食品流通许可申请书正反面打印.doc

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食品流通许可申请书
名 称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　
敬　  告
1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权
利和应承担的义务。
2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情
况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件,
应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定
代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或
者黑色）。
6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填
报说明。如有疑问，请登录　　　 　 网站，查询
相关内容。
食品流通许可申请表
名 称

经营场所

住  所

负 责 人

联系电话
固定电话

移动电话

主体类型
个体工商户
申请副本
数 量
　 份
经营面积
平方米
产 权 人

房屋使用
期 限

房屋使
用方式
自有□租赁□无偿使用□
E-mail

邮政编码

许可范围
经营方式：
1、批发　 □
　　　　 2、零售 □
　　　　 3、批发兼零售□
经营项目：
1、预包装食品 □
　　　　  2、散装食品　 □
　 3、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □
本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
  申请人签字（盖章）：　　　　  指定代表或委托代理人签字：
年　 月　 日　　 　　　　　　　　  年　 月　 日

负责人情况登记表
姓　 名

性  别

民　  族

户籍登记住址

身份证件名称及号码
居民身份证
职  务

任免单位

联系
电话
固定电话
移动电话
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　年　　　 月　　  日
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
　  本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年　  月　  日

注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓 名
性别
民族
户籍登记
住址
身份证件名称及号码
职　 务
食品安全专业技术人员

居民身份证
负责人

食品安全管理人员
姓 名
性别
民族
户籍登记
住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话

备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
 年　  月　  日

指 定（委 托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：

1、□同意 □不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意 □不同意 修改自备材料中的填写错误；
3、□同意 □不同意 修改有关表格的填写错误；
4、□同意 □不同意 领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、 □同意 □不同意 其他委托事项及权限（请详细注明）： 。
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日。
日
指定代表或委托代理人签字： 。
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 。　　　　 　　　
移动电话

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
指定（委托）人签字或加盖公章：

年 月 日
日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。