踝关节镜下微骨折治疗Hepple Ⅱ-Ⅲ型距骨骨软骨损伤的疗效分析.pdf

临床研究572024,14(4)医师在线 第 14 卷 第 4 期踝关节镜下微骨折治疗 Hepple 型距骨骨软骨损伤的疗效分析赵弟庆，孙振彬*（菏泽市牡丹人民医院骨关节外科，山东菏泽 274000）【摘要】目的 探讨踝关节镜下微骨折治疗 Hepple 型距骨骨软骨损伤的疗效。方法 回顾性分析 26 例在 2020 年 1 月 2022 年1 月在我院行踝关节镜下微骨折治疗的 Hepple 型距骨骨软骨损伤患者的资料，其中：男 15 例，女 11 例；左足 16 例，右足 10 例；年龄 20 55 岁，平均（28.510.7）岁；病程 5 12 个月，平均（7.93.1）个月。镜下行踝关节清理术，显露距骨骨软骨损伤的部位并行微骨折处理。使用美国足踝外科协会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分和疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）及 MRI 检查评价临床疗效。结果 所有患者均顺利完成手术并获得有效随访，手术时间较短，术中无神经、血管损伤等并发症，随访时间 12 24 个月，平均（15.31.1）个月。术后 VAS 及 AOFAS 踝-后足评分都较术前明显改善（P 0.05）。MRI 检查显示，术后距骨骨软骨损伤面积较术前显著减小（P 0.05）。结论 踝关节镜下行微骨折治疗 Hepple 型距骨骨软骨损伤，可明显改善患者的关节疼痛程度及功能，效果确切且并发症少。【关键词】踝关节镜；距骨骨软骨损伤；微骨折Efficacy analysis of ankle arthroscopic microfracture in the treatment of Hepple type osteochondral lesions of the talusZHAO Di-qing,SUN Zhen-bin.Department of Bone and Joint Surgery,Heze Mudan People s Hospital,Heze 274000,China.【Abstract】Objective To investigate the efficacy of ankle arthroscopic microfracture in the treatment of Hepple type osteochondral lesions of the talus(OLT).Methods A retrospective analysis was performed for the data of 26 patients with Hepple type OLT who underwent ankle arthroscopic microfracture treatment in our hospital from January 2020 to January 2022,including 15 males and 11 females.There were 16 cases of left foot,and 10 cases of right foot;the age was 20 55 years,with an average of(28.510.7)years;the course of disease was 5 12 months,with an average of(7.93.1)months.Ankle joint debridement was performed under arthroscopy to expose the site of osteochondral injury of talus and microfracture treatment was performed.Clinical efficacy was evaluated using the American orthopedic foot and ankle society(AOFAS)ankle-hindfoot score,visual analogue scale of pain(VAS)and MRI examination.Results All patients successfully completed the operation and received effective follow-up,the operation time was short,there were no complications such as nerve and vascular injury during the operation,and the follow-up time was 12 24 months,with an average of(15.31.1)months.Postoperative VAS and AOFAS ankle-hindfoot scores were significantly improved compared with preoperative(P0.05).MRI examination showed that the area of OLT after operation was significantly smaller than that before operation(P0.05).Conclusion Ankle arthroscopic microfracture in the treatment of Hepple type OLT can significantly improve the degree of joint pain and function of patients,with definite effect and few complications.【Key words】Ankle arthroscopy;Osteochondral lesions of the talus;Microfracture距骨骨软骨损伤（Osteochondral lesions of the talus，OLT）是目前骨科门诊就诊患者中引起踝关节痛的主要原因之一，常见于踝关节骨折、急性踝关节扭伤后1-2，关节软骨的8何修界,关美云,李李,等.婴儿母亲孕期增重对婴儿肥胖风险的影响J.中华预防医学杂志,2013,47(3):245-248.9Hutcheon JA,Platt RW,Abrams B,et al.Pregnancy weight gainby gestational age in women with uncomplicated dichorionictwin pregnanciesJ.Paediatr Perinat 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分型6，其中型 17 例，型 9 例。1.3 手术方法手术均采用椎管内麻醉，患者取仰卧位，大腿近端扎止血带，臀部垫高，一般无需牵引装置，术中垫高踝关节即可。采用标准前内、前外侧的入路，术中使用 4.0 mm 踝关节镜操作，清理少量滑膜，通过背伸或跖屈来显示不同的病灶位置，用专用微骨折器械清理软骨病灶，使其边缘稳定而光滑，损伤的骨软骨面采用微骨折处理，打孔间隔约 3 4 mm，直径 2 mm，深度约 4 5 mm，术中可看到微骨折孔内有血液或脂肪滴流出，术后踝关节常规加压包扎。手术均由同一医师完成。1.4 评价指标术前、术后半年和术后 1 年均使用美国足踝外科协会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分来评价患者的踝关节功能，总分共 0 100 分，分数越高代表关节功能越好；使用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）评价患者踝关节的疼痛程度，得分范围为 0 10 分，无痛 0 分，轻度疼痛 1 3 分，中度疼痛 4 6分，重度疼痛 7 10 分；记录术中和术后的并发症发生情况。术前和术后 1 年进行踝关节 MRI 检查时，根据 MRI 横断面上软骨损伤的面积大小来评估 OLT 面积的变化情况。1.5 统计学方法运用 SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料用（s）表示，术前和术后的 AOFAS 踝-后足评分和 VAS 评分运用配对样本t检验进行比较；P 0.05 认为差异有统计学意义。2 结果所有患者均顺利完成手术，手术时间 30 40 min，术中无血管、神经损伤等相关并发症。所有患者都获得了有效随访，随访时间 12 24 个月，平均（15.31.1）个月，随访过程中无血栓和感染等有关并发症。典型病例术中所见如图 1。术后半年、术后 1 年的 VAS 评分及 AOFAS 踝-后足评分均较术前明显改善，差异具有统计学意义（P 0.05），详见表 1。术前所有患者的踝关节 MRI 横断面上软骨损伤的最大面积均值为（13.021.97）cm2，术后 1 年踝关节 MRI 显示横断面上软骨损伤的最大面积均值为（0.130.09）cm2，术后OLT 面积较术前显著减小，差异有统计学意义（t=33.329，P 0.05）。随访结束，全部患者均恢复了正常的工作和生活。3 讨论术中刮除剥脱软骨行微骨折治疗微骨折治疗后渗血良好图 1 典型病例术中所见表 1 手术前后 AOFAS、VAS评分比较（s，分，n=26）时间VAS 评分AOFAS 踝-后足评分术前6.310.7362.353.31术后半年1.630.3581.713.55术后 1 年0.540.3195.431.21t1值29.47720.338P1值0.0000.000t2值37.09747.862P2值0.0000.000注：t1和P1为术前与术后半年比较；t2和P2为术前与术后 1 年比较2024医师在线杂志 第4期-拼.indd 582024医师在线杂志 第4期-拼.indd 582024/4/18 10:12:502024/4/18 10:12:50临床研究592024,14(4)医师在线 第 14 卷 第 4 期随着人民经济生活水平的提高，体育运动越来越普及，作为引起踝关节痛主要原因之一的 OLT 也越来越受到运动医学科和足踝外科医生们的重视。目前，OLT 的治疗方法众多，主要包括保守治疗及手术治疗，手术治疗的方式包括踝关节镜下的清理、踝关节镜下的微骨折、骨软骨的移植等，相关文献报告手术治疗的效果明显优于保守治疗7-8。踝关节镜下微骨折（即骨髓刺激术）是目前治疗 OLT 的经典方法，其具有微创、时间短、手术简单、费用低、术后不良反应少等诸多优点，对符合适应证的 OLT 患者来说具有较好的临床疗效。临床认为，OLT 的发生机制主要和创伤因素有关，对于老年患者，局部微循环障碍可能该病的主要原因，OLT 因其损伤部位暴露困难和透明软骨难修复性的特点成为目前临床治疗中的难点。运动医学的发展，使踝关节镜技术的应用更加广泛，从而解决了微创下显露软骨病灶的一些难点，但对于软骨损伤的修复技术目前尚未有较理想的方案。多数研究表明，对于小面积的OLT（通常 1.5 cm2），微骨折是一种常用的治疗技术，其修复组织的方法是依赖骨髓中的多能干细胞，这种干细胞充填软骨缺损的病灶后会形成纤维蛋白凝块，之后再分化重塑为纤维软骨9-10。与未治疗的软骨缺损相比，微骨折的有效性在于运用修复组织填充了缺损，从而改善了患者的相关症状，并恢复患者的运动功能1,11。本研究结果显示，Hepple 型 OLT 患者采用微骨折治疗，其踝关节功能得到明显改善，疼痛明显减轻。分析原因，踝关节镜下采用微骨折穿透了软骨下骨，能刺激骨髓释放相关营养物质、骨髓间充质干细胞和生长因子等，充盈了软骨缺损部位，随后骨髓间充质干细胞开始增殖分化为软骨细胞，进一步形成纤维软骨以替代透明软骨，进而达到修复软骨缺损的目的3,12。本研究与 Choi 等13 研究相似，患者的生活质量得到明显改善，并获得了良好的功能结果。MRI对骨与软组织病变的显示良好，常用于随访和评估手术前后软骨修复的情况14。因此，本研究运用踝关节 MRI 横断面上软骨损伤面积的大小来评估其软骨修复的情况，因在踝关节的负荷过程中，关节的滑液会持续穿过软骨进入软骨下骨致骨髓水肿，这种骨损伤的水肿信号可在 MRI上清晰显示，所以在踝关节镜下微骨折治疗 OLT 术后复查踝关节 MRI，可对患者的疗效进行相应客观的评价1。综上所述，踝关节镜下微骨折治疗 OLT 具有切口小、创伤小、住院时间短、疼痛缓解明显等优点，更利于踝关节功能的早期恢复，是目前治疗小面积 OLT 较为合适的方法。但本研究为回顾性研究，具有样本量少、缺乏对照等缺点，未来需进行更多深入研究，以验证结论。参考文献1曹晋,张常贵,林杨景,等.镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤J.中国矫形外科杂志,2021,29(4):364-366.2Solak K,Yucel I,Karaduman ZO,et al.Histological comparison of nanocomposite multilayer biomimetic scaffold,a chondral scaffold,and microfracture technique to repair experimental osteochondral defects in ratsJ.Eurasian J Med,2020,52(2):145-152.3石超,田锋,李毅.关节镜下微骨折治疗距骨软骨损伤的临床疗效J.实用骨科杂志,2022,28(8):754-757.4Edmonds EW,Phillips L,Roocroft JH,et al.Stable childhood osteochondral lesions of the talus:Short-term radiographicoutcomes 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