经会阴二维超声对产后盆底异常的筛查价值.pdf

临床研究经会阴二维超声对产后盆底异常的筛查价值陶久志周毓青张会萍高一慧高海换(上海市长宁区妇幼保健院暨华东师范大学附属妇幼保健院超声医学科,上海 )摘要【目的】探讨经会阴二维超声对产后盆底异常的筛查价值.【方法】选取 年 月至 年 月在本院分娩的 例产后 d的产妇,均行经会阴二维超声检查盆底,分析经会阴二维超声对产后盆底异常的筛查价值.【结果】例产妇中,例获得有效资料并纳入统计分析,其中剖宫产 例(剖宫产组),超声检 出盆 底异 常 例(/,);顺产 例(顺 产组),超声 检出 盆底 异 常 例(/,).顺产组与剖宫产组盆底异常率比较,差异有统计学意义(P).例产妇中,检出盆底异常 例(/,),其中发生种盆底异常的患者 例(/,)、种异常者 例(/,)、种及种以上异常者 例(/,).例盆底异常病例中,共发现各种盆底异常 个:前腔室异常 个(/,);中腔室异常个(/,);后腔室异常 个(/,);其他盆底异常 个(/,).【结论】产妇中盆底异常的发生率较高,且较多顺产者发生盆底异常、较多产妇发生种以上盆底异常,应引起重视.经会阴二维超声可用于筛查产妇产后盆底异常,具有重要临床价值.关键词骨盆底/损伤;产后期;超声检查 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()女性盆底功能障碍性疾病(F P F D)是一种常见女性疾病,主要包括压力性尿失禁(S U I)、盆腔器官脱垂(P O P)以及性功能障碍等,严重影响患者生活质量及身心健康.有研究显示,经会阴超声是评估盆底解剖及功能的重要方式 .F P F D病因较多,包括妊娠、分娩、咳嗽、肥胖等,妊娠和分娩是其独立高危因素.随着三胎开放以及女性生育次数的增加,F P F D患者呈增加趋势,对产后盆底功能障碍的诊断和康复也受到越来越多的关注.因此,本研究分析经会阴二维超声对产后盆底异常的筛查价值,为临床早期诊治F P F D提供参考.资料和方法一般资料选取 年 月至 年 月在本院分娩的 例产后 d的产妇,所有产妇均进行盆底超声检查.纳入标准:单胎妊娠;能有效完成V a l s a l v a动作及缩肛动作.排除标准:双胎或多胎妊娠;不能有效完成V a l s a l v a动作及缩肛动作.本研究经医院医学伦理委员会批准,且所有产妇对研究过程均知情同意.二维超声检查所有产妇均使用G EV o l u s o nE 及M i n d r a yN u e w aR 超声诊断仪检查,二维凸阵探头,频率 MH z.患者取截石位,将探头放置于会阴部,探头表面紧贴会阴,与耻骨联合距离保持在c m内,使图像显示更清晰.在矢状切面静息状态和最大V a l s a l v a状态下(以下简称V a l s a l v a状态)观察盆底前、中、后三个腔室的结构,存储动态图像以供后续分析.参考线设定:通过耻骨联合后下缘标志点作一水平线,即为参考线,当脏器指示点位于参考线水平以上时称为线上、位于参考线以下时称为线下.前腔室:分别在静息状态和V a l s a l v a状态下,于正中矢状切面测量膀胱颈与参考线的垂直距离,两次测量的差值为膀胱颈下降值,即膀胱颈移动度(B N D);同时观察尿道内口有无开放,是否伴有尿液漏出;测量膀胱后壁与尿道的夹角,即膀胱尿道后角(P VA);测量近端尿道与人体中轴线的夹角,即尿道倾斜角(UT A),静息状态和V a l s a l v a状态下两次测量的差值即尿道旋转角(UR A).中腔室:分别在静息状态和V a l s a l v a状态下,于正中矢状切面测量子宫颈最低点与参考线的垂直距离.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:d o c z h o u q q c o m后腔室:分别在静息状态和V a l s a l v a状态下,于正中矢状切面测量直肠壶腹部与参考线的垂直距离;观察直肠壶腹部前壁及壶腹部内容物有无向阴道下段膨出,如有膨出,则自肛管前壁内括约肌向头侧作延长线,测量膨出物顶端与延长线间的垂直距离,即直肠膨出高度(R P H).V a l s a l v a状态下于正中矢状切面测量耻骨联合后下缘至肛直角的距离,即肛提肌耻骨联合间距(L S D).旁正中矢状切面及横切面观察耻骨直肠肌连续性及完整性,分别在静息及缩肛动作下观察左右两侧耻骨直肠肌长轴图像.横切面观察肛门内外括约肌的完整性.诊断标准依据 实用盆底超声诊断学的有关诊断标准将产妇盆底异常分为四种情况.前腔室异常:包括膀胱膨出、膀胱颈移动度增大、尿道内口漏斗状开放三种情况.膀胱膨出根据G r e e n分型法进 行 诊 断.V a l s a l v a状 态 下P VA 、UR A 为型膀胱膨出;V a l s a l v a状态下P VA 、UR A 为型膀胱膨出;V a l s a l v a状态下P VA 、UR A 为型膀胱膨出.B N D mm为B N D增大.尿道内口开放呈漏斗状为尿道内口开放.中腔室异常:即子宫脱垂,静息状态或V a l s a l v a状态下,当子宫颈最低点达参考线或以下时即可诊断.后腔室异常:仅指直肠膨出,静息状态 或V a l s a l v a状 态 下,当 直 肠 膨 出 高 度mm即可诊断.其他盆底异常:包括四种情况,四种情况如下.L S D mm为肛提肌耻骨联合间距增大;V a l s a l v a状态下直肠壶腹部下移至参考线下方 mm,且无憩室样结构膨出为会阴体过度运动;耻骨直肠肌不连续性、不完整性为耻骨直肠肌撕裂;当肛门内、外括约肌不连续不完整时,以肛管黏膜心为中心测量异常表现的角度范围,角度 时为肛门内、外括约肌撕裂.统计学方法采用S P S S 统计学软件分析所有数据,计数资料以例()表示,采用检验.P 为差异有统计学意义.结果不同分娩方式产妇盆底异常发生率比较接受盆底超声检查的产妇共 例,其中 例妇女符合要求纳入分析,年龄 (),顺产 例(顺产组),剖宫产 例(剖宫产组).顺产组盆底异常为 (/),显著高于剖宫产组的 (/),差异有 统计学意 义(,P).例产妇中,盆底异常 例(/,),其 中种 盆 底 异 常 者 例(/,),种盆底异常者 例(/,),种及种以上盆底异常者 例(/,).盆底异常类型分布情况 例盆底异常产妇中,共发现各种盆底异常 个,其中前腔室异常 个(占 ,/),中腔室异常个(/,),后腔室异常 个(/,),其它盆底异常 个(/,).个前腔室盆底异常中,以型膀胱膨出最多见;个其他盆底异常中,以肛提肌裂孔增大最多见,详见表.表盆底异常类型分布情况盆底异常类型异常个数(个)占比()前腔室异常 型膀胱膨出 型膀胱膨出 型膀胱膨出,伴型趋势 膀胱颈移动度增大 尿道内口开放呈漏斗状,不伴漏尿 尿道内口开放呈漏斗状,伴漏尿 中腔室异常子宫脱垂 后腔室异常直肠膨出 其他异常 肛提肌裂孔增大 会阴体过度运动 耻骨直肠肌撕脱 肛门内外括约肌撕裂 讨论超声应用于盆底功能检查已经近 年,近几年发展尤为迅速,有关产后盆底的研究也有较多报道,包括三维和四维超声的应用.三维和四维超声可进行盆底超声断层成像(t o m o g r a p h i cu l t r a s o u n d i m a g i n g,TU I),因此,观察盆底肌撕裂、肛提肌裂孔的对称性及完整性更优于二维超声,但较多基层医院并没有普及三维和四维超声,且其检查相对耗时、费用高,不适用于临床普及.对于产后 d产妇,不仅要完成母亲的健康检查,还需完成婴儿的健康检查,检查项目增加以及检查时间延长无疑将影响产妇的依从性.因此,本研究采用了二维超声检查盆底,力争在尽可能短的时间内完成对产妇盆底的检查.二维超声应用于评估盆底功能,可以清晰显示膨出的具体结构并进行精确的测量,能较好判断脏器脱垂程度.二维超声的主要缺点是不能直接获得盆底肛提肌裂孔的冠状切面,但二维超声可在盆底正中矢状切面测量L S D,依据肛提肌裂孔前后径医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,M a r ,V o l ,N o 的变化可判断其收缩功能,因此,在无三维超声或四维超声的情况下同样可以判断肛提肌裂孔大小,且二维超声无需图像的后处理,相比三维超声和四维超声更省时、快捷.本研究结果显示,例产后 d的产妇中发现 例(个)盆底异常,盆底异常发 生率占 ;顺产组盆底异常发生率显著高于剖宫产组(P);本组 例盆底异常产妇中,共检出 个盆底异常,其中种及以上异常比例最高(占 ),说明妊娠和分娩对女性盆底结构的影响较大,产后 d的产妇盆底异常率较高,顺产组中盆腔异常率更高,说明在产后及时开展盆底功能超声筛查的重要性,应在产科引起重视.本研究 个盆底异常中,前腔室异常发生率最高(),其 中型 膀 胱 膨 出 发 生 率 最 高(),说明型膀胱膨出可能是产后女性最常见的盆底异常类型,与毛永江等研究结果一致.本研究产后盆底前中后三个腔室的异常类型中,中腔室异常(子宫脱垂)的发生率最低(),低于前腔室异常和后腔室异常.有学者分析,中腔室异常发生率低可能与子宫在盆内筋膜、韧带的作用下保持前倾前屈位,生物力学轴向指向骶尾骨,再加上阴道上/与下/形成生理折角,直立位折角度更大,有效阻止了中腔室P O P的发生有关.前腔室异常发生率较高,可能与膀胱整体力学轴向改变有关,生物力学轴向指向阴道外口,当腹压增加时,盆底生物力学平衡被打破有关,从而易发生S U I及膀胱膨出.研究表明,膀胱颈及近段尿道的过 度活动与S U I密切相关.本研究发现的 个其它盆底异常中,以L S D增大的发生率最高(),L S D与P O P呈正相关,V a l s a l v a状态时尿道内口形态、B N D和肛提肌裂孔参数是超声评估S U I的敏感指标,本文中尿道内口开放、B N D增大、L S D增大发生率均较高,是产后发生P O P的解剖学基础,增加了产后女性出现P O P及S U I的风险,对于预测S U I有重要的临床意义,同时也表明二维盆底超声在F P F D应用中的一致性及可靠性.本研究使用二维超声检出耻骨直肠肌撕脱例及肛门内外括约肌撕裂例,其中例肛门内外括约肌撕裂产妇为顺产,婴儿为巨大儿,可能与分娩时胎儿过大对母体直接损伤有关,这例产妇因当时疫情原因,未进一步确诊,且发病率仅为个例,需要日后更多资料积累来检验二维盆底超声在肌肉损伤中应用的敏感性.综上所述,经会阴二维盆底超声是一种简单、易行的方法,对产后女性盆底功能筛查与诊断具有重要临床意义,可作为产后女性盆底功能检查的首选方法.二维超声普及率更高,在节约医疗资源、实现分级诊疗中也具有较大意义.本研究的不足之处:由于临床工作较繁忙,未能在全体来院产后检查的产妇中进行盆底功能的超声筛查,亦未能按照产次进行分组统计,且研究正值疫情期间,产妇来院不便,因而未能对所有入组病例进行盆底功能康复的随访观察.后续考虑加大样本量进行产后盆底功能筛查以及康复随访的追踪研究.参考文献D I E T ZHP U l t r a s o u n di m a g i n go f t h ep e l v i c f l o o r P a r t:t w o d i m e n s i o n a la s p e c t sJU l t r a s o u n d O b s t e t G y n e c o l,():T O R E L L A M,D EF R AN C I S C I SP,RU S S OC,e t a l S t r e s su r i n a r yi n c o n t i n e n c e:u s e f u l n e s so fp e r i n e a lu l t r a s o u n dJR a d i o lM e d,():KAU FMAN MR P e l v i co r g a np r o l a p s ea n dp 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