消化系统-医学影像学.ppt

消化系统-医学影像学l医疗的本质：诊断和治疗医疗的本质：诊断和治疗轻诊断重治疗轻诊断重治疗l诊断的本质：经验的沉淀、医学影像（经验诊断的本质：经验的沉淀、医学影像（经验+科技）、实验室、其他辅助检查科技）、实验室、其他辅助检查要求准确、客观要求准确、客观l影像的本质：密度或信号差异；没有差异（引入造影剂）影像的本质：密度或信号差异；没有差异（引入造影剂）2021/2/72放射科的特征：放射科的特征：l最先进科技在医学方面的应用：最先进科技在医学方面的应用：100年前的年前的X线、获得诺贝尔奖的线、获得诺贝尔奖的CT、四次获得诺贝尔奖的、四次获得诺贝尔奖的MRl“透过现象看本质透过现象看本质”应用最充分、最彻底、最实用应用最充分、最彻底、最实用l衡量医院先进程度的重要标准之一衡量医院先进程度的重要标准之一放射科承担的功能：放射科承担的功能：l早期肿瘤的诊断（客观、准确）早期肿瘤的诊断（客观、准确）l进展期肿瘤的诊断和进展期肿瘤的诊断和TNM分期分期l术前治疗方案的选择术前治疗方案的选择l术后随访术后随访2021/2/73目的和要求目的和要求目的和要求目的和要求l影像技术的评价影像技术的评价首选检查方法（价效比，最佳检查方法）；优化检查首选检查方法（价效比，最佳检查方法）；优化检查l基本病变、基本概念基本病变、基本概念l常见病、典型病的影像表现（首选检查方法）常见病、典型病的影像表现（首选检查方法）l基本的鉴别诊断基本的鉴别诊断l常见病变的影像学表现常见病变的影像学表现2021/2/74消化系统包括三个部分：消化系统包括三个部分：l胃肠道胃肠道l胆道系统胆道系统l肝胰脾：实质性脏器，肝胰脾：实质性脏器，CT、B超、超、MRI特点特点特点特点：缺乏自然对比，引入对比，缺乏自然对比，引入对比，缺乏自然对比，引入对比，缺乏自然对比，引入对比，需造影检查；断面成像需造影检查；断面成像需造影检查；断面成像需造影检查；断面成像2021/2/75消化系统的影像学评价：消化系统的影像学评价：l小肠小肠1、小肠气钡造影；、小肠气钡造影；2、CT；3、肠镜无法达到、肠镜无法达到l食道、胃、结肠食道、胃、结肠1、气钡造影；、气钡造影；2、内窥镜（与造影互补）、内窥镜（与造影互补）；3、CT增强用于肿瘤的增强用于肿瘤的TNM分期和诊断分期和诊断l肝、脾、胰肝、脾、胰1、CT动态增强最准确；动态增强最准确；2、MR动态增强与动态增强与CT相仿；相仿；3、超声筛选和普查、超声筛选和普查（价廉物美）（价廉物美）l胆囊胆囊1、超声对腔内病变最准确；、超声对腔内病变最准确；2、CT对于较大腔内病变、胆囊外病变准确，难以发现对于较大腔内病变、胆囊外病变准确，难以发现较小的腔内病变较小的腔内病变2021/2/76胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道l一、一、X线检查方法线检查方法l（一）普通检查（一）普通检查l 平片平片l 透视透视l普通检查主要用于急腹症和腹外伤，对于大多数的胃肠道疾病需用造影检查普通检查主要用于急腹症和腹外伤，对于大多数的胃肠道疾病需用造影检查l有无膈下游离气体有无膈下游离气体l肠道积气积液情况肠道积气积液情况l有无结石钙化异物有无结石钙化异物立位立位急腹症：急腹症：2021/2/77（二）造影检查（二）造影检查l造影剂：医用纯净的硫酸钡造影剂：医用纯净的硫酸钡(barium sulfate)l钡的原子量高，不易被钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比l硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应l不同部位不同浓度不同部位不同浓度 食道：钡食道：钡/水为水为34:1 胃：胃：1:1 灌肠：灌肠：1:342021/2/78胃肠道造影的注意点胃肠道造影的注意点l透视与摄片相结合透视与摄片相结合l透视从各个不同角度观察胃肠道透视从各个不同角度观察胃肠道l摄影可记录、并显示微小病变摄影可记录、并显示微小病变l功能与形态并重功能与形态并重触诊：触诊：a、了解管壁柔软度、了解管壁柔软度b、有无压痛、肿块、有无压痛、肿块c、胃肠道移动度、胃肠道移动度2021/2/79造影范围造影范围l食道钡剂造影（不要求空腹）食道钡剂造影（不要求空腹）l上消化道造影（上消化道造影（GI）：包括胃、十二指肠及上段空肠）：包括胃、十二指肠及上段空肠 a）检查前禁食禁水）检查前禁食禁水12小时小时 b）胃内大量潴留液时需抽出）胃内大量潴留液时需抽出 c）疑胃肠穿孔或肠梗阻时，禁用钡剂，可口服泛影葡胺）疑胃肠穿孔或肠梗阻时，禁用钡剂，可口服泛影葡胺 d）消化道出血者，止血后）消化道出血者，止血后1015天进行天进行l小肠造影：可在上胃肠道造影后每隔小肠造影：可在上胃肠道造影后每隔12小时检查一次，用于空回肠及回盲部检查小时检查一次，用于空回肠及回盲部检查l结肠造影：钡剂灌肠检查，检查前限制饮食，口服泻剂和清洁灌肠结肠造影：钡剂灌肠检查，检查前限制饮食，口服泻剂和清洁灌肠2021/2/710造影方法造影方法 l粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态、结构，又称粘膜相粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态、结构，又称粘膜相l充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态及蠕动等，又称充盈相充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态及蠕动等，又称充盈相l加压法：适当压迫受检部位，推开过多的钡剂，以更好地显示病变加压法：适当压迫受检部位，推开过多的钡剂，以更好地显示病变l气钡双重造影：先后引入气体与钡剂，使受检部位之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使官腔气钡双重造影：先后引入气体与钡剂，使受检部位之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使官腔膨胀，可显示粘膜的细微结构及微小异常膨胀，可显示粘膜的细微结构及微小异常2021/2/711双重双重双重双重 黏膜黏膜黏膜黏膜 充盈充盈充盈充盈2021/2/712胃小区及胃小沟胃小区及胃小沟胃小区及胃小沟胃小区及胃小沟常见于胃窦部显示常见于胃窦部显示2021/2/713仰仰仰仰 卧卧卧卧 位位位位观察胃后壁黏膜观察胃后壁黏膜2021/2/714胃胃胃胃 蠕蠕蠕蠕 动动动动观察胃壁柔软度观察胃壁柔软度2021/2/715 十二指肠：十二指肠：十二指肠：十二指肠：l十二指肠曲呈十二指肠曲呈C型型,包饶胰头包饶胰头;分球部分球部,降部降部,水水平部和升部平部和升部.l球部轮廓光滑整齐球部轮廓光滑整齐,黏膜为纵行黏膜为纵行.降升部舒张降升部舒张时时,黏膜为环行或龟背花纹状黏膜为环行或龟背花纹状;收缩时呈羽毛收缩时呈羽毛状状.2021/2/7162021/2/717卧位卧位卧位卧位 立位立位立位立位2021/2/718三、基本病变三、基本病变X线表现线表现（一）轮廓的改变（一）轮廓的改变l龛影龛影(crater,niche)：充钡的胃肠道轮廓局部向外突出的含钡影像，切线位易显示，正位片上呈钡：充钡的胃肠道轮廓局部向外突出的含钡影像，切线位易显示，正位片上呈钡斑。由于胃肠道壁坏死、溃烂形成的局限性缺损所致，见于胃肠道良恶性溃疡斑。由于胃肠道壁坏死、溃烂形成的局限性缺损所致，见于胃肠道良恶性溃疡l憩室憩室(diverticulum)：表现为胃肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像，内可见粘膜：表现为胃肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像，内可见粘膜l充盈缺损充盈缺损(filling defect)：充钡的胃肠道轮廓局部向内突入未被钡剂充盈的影像，见于肿瘤、息肉、：充钡的胃肠道轮廓局部向内突入未被钡剂充盈的影像，见于肿瘤、息肉、严重的静脉曲张等严重的静脉曲张等2021/2/719腔外龛影腔外龛影腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影腔内龛影腔内龛影2021/2/720憩憩憩憩 室室室室2021/2/721l充盈缺损充盈缺损任何向腔内隆起突出的病任何向腔内隆起突出的病变变,在充盈钡剂后在充盈钡剂后,形成腔内钡影缺失形成腔内钡影缺失.根拒形态根拒形态.大小大小.轮廓规则或不规则及周轮廓规则或不规则及周壁的改变壁的改变,来判断病变的性质来判断病变的性质轮廓规则轮廓规则轮廓规则轮廓规则2021/2/722（二）粘膜的改变（二）粘膜的改变l粘膜破坏和中断：正常粘膜消失，被不规则的钡剂充填，与正常皱襞常有明确的分界，多为恶性粘膜破坏和中断：正常粘膜消失，被不规则的钡剂充填，与正常皱襞常有明确的分界，多为恶性肿瘤侵蚀所致肿瘤侵蚀所致l粘膜平坦：表现为粘膜皱襞不明显粘膜平坦：表现为粘膜皱襞不明显 原因：原因：a）炎性水肿、肿胀（与正常粘膜分界不清，移行性）炎性水肿、肿胀（与正常粘膜分界不清，移行性）b）粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润（与正常粘膜分界清楚，管壁僵硬）粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润（与正常粘膜分界清楚，管壁僵硬）l粘膜增粗、迂曲：慢性炎症、粘膜下静脉曲张粘膜增粗、迂曲：慢性炎症、粘膜下静脉曲张l粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生（疤痕收缩）而造成织增生（疤痕收缩）而造成2021/2/723（三）管腔大小的改变（三）管腔大小的改变1、狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小、狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小l先天性：狭窄边缘多光滑而较局限先天性：狭窄边缘多光滑而较局限l炎症性：范围多较广泛炎症性：范围多较广泛l肿瘤侵犯：范围多较局限，边缘多不整齐肿瘤侵犯：范围多较局限，边缘多不整齐 且管壁僵硬且管壁僵硬l外压性：多在管腔一侧，见较整齐的压迹或伴有移位外压性：多在管腔一侧，见较整齐的压迹或伴有移位2、扩张：超过正常限度的管腔持久性增大、扩张：超过正常限度的管腔持久性增大l远侧梗阻，近侧扩张远侧梗阻，近侧扩张l张力下降张力下降2021/2/724（四）位置和可动性的改变（四）位置和可动性的改变1、位置的改变、位置的改变l先天性：肠旋转不良（盲肠位置过高或过低）；阑尾异位；胆囊异位先天性：肠旋转不良（盲肠位置过高或过低）；阑尾异位；胆囊异位l腔外压迫腔外压迫l粘连牵拉粘连牵拉 2、可动性的改变、可动性的改变l受限：粘连受限：粘连l加大：大量腹水，肠管漂浮于腹水中，移动度增加；先天性肠旋转不良患者，回加大：大量腹水，肠管漂浮于腹水中，移动度增加；先天性肠旋转不良患者，回 盲部移动度很大盲部移动度很大2021/2/725（五）功能改变（五）功能改变1、张力的改变：胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，由神经系统调节，迷走神经兴奋、张力的改变：胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，由神经系统调节，迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低l张力高，管腔小张力高，管腔小l张力低，管腔大张力低，管腔大l痉挛：表现为局限性张力增高，多为暂时性痉挛：表现为局限性张力增高，多为暂时性2、蠕动的改变、蠕动的改变l增强：表现为蠕动波多、深，运行快增强：表现为蠕动波多、深，运行快l减弱：表现为蠕动波少、浅，运行慢减弱：表现为蠕动波少、浅，运行慢l消失：整个胃肠道蠕动均消失，见于肠麻痹消失：整个胃肠道蠕动均消失，见于肠麻痹l局限性消失：恶性肿瘤侵犯至肌层所致局限性消失：恶性肿瘤侵犯至肌层所致l逆蠕动：与正常蠕动方向相反，见于肠梗阻逆蠕动：与正常蠕动方向相反，见于肠梗阻2021/2/7263、动力改变、动力改变l 排空时间：胃排空时间：胃24小时，小肠小时，小肠79小时，服钡后小时，服钡后26小时钡剂达回盲部小时钡剂达回盲部4、分泌功能的改变、分泌功能的改变l胃分泌增加：表现为胃内液平（普通透视）胃分泌增加：表现为胃内液平（普通透视）l小肠分泌增加：小肠粘膜皱襞模糊小肠分泌增加：小肠粘膜皱襞模糊l大肠分泌增加：钡剂附着不良，肠管轮廓显示不清大肠分泌增加：钡剂附着不良，肠管轮廓显示不清2021/2/727四、常见病四、常见病X线表现线表现1、食管静脉曲张、食管静脉曲张(esophageal varices)：门脉高压的重要并发症，临床上以呕血、黑便为主要症状，常见于：门脉高压的重要并发症，临床上以呕血、黑便为主要症状，常见于肝硬化。肝硬化。X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法主要由于粘膜层开发的侧枝血管，一般肌层正常主要由于粘膜层开发的侧枝血管，一般肌层正常早期：早期：l发生于食管下段发生于食管下段;粘膜皱襞稍增宽或略迂曲粘膜皱襞稍增宽或略迂曲;管壁边缘稍不整齐管壁边缘稍不整齐中期：中期：l食管中下段食管中下段;粘膜皱襞明显增宽迂曲，呈蚯蚓样或串珠样充盈缺损粘膜皱襞明显增宽迂曲，呈蚯蚓样或串珠样充盈缺损;食管边缘锯齿样食管边缘锯齿样晚期：晚期：l可累及食管上段可累及食管上段;粘膜改变和食管边缘改变更明显粘膜改变和食管边缘改变更明显;食管管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管食管管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管壁柔软壁柔软2021/2/728轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度2021/2/729重重重重 度度度度食管全程食管全程胃底胃底2021/2/730 食道癌食道癌食道癌食道癌(Esophageal carcinoma)(Esophageal carcinoma)l常见的消化道恶性肿瘤常见的消化道恶性肿瘤,好发于食管中下段好发于食管中下段;大多为鳞癌大多为鳞癌.大体病理为浸润型大体病理为浸润型,增生型增生型,溃疡型溃疡型.影像学表现影像学表现l轮廓：充盈缺损、龛影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破坏；管腔：病变处狭窄，近段扩张；功能：侵轮廓：充盈缺损、龛影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破坏；管腔：病变处狭窄，近段扩张；功能：侵犯肌层后蠕动减弱或消失，管壁僵硬犯肌层后蠕动减弱或消失，管壁僵硬l早期食管癌早期食管癌:局限性黏膜破坏；黏膜浅表小溃疡局限性黏膜破坏；黏膜浅表小溃疡l浸润型浸润型:管腔向心性或偏心性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏管腔向心性或偏心性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏l增生型增生型:管腔内不规则充盈缺损，管壁不规则管腔内不规则充盈缺损，管壁不规则l溃疡型溃疡型:管腔内不规则龛影，黏膜破坏管腔内不规则龛影，黏膜破坏2021/2/731早期食管癌早期食管癌早期食管癌早期食管癌2021/2/732溃疡型食管癌溃疡型食管癌溃疡型食管癌溃疡型食管癌2021/2/733浸润型食管癌浸润型食管癌浸润型食管癌浸润型食管癌2021/2/734增生型食管癌增生型食管癌增生型食管癌增生型食管癌2021/2/735混合型食管癌混合型食管癌混合型食管癌混合型食管癌2021/2/736食管癌纵食管癌纵食管癌纵食管癌纵隔瘘隔瘘隔瘘隔瘘2021/2/7372、胃溃疡（、胃溃疡（gastric ulcer）及十二指肠溃疡）及十二指肠溃疡(duodenal ulcer)l常见疾病，好发于常见疾病，好发于2050岁，十二指肠的发病率多于胃溃疡（岁，十二指肠的发病率多于胃溃疡（5倍）倍）l临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，胃溃疡可恶变临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，胃溃疡可恶变l病理：胃肠壁溃烂形成缺损，病变严重时可深入肌层，周围粘膜因炎症而水肿，溃疡常单发，病理：胃肠壁溃烂形成缺损，病变严重时可深入肌层，周围粘膜因炎症而水肿，溃疡常单发，也可多发也可多发X线：溃疡病的线：溃疡病的X线表现可归纳为两类线表现可归纳为两类l直接征象：代表溃疡本身的病变直接征象：代表溃疡本身的病变l间接征象：代表溃疡造成的功能性和疤痕性改变间接征象：代表溃疡造成的功能性和疤痕性改变2021/2/738胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer）1、直接征象：、直接征象：l腔外龛影，其特点为：腔外龛影，其特点为：a）部位：多见于小弯侧）部位：多见于小弯侧 b）形态：切线位呈乳头状、锥状或其他形态，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影，边缘光滑整）形态：切线位呈乳头状、锥状或其他形态，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影，边缘光滑整齐，密度均匀，齐，密度均匀，c）大小：）大小：520mml粘膜水肿带：龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带，是良性溃疡的特征性表现，因粘膜粘膜水肿带：龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带，是良性溃疡的特征性表现，因粘膜水肿带的范围和程度不同而有不同的表现水肿带的范围和程度不同而有不同的表现 a）粘膜线：水肿程度较轻，）粘膜线：水肿程度较轻，12mm b）项圈征：龛影口部粘膜水肿比较明显，龛影口部透明带较粗，）项圈征：龛影口部粘膜水肿比较明显，龛影口部透明带较粗，510mm c）狭颈征：粘膜水肿相当明显，龛影口部明显狭窄）狭颈征：粘膜水肿相当明显，龛影口部明显狭窄2021/2/739l粘膜集中：慢性溃疡周围的疤痕性收缩粘膜集中：慢性溃疡周围的疤痕性收缩间接征象：间接征象：l功能性改变：功能性改变：a）痉挛性改变：小弯侧溃疡可在大弯侧见一痉挛切迹）痉挛性改变：小弯侧溃疡可在大弯侧见一痉挛切迹 b）分泌增加：液平面，钡剂不易附着于胃壁）分泌增加：液平面，钡剂不易附着于胃壁 c）蠕动：增强或减弱）蠕动：增强或减弱l疤痕性改变：引起胃变形或狭窄疤痕性改变：引起胃变形或狭窄 a）蜗牛胃：胃小弯缩短）蜗牛胃：胃小弯缩短 b）葫芦胃：大小弯同时出现凹陷）葫芦胃：大小弯同时出现凹陷 c）B形胃：大弯侧凹陷形胃：大弯侧凹陷 d）幽门狭窄和梗阻）幽门狭窄和梗阻2021/2/740胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡龛影正面观龛影正面观水肿带、黏膜纠集水肿带、黏膜纠集2021/2/741胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡胃角切迹溃疡龛影正面观（双重相）龛影正面观（双重相）水肿带水肿带2021/2/742胃体小弯锥形溃疡胃体小弯锥形溃疡胃体小弯锥形溃疡胃体小弯锥形溃疡黏膜线黏膜线痉挛切迹痉挛切迹2021/2/743胃窦后壁溃疡胃窦后壁溃疡AB幽门管溃疡幽门管溃疡12幽门狭窄幽门狭窄2021/2/744穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡项圈征项圈征2021/2/745穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡双重相双重相充盈相充盈相项圈征项圈征2021/2/746多发胃溃疡多发胃溃疡多发胃溃疡多发胃溃疡2021/2/747胃窦、十二指肠复合溃疡胃窦、十二指肠复合溃疡胃窦、十二指肠复合溃疡胃窦、十二指肠复合溃疡2021/2/748蜗牛胃蜗牛胃蜗牛胃蜗牛胃胃小弯缩短胃小弯缩短胃小弯缩短胃小弯缩短黏膜纠集黏膜纠集龛影龛影2021/2/749十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer),多见于球部（多见于球部（90以上）以上）l直接征象：龛影。较小，多呈绿豆或黄豆大，边直接征象：龛影。较小，多呈绿豆或黄豆大，边l 缘光滑，周围可见透明带，不易发现缘光滑，周围可见透明带，不易发现l球部变形：为重要的间接征象，山字形，三叶形球部变形：为重要的间接征象，山字形，三叶形l 等等l功能改变：功能改变：a）激惹征）激惹征 b）幽门痉挛）幽门痉挛 c）胃分泌增加）胃分泌增加l局部压痛局部压痛2021/2/750十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡2021/2/751十二指肠球部及球后溃疡十二指肠球部及球后溃疡十二指肠球部及球后溃疡十二指肠球部及球后溃疡2021/2/752胃癌胃癌(gastric carcinoma)l临床：不规则上腹疼痛，黑便，呕吐咖啡样物，晚期可触及包块临床：不规则上腹疼痛，黑便，呕吐咖啡样物，晚期可触及包块X线表现：线表现：l好发于胃窦、胃小弯和贲门区好发于胃窦、胃小弯和贲门区l充盈缺损充盈缺损l癌性龛影癌性龛影半月征半月征 形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐 位于胃轮廓之内位于胃轮廓之内 溃疡周围有环堤，边缘不规则，可见指压迹样或结节样充盈缺损溃疡周围有环堤，边缘不规则，可见指压迹样或结节样充盈缺损l粘膜破坏中断粘膜破坏中断l病变区管壁僵硬，蠕动消失病变区管壁僵硬，蠕动消失l管腔狭窄，其特点：分界清，僵硬管腔狭窄，其特点：分界清，僵硬2021/2/753影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现(image findings)(image findings)：l浸润型：黏膜变平破坏，胃壁僵硬，蠕动消失。广泛浸润呈浸润型：黏膜变平破坏，胃壁僵硬，蠕动消失。广泛浸润呈“皮革胃皮革胃”l溃疡型：腔内不规则龛影，形态呈海星状或半月形，周围不规则环堤，黏膜纠集，粘膜在溃疡型：腔内不规则龛影，形态呈海星状或半月形，周围不规则环堤，黏膜纠集，粘膜在溃疡口部中断溃疡口部中断l增生型：不规则腔内充盈缺损，表面可出现线状溃疡；周围黏膜变平破坏增生型：不规则腔内充盈缺损，表面可出现线状溃疡；周围黏膜变平破坏2021/2/754溃疡型贲门癌溃疡型贲门癌溃疡型贲门癌溃疡型贲门癌溃疡、环堤溃疡、环堤2021/2/755浸润型胃浸润型胃浸润型胃浸润型胃癌癌癌癌A1A2B1B2向心性狭窄向心性狭窄管壁僵硬管壁僵硬2021/2/756浸润型胃癌浸润型胃癌浸润型胃癌浸润型胃癌局部浸润局部浸润全胃浸润全胃浸润2021/2/757增生型胃癌增生型胃癌增生型胃癌增生型胃癌结节状充盈缺损结节状充盈缺损2021/2/758溃疡型胃癌溃疡型胃癌溃疡型胃癌溃疡型胃癌海星状龛影海星状龛影2021/2/759胃底贲胃底贲胃底贲胃底贲门癌门癌门癌门癌2021/2/760胃良性溃疡与恶性溃疡胃良性溃疡与恶性溃疡X X线鉴别要点：线鉴别要点：良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡龛影形态龛影形态龛影边缘龛影边缘圆形、卵圆形圆形、卵圆形边缘光滑整齐边缘光滑整齐近圆形、扁平近圆形、扁平边缘不规则，有多个尖角边缘不规则，有多个尖角龛影位置龛影位置腔外腔外腔内腔内龛影周围的粘膜皱襞龛影周围的粘膜皱襞呈星芒状向龛影集中，直达龛影边缘呈星芒状向龛影集中，直达龛影边缘并逐渐变细并逐渐变细有向龛影集中趋势，未达龛影边缘而有向龛影集中趋势，未达龛影边缘而中断消失，短端呈杵状中断消失，短端呈杵状龛影的口部龛影的口部粘膜水肿表现粘膜线、项圈征、狭颈粘膜水肿表现粘膜线、项圈征、狭颈症症龛影周围充盈缺损，表现环堤征、半龛影周围充盈缺损，表现环堤征、半月征月征病变附近胃壁病变附近胃壁柔软、有蠕动波柔软、有蠕动波僵硬、峭直，无蠕动波僵硬、峭直，无蠕动波2021/2/761早期胃癌的早期胃癌的CTCT诊断价值诊断价值Case 1Case 3Case 22021/2/762进展期胃癌的进展期胃癌的进展期胃癌的进展期胃癌的CTCTCTCT诊断价值：诊断价值：诊断价值：诊断价值：Case 1Case 4Case 3 Case 2N32021/2/763胃癌分期的价值胃癌分期的价值胃癌分期的价值胃癌分期的价值(T(T(T(T分期分期分期分期)T 1：仅限于粘膜或粘膜下层仅限于粘膜或粘膜下层T 2：侵及肌层侵及肌层T 3T 4：侵及周围脏器和组织侵及周围脏器和组织2021/2/764胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：N13cmN23cm，711组组N3：1216组组肝转移肝转移网膜转移网膜转移卵巢转移卵巢转移2021/2/765胃癌化疗后评价以及手术后随访：胃癌化疗后评价以及手术后随访：胃癌化疗后评价以及手术后随访：胃癌化疗后评价以及手术后随访：化疗前化疗前化疗前化疗前化疗后化疗后手术后手术后化疗后化疗后转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结化疗后化疗后2021/2/766结结结结 肠肠肠肠 癌癌癌癌 (Colon cancer)(Colon cancer)l 结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌；好发于直肠和乙状结肠结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌；好发于直肠和乙状结肠大体病理分为四种类型：大体病理分为四种类型：l增生型增生型:肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡l溃疡型溃疡型:深而不规则溃疡，深而不规则溃疡，溃疡周围结节状隆溃疡周围结节状隆 起起l浸润型浸润型:肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄;黏膜破坏黏膜破坏l混合型混合型:具有以上任何二种形式具有以上任何二种形式,为混合型为混合型2021/2/767影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现l增生型增生型:腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。l溃疡型溃疡型:不规则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤不规则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤l浸润型浸润型:管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状l混合型混合型:以上二种形式为混合型以上二种形式为混合型2021/2/768增生型结肠癌增生型结肠癌增生型结肠癌增生型结肠癌A2A1B 回盲瓣回盲瓣直直 肠肠2021/2/769浸润型结浸润型结浸润型结浸润型结肠癌肠癌肠癌肠癌横结肠横结肠乙结肠、直肠乙结肠、直肠乙乙状状结结肠肠12A1A22021/2/770溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌狭窄、龛影狭窄、龛影升结肠升结肠升结肠升结肠2021/2/771混合型结肠癌混合型结肠癌混合型结肠癌混合型结肠癌不规则充盈缺损及龛影不规则充盈缺损及龛影黏膜破坏黏膜破坏直直 肠肠2021/2/772急腹症急腹症(acute abdomen)胃肠穿孔胃肠穿孔(gastro-intestinal perforation)l多继发于胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症或外伤，以胃十二指肠溃疡穿孔最为常见多继发于胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症或外伤，以胃十二指肠溃疡穿孔最为常见l临床表现：起病急，持续性上腹痛，可延及全腹；腹膜刺激征临床表现：起病急，持续性上腹痛，可延及全腹；腹膜刺激征lX线表现：线表现：l气腹：膈下游离气体，取立位或坐位，气体存积于膈与肝、胃之间，气体随体位改变而游动；气腹：膈下游离气体，取立位或坐位，气体存积于膈与肝、胃之间，气体随体位改变而游动；气体太少时气体太少时X线检查无法查出线检查无法查出l腹腔积液腹腔积液l腹脂线异常腹脂线异常l麻痹性肠胀气麻痹性肠胀气注意：子宫输卵管通气、腹部手术、注意：子宫输卵管通气、腹部手术、和人工气腹后，均可见腹腔游离气体和人工气腹后，均可见腹腔游离气体2021/2/773急腹症急腹症肠梗阻肠梗阻(intestinal obsturction)l系指肠腔内容物运行障碍而言，可由肠粘连、扭转、肿瘤、蛔虫等引起，其中以肠粘连最常见系指肠腔内容物运行障碍而言，可由肠粘连、扭转、肿瘤、蛔虫等引起，其中以肠粘连最常见分型分型l机械性机械性单纯性：有肠道通畅障碍，无血运障碍单纯性：有肠道通畅障碍，无血运障碍 绞窄性：有肠道通畅障碍伴血绞窄性：有肠道通畅障碍伴血 运障碍运障碍l动力性动力性麻痹性麻痹性 痉挛性痉挛性l血运性血运性肠系膜动脉血栓或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调肠系膜动脉血栓或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调2021/2/774肠梗阻的肠梗阻的X线检查手段：线检查手段：l主要依靠普通透视和平片，禁用钡餐检查，常采用立位，以利于观察液平面主要依靠普通透视和平片，禁用钡餐检查，常采用立位，以利于观察液平面X线检查目的：线检查目的：l是否有肠梗阻存在是否有肠梗阻存在l了解梗阻部位了解梗阻部位l分析梗阻原因分析梗阻原因X线表现：线表现：l早期多无早期多无X线表现；线表现；36小时后近端肠曲胀气扩张小时后近端肠曲胀气扩张l阶梯样气液平面，透视下气液平面有升降表现阶梯样气液平面，透视下气液平面有升降表现l由于肠梗阻的病因不同，表现各异由于肠梗阻的病因不同，表现各异2021/2/775绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻(strangulated obstruction)：l肠系膜血管狭窄，致使血循环发生障碍，引起小肠坏死肠系膜血管狭窄，致使血循环发生障碍，引起小肠坏死;临床症状和体征均较单纯性肠梗阻重临床症状和体征均较单纯性肠梗阻重X线表现线表现l多个气液平面，相对固定，无升降表现多个气液平面，相对固定，无升降表现l假肿瘤征：当绞窄肠曲内充满大量液体时，在周围胀气肠管的衬托下可见球形软组织影，见假肿瘤征：当绞窄肠曲内充满大量液体时，在周围胀气肠管的衬托下可见球形软组织影，见于完全性绞窄性肠梗阻于完全性绞窄性肠梗阻l咖啡豆征：近端肠管内的大量气体和液体进入闭袢肠曲，使闭袢肠曲不断扩大显示为圆形、咖啡豆征：近端肠管内的大量气体和液体进入闭袢肠曲，使闭袢肠曲不断扩大显示为圆形、边缘光滑、中央有一条分隔带的透亮影，形如咖啡豆，见于不全性绞窄性肠梗阻边缘光滑、中央有一条分隔带的透亮影，形如咖啡豆，见于不全性绞窄性肠梗阻l小跨度蜷曲肠袢小跨度蜷曲肠袢l长液面征长液面征l空回肠转位征空回肠转位征l大量腹水大量腹水2021/2/776小肠梗阻小肠梗阻2021/2/777降结肠梗阻降结肠梗阻降结肠梗阻降结肠梗阻2021/2/778同同同同 前前前前2021/2/779麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻(paralytic obstruction)：l见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸腹部外伤、感染等见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸腹部外伤、感染等l临床表现：疼痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失临床表现：疼痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失X线：线：l胃、小肠和大肠均积气扩张，以结肠积气明显胃、小肠和大肠均积气扩张，以结肠积气明显l多次复查肠管形态改变不明显多次复查肠管形态改变不明显2021/2/780肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿hepatic abscesshepatic abscessl血行性：常呈圆或类圆型，中央液化坏死，边缘密度稍高呈延迟强化，典型者同心圆状血行性：常呈圆或类圆型，中央液化坏死，边缘密度稍高呈延迟强化，典型者同心圆状l胆源性：沿胆管分布，左叶多见，常伴肝内胆管扩张和结石，液化坏死少见胆源性：沿胆管分布，左叶多见，常伴肝内胆管扩张和结石，液化坏死少见2021/2/781hepatic abscesshepatic abscess2021/2/782平扫cavernous hemangioma of the livercavernous hemangioma of the liver2021/2/783Hepatic cyst;cavernous hemangioma of the liverHepatic cyst;cavernous hemangioma of the liver2021/2/784Hepatic cyst;cavernous hemangioma of the liverHepatic cyst;cavernous hemangioma of the liver2021/2/785肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化cirrhosis of livercirrhosis of liver病因：病因：l1.肝炎后（慢乙肝）肝炎后（慢乙肝）l2.酒精性酒精性。l3.血吸虫性。血吸虫性。CT表现：表现：l 肝轮廓不规则肝轮廓不规则l肝叶比例失调肝叶比例失调l伴脂肪肝、门静脉高压、脾肿大伴脂肪肝、门静脉高压、脾肿大2021/2/786cirrhosis of liver2021/2/787l绝大多数有肝硬化基础绝大多数有肝硬化基础l甲胎蛋白占甲胎蛋白占50%多数多数HCC未必很高未必很高l影像学诊断和鉴别诊断的关键病理基础为结节的血液动力学影像学诊断和鉴别诊断的关键病理基础为结节的血液动力学l正常肝脏门脉供血正常肝脏门脉供血8085%，动脉供血，动脉供血1520%l从再生结节逐步进展为低级别从再生结节逐步进展为低级别DN，再到高级别，再到高级别DN，再到明确的，再到明确的 HCC,肝动脉供血逐步增加，肝癌患肝动脉供血逐步增加，肝癌患者肝动脉供血已占支配优势，正是这些新生动脉血管使得肝癌得以诊断者肝动脉供血已占支配优势，正是这些新生动脉血管使得肝癌得以诊断 l目前广泛认为，对于大于目前广泛认为，对于大于2cm的的HCC，影像学技术可以确诊，影像学技术可以确诊，根本不需要活检，根本不需要活检肝细胞肝癌肝细胞肝癌肝细胞肝癌肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma HCChepatocellular carcinoma HCC2021/2/788影像学表现的病理基础：影像学表现的病理基础：l结节型、巨块型和弥漫型结节型、巨块型和弥漫型l生长方式可以为浸润性生长、膨胀性生长、多结节生长或者混合型生长生长方式可以为浸润性生长、膨胀性生长、多结节生长或者混合型生长l微小肝癌：结节微小肝癌：结节1cm；小肝癌：单个结节、或者；小肝癌：单个结节、或者2个的总和个的总和 3cm；大肝癌；大肝癌3cmlEdmondson分级：分级：级级高分化；高分化；级中分化，最多，级中分化，最多，AFP多阳性；多阳性；级低分化。级低分化。级和级和级级AFP阴性居多阴性居多l组织学（组织学（WHO）：小梁型、腺体型、致密性和硬化型）：小梁型、腺体型、致密性和硬化型 2021/2/789CTl肝硬化背景肝硬化背景l单个或多个单个或多个l平扫等或者低密度，动脉期较明显强化，门脉期低密度平扫等或者低密度，动脉期较明显强化，门脉期低密度快进快出快进快出l肿瘤不同程度坏死，少数伴有脂肪变性肿瘤不同程度坏死，少数伴有脂肪变性l假包膜假包膜l门脉癌栓门脉癌栓l“灶中灶灶中灶”（“nodule-in-nodule”）l转移：肺和肾上腺，而淋巴结转移较少见转移：肺和肾上腺，而淋巴结转移较少见2021/2/790Fig.ad.Small,encaspulated hepatocellular carcinoma Small,encaspulated hepatocellular carcinoma.a,b The lesion,hardly visible in the baseline image(a),is well depicted in the arterial phase spiral CT image(b).c,d In the portal venous(c)and delayed phase(d)images,a peripheral rim of enhancement corresponding to the capsule is observed2021/2/791Small,poorly demarcated hepatocellular carcinomaSmall,poorly demarcated hepatocellular carcinoma2021/2/792Small hepatocellular carcinoma肿瘤滋养动脉肿瘤滋养动脉2021/2/793Fig.13.15ad.Poorly differentiated hepatocellular carcinoma.The lesion appears hypointense on T1-weighted images(a)and hyperintense on T2-weighted images(b),showing a clear-cut enhancement in the arterial phase(c)and wash-out in the portal venous phase(d)on dynamic study2021/2/794Fig.ad.Well-differentiated hepatocellular carcinoma.The lesion appears hyperintense on T1-weighted images(a),slightly hypointense on T2-weighted images(b),does not show a clear-cut enhancement in the arte