医院新技术新项目申请书.doc

附件1
新技术新项目申请书

项 目 名 称
项 目 水 平
项 目 负 责 人
所 在 科 室
项 目 起 止 时 间
填 表 日 期

填 表 说 明

一、填表前，请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法（试行）》。
二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，笔迹清楚易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、正式申报时不必装订“填表说明”，请不要用塑料封面。
四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份，佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。
五、通过申请人所在科室主任审核批准并签署意见，由科室统一报医务处。
六、项目名称应少于25个字，关键词3～5个。
七、项目申请者必须是我院在职人员（含协议制人员）并具有中级专业技术职称。

一、项目基本情况
项目基本信息
项目名称

申报科室

起始年月
年 月至 年 月（限2年）
项目水平

项目
负责人情况
姓 名

性 别

出 生
日 期
年 月
民 族

学 位

职 称

重要技术领域

个人获奖情况

电话

E-mail

项目组情况（含主持人）
总人数
高级
中级
初级
博士后
博士生
硕士生
本科生

姓 名
性 别
出 生
年 月
专业技术
职位/学位
从事专业
工作单位
项目分工
签 字

新技术
新项目简介
项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限300字以内）：

二、项目具体情况
该项目领域国内外应用现状（限300字以内）：

项目具体内容（限300字以内）：

临床需求限度及推广应用价值（限300字以内）：

工作基础条件（限300字以内）：

实行方案和技术路线（限300字以内）：

计
划
进
度
及
阶
段
目
标
开始时间
截止时间
完毕的重要指标（可考核）

项
目
完
成
时
预
期
目
标
技术水平
[ ] 1. 国际领先 2. 国际先进 3. 国内领先
4. 国内先进 5. 省内领先 6. 省内先进
应用前景
[ ] 1. 填补国内空白 2. 填补省内空白 3. 填补院内空白
临床应用产生
经济效益

四、承诺与审核

负责人承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的，符合本次申报的规定。如获批准，我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严厉认真开展工作，保证准时完毕。

项目负责人（签字）：
年 月 日

医院学术委员会专家评审组意见：

负责人（签字）：
年 月 日

医院伦理委员会专家评审组意见：

负责人（签字）：
年 月 日

院长意见：

院长（签字）：
年 月 日