢囊腺癌比较多见，主要原因可能为：（1）对子宫内膜样癌认识不够，没有对其影像特征认真分析；（2）卵巢恶性肿瘤种类较多，其影像表现有一定的交叉重叠。通过本组病例对照研究发现 OEC 和 HGSC 患者均以下腹胀痛就诊为主，OEC 从有症状到就诊的时间相对于 HGSC 较短。OEC 以单侧发病常见，在 MRI 上 OEC典型表现为以大单囊伴偏心附壁结节为主、囊内伴或不伴纤维分隔，即以囊性为主，与相关文献报道相符7；实性部分典型表现为“梳妆”乳头样突起，与相关文献30 论 著影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 报道相符8；囊性纤维分隔较少时，囊内常为均匀 T1WI低信号，囊内分隔较多时或合并子宫内膜异位症时囊内呈稍高或高信号，OEC 被认为属于子宫内膜异位症相关性卵巢癌（EAOC）9；肿瘤边界通常较 OSC 清晰；在本组病例研究中发现当 OEC 囊内出现较多纤维分隔伴小乳头样突起时，通常伴随着肿瘤标志物的明显增高，同时 FIGO 分期亦较高（达 C 期以上），说明 OEC 囊内出现较多纤维分隔伴小乳头样突起与 FIGO 分期存在一定的相关性；另外本组研究中发现 2 例 OEC 发生了肿瘤蒂扭转伴破裂坏死，也间接提示了肿瘤边界较清晰，有一定的活动度才可发生扭转的概率，而盆腔肿瘤发生蒂扭转好发于良性肿瘤，良性肿瘤的一大特点是活动性好，边界清晰10。HGSC 则以实性占比较高的多房囊实性肿块伴多发纤维分隔，且有一半以上的比例发生在双侧，与相关文献报道相符5-6；肿瘤边界通常表现为浸润征象，故较 OEC 模糊；囊性部分 T1WI 以不均匀稍高信号或高信号为主，提示肿瘤生长较旺盛，新生血管脆弱致肿瘤内部容易合并出血；HGSC 伴发大量腹水较 OEC 高。二者在动态增强扫描表现方面有明显的统计学差异，OEC以渐进性轻度强化为主，而 HGSC 动态增强早期就表现出较明显强化的强化方式，随着时间的推移，强化程度有所下降，肿瘤以中度以上强化为主，仔细观察可看到有新增的小血管深入肿瘤实质部分，这一征象在 OEC 上很少见到。二者 DWI 序列也有一定的表现差异，在高 b值序列上，OEC 以不均匀高信号为主，而 HGSC 以均匀高信号为主，这在一定程度上体现了 HGSC 恶性程度更高，肿瘤的细胞组成更密实，而 OEC 肿瘤细胞密集程度相对稀疏一些。OEC 盆腔内很少出现肿大淋巴结及腹膜转移等表现，而 HGSC 恶性程度较高，FIGO 分期以或期为主，因此出现腹膜种植、腹盆腔淋巴结转移的比例比 OEC 高，但 OEC 在晚期也可出现腹膜种植、腹盆腔淋巴结转移等表现，晚期二者在影像上鉴别有一定的困难，但肿瘤的形态学及动态增强表现仍可提供一定的鉴别依据。另外，OEC 容易伴发子宫内膜病变，如子宫内膜增生、子宫内膜癌等，本组 OEC 研究病例发现14 例伴发子宫内膜病变，其中 10 例伴发子宫内膜癌，发生率约 45.8%，与相关文献报道相似11。当二者影像鉴别困难时，病例出现伴发子宫内膜样增生或子宫内膜癌，则对子宫内膜样癌的诊断有一定的提示作用。本次HGSC 病例组出现 5 例子宫内膜改变，以增殖期子宫内膜改变为主，与子宫内膜癌无关。本研究存在一些不足之处：（1）数据来自单中心，样本量较少，为回顾性分析，取样可能存在选择性偏倚；（2）未就二者 MRI 特征与病理进行对比性分析。综上所述，通过对比 OEC 和 HGSC 在上述所述的临床及 MRI 影像特征，发现二者存在一定的共性，但也存在一定的临床特征差异及较多的 MRI 影像差异，熟悉两者之间存在的共性与差异，并掌握二者的典型 MRI 影像表现，即当卵巢肿瘤以大单囊伴“梳妆”乳头样偏心附壁肿块为主、囊内伴或不伴纤维分隔首先考虑 OEC，而以实性占比为主的多房囊实性肿块伴多发纤维分隔并可能出现双侧癌首先考虑 HGSC，可提高两者在术前的鉴别诊断能力。【参考文献】1 李胜开，袁晓丹，代海洋，等.卵巢恶性上皮源性肿瘤影像学鉴别诊断 J.实用放射学杂志，2018，34(6):920-923.2 LI Y Y,FEI H,LIN Q W,et al.ZEB2 facilitates peritoneal metastasis by regulating the invasiveness and tumorigenesis of cancer stem-like cells in high-grade serous ovarian cancersJ.Oncogene,2021,40(32):5131-5141.3 KURMAN R J,SHIH I M.Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancershifting the paradigmJ.Hum Pathol,2011,42(7):918-931.4 HATANO Y,HATANO K,TAMADA M,et al.A comprehensive review of ovarian serous carcinomaJ.Adv Anat Pathol,2019,26(5):329-339.5 莫佳航，沈敏，姜桦.精准医学在卵巢高级别浆液性腺癌中的应用进展 J.复旦学报（医学版），2023，50(4):590-599.6 张桂成，刘闯，岳福岭，等.卵巢透明细胞癌和高级别浆液性癌MRI 鉴别诊断 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