机械性血栓清除术与置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的短中期疗效对比.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024机械性血栓清除术与置管溶栓治疗急性下肢深静脉 血栓的短中期疗效对比曾凡祎，潘升权，龙海灯，殷世武，崔建伟合肥市第二人民医院介入血管科，安徽 合肥 230000摘要：目的 探讨机械性血栓清除术（PMT）与置管溶栓术（CDT）治疗急性下肢深静脉血栓（LEDVT）的短中期疗效。方法 收集2019年4月至2021年4月于合肥市第二人民医院就诊的85例急性LEDVT患者的临床资料，按照治疗方法的不同将其分为PMT组（n=37）和CDT组（n=48）。比较两组患者大腿周径差、小腿周径差、尿激酶使用量、溶栓时间，术后出血、血红蛋白尿及血栓形成后综合征（PTS）发生情况。结果 两组患者大腿周径差、小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。PMT组患者溶栓时间明显短于CDT组患者，尿激酶使量明显小于CDT组患者，差异均有统计学意义（P 0.01）。两组患者血红蛋白尿、出血/皮下血肿发生率比较，差异均有统计意义（P 0.05）。PMT组患者血栓完全清除率、血栓大部分清除率均高于CDT组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。术后6个月，两组患者PTS程度比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。术后12个月，PMT组患者无PTS、轻度PTS比例均小于CDT组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。结论 PMT与CDT血栓清除率相似，PMT在避免短中期发生PTS方面更有优势，PMT溶栓时间短，溶栓药物使用剂量小，缩短了患者的住院时间。关键词：机械性血栓清除术；置管溶栓；深静脉血栓；疗效中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.14Comparison of short and medium term efficacy of percutaneous mechanical thrombectomy and catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute lower extremity deep vein thrombosisZeng Fanyi,Pan Shengquan,Long Haideng,Yin Shiwu,Cui JianweiDepartment of Interventional Vascular,the NO.2 Peoples Hospital of Hefei,Hefei 230000,Anhui,ChinaAbstract:Objective To investigate the short and medium term efficacy of percutaneous mechanical thrombectomy(PMT)and catheter-directed thrombolysis(CDT)in the treatment of acute lower extremity deep vein thrombosis(LEDVT).Method Clinical data of 85 patients with acute LEDVT treated in the NO.2 Peoples Hospital of Hefei from April 2019 to April 2021 were collected and divided into PMT group(n=37)and CDT group(n=48)according to different treatment methods.The difference of thigh circumference diameter,calf circumference diameter,urokinase usage,thrombolytic time,postoperative bleeding,hemoglobinuria and post-thrombotic syndrome(PTS)were compared between the two groups.Result There were no statistical significance in the differences of thigh circumference and leg circumference between two groups(P0.05).The thrombolysis time in PMT group was significantly shorter than that in CDT group,and the amount of urokinase was significantly shorter than that in CDT group,the differences were 基金项目基金项目安徽省卫生健康科研项目（AHWJ2022c001）；合肥市卫生健康应用医学研究项目（Hwk2021zc001）作者简介作者简介曾凡祎，主治医师，主要从事于外周动、静脉疾病的诊疗研究，合肥市第二人民医院通信作者通信作者殷世武（Yin Shiwu，corresponding author），主任医师、副教授，E-mail: 临床研究 192血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是一种常见的血管疾病，与之相关的病死率每年可达14.6%1。LEDVT治疗通常以抗凝为主，但单纯抗凝治疗只能阻止血栓进一步蔓延，不能有效清除下肢深静脉内的血栓，这会导致患者下肢静脉的长期回流障碍，引起下肢肿胀、色素沉着甚至溃疡等严重并发症2。与单纯抗凝治疗及外周溶栓治疗相比，置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）因其直接将溶栓导管埋藏于血栓内并持续性输出溶栓药物，可有效、快速地溶解血栓，解决血液回流障碍问题，但也存在出血风险增加、导管相关性感染等风险3。经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是 一 种 新 型 血 栓 清 除方式，具有血栓吸引器、旋切器、超声波等多种功能，AngioJet血栓抽吸装置是其中典型代表，指在喷洒模式下将尿激酶高速喷射于血栓内部，达到松解、溶解血栓的目的，再开启抽吸模式将松解、溶解后的血栓抽出体外，同时避免了长时间、大剂量使用溶栓药物导致的其他风险4。因此，本研究旨在探讨CDT与PMT治疗急性LEDVT的安全性和有效性，以期为LEDVT治疗提供参考，现报道如下。1.资料与方法1.1 一般资料收集2019年4月至2021年4月于合肥市第二人民医院就诊的急性LEDVT患者的临床资料。纳入标准：经彩色多普勒超声、计算机断层扫描静脉造影术（computer tomograpy venograpy，CTV）或造影检查明确诊断为髂、股静脉血栓；发病时间在14 d以内；依从性良好，治疗及随访期间遵医嘱使用药物；接受血栓抽吸或CDT治疗。排除标准：远端孤立性血栓；近期3个月内有大型手术、创伤或颅脑手术及出血性卒中等原因不能接受抗凝治疗；严重肝、肾功能不全；合并恶性肿瘤或其他严重疾病，可能影响随访结果；合并髂静脉压迫症状；手术信息或其他资料不全而无法完成随访。根据纳入与排除标准，最终共纳入85例患者，按照治疗方法的不同将其分为PMT组（n=37）和CDT组（n=48）。两组患者年龄、发病时间、危险因素比较，差异均无统计学意义（P 0.05）（表1），具有可比性。本研究经过合肥市第二人民医院医学伦理委员会审批通过（2023-科研-098）。表1 两组患者的临床特征临床特征PMT组（n=37）CDT组（n=48）年龄（岁，xs）51.6210.3855.7312.24发病时间（d，xs）6.262.835.733.41危险因素n（%）吸烟10（27.02）17（35.42）外伤2（5.40）3（6.25）肿瘤4（10.81）7（14.58）妊娠期/产后1（2.70）0（0）1.2 治疗方法两组患者均置入下腔静脉滤器，并予以足量抗凝药物。PMT组经患侧腘静脉穿刺，明确血栓分布的部位后经AngioJet导管喷射含有20万单位的尿激酶，等待15 min后再经AngioJet导管抽吸血栓。CDT组经患侧腘静脉置入适量长度的溶栓导管，经溶栓导管持续性泵入尿激酶，每天40万单位，术后每天造影，明确LEDVT溶解情况。两组患者治疗结束后均复查造影，明确治疗后血栓清除率，血栓清除90%以上为完全清除；50%90%为大部分清除；50%为部分清除。术后继续予以足量肝素抗凝治疗后替换为华法林，并维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为23。1.3 观察指标及判定标准比较两组患者尿激酶使用量、溶栓时间；术后出血、血红蛋白尿等并发症的发生情况；大腿、小腿周径差。术后6个月、12个月时对患者进行随访，根据Villalta评分5评估患statistically significant(P0.01).There were statistically significant differences in the incidence of hemoglobinuria,hemorrhage/subcutaneous hematoma between two groups(P0.05).The total thrombus clearance and majority thrombus clearance in PMT group were higher than those in CDT group,the differences were statistically significant(P0.05).12 months after surgery,the proportion of PTS and mild PTS in PMT group were lower those that in CDT group,the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion The thrombus clearance rate of PMT is similar to that of CDT,and PMT has more advantages in avoiding short and medium term PTS.The short thrombolytic time of PMT and the small dose of thrombolytic drugs shorten the hospital stay of patients.Key words:percutaneous mechanical thrombectomy;catheter-directed thrombolysis;deep vein thrombosis;efficacy193Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024者术后深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）发生情况，04分为无PTS，59分为轻度PTS，1014分为中度PTS，15分或合并下肢溃疡为重度PTS。1.4 统计学方法应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 大腿周径差、小腿周径差、溶栓时间、尿激酶用量的比较两组患者大腿周径差、小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。PMT组患者溶栓时间明显短于CDT组患者，尿激酶用量明显小于CDT组患者（P 0.01）。（表2）表2 两组患者大腿、小腿周径差、溶栓时间、尿激 酶用量的比较（xs）指标PMT组（n=37）CDT组（n=48）t值P值大腿周径差（cm）4.921.533.041.380.358 0.674小腿周径差（cm）4.541.622.921.251.480 0.723溶栓时间（h）0.870.1282.5611.53 2.828 0.01尿激酶用量（105 U）2.641.7884.699.783.826 0.05*重度术后6个月0（0）0（0）术后12个月1（2.70）1（2.08）1.000*注：*采用Fisher确切概率法3 讨论下肢DVT已成为一种常见的血管性疾病，早期抗凝治疗可以避免血栓的进一步发展，但无法清除已形成的血栓以及改善下肢静脉回流障碍6。随着临床经验的积累和科技设备的不断发展，关于深静脉血栓的治疗理念也不断发生改变，在抗凝治疗的基础上早期清除下肢静脉内的血栓，改善下肢静脉的回流，可避免后期发生PTS，目前血栓清除方式以CDT和PMT两种最为常用，效果显著，但二者之间也各有优劣。CDT通过将多孔导管置于血栓中，增加血栓中的溶栓药物浓度，有效减少血栓负荷，同时因其对血管壁、血管瓣膜的伤害性较小，现已成为临床上清除血栓的常用方式7，但大量使用溶栓药物会导致患者出血风险的增加。在一项包含238条患肢的研究中，使用CDT治疗急性LEDVT，血栓清除率 50%以上者可达83.91%，仅23例患肢出现了出血、瘀斑等并发症8。本研究结果显示，CDT组血栓清除率 50%的患者占93.75%，12.5%的患者出现穿刺点血肿、皮下瘀斑，提示CDT治疗LEDVT具有较高的安全性和有效性。然而，其治疗过程中仍有一定的局限性，因患者在溶栓过程中需要接受多次下肢静脉造影检查以明确溶栓效果，增加了患者和医务人员的放射暴露和护理成本，且长期使用溶栓药物也增加了患者的出血风险9，与此同时，溶栓导管的存在也增加了导管相关性感染的发生风险。研究表明，当溶栓导管植入时间超过3 d时，感染风险较大，溶栓导管植入时间超过7 d时，感染风险将达到60%以上10。PMT利用高压喷射溶栓药物，其不仅可以从流变学194血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期和机械性的角度清除血栓，还可以通过工作导管将溶栓药物注入血栓区域，进行流变性血栓切除术，同时再利用负压吸引原理将击碎的血栓抽吸到导管中，达到迅速疏通血管，恢复血流的目的，减少了溶栓药物的用量，缩短了溶栓时间，降低潜在的出血风险11-13。研究表明，急性LEDVT患者PMT术后的临床症状均有不同程度缓解，治疗后患肢与健侧肢体周长的差异明显缩小，治疗前后静脉造影显示，72%患者血栓完全清除，血栓清除率可达85%90%，疗效与CDT相当，且溶栓药物使用量和溶栓时间明显少于CDT14。但PMT高速喷射的水流及抽吸过程会破坏血细胞，刺激血管壁，引起心动过缓和血红蛋白尿，严重者可导致肾功能损害15。本研究结果显示，PMT组血栓清除率 50%的患者占89.18%，效果与CDT相当，虽有24例患者出现血红蛋白尿，经积极处理后未出现肾功能损害，与CDT相比，PMT可有效减少溶栓药物使用量，缩短溶栓时间，降低出血风险和放射暴露。本研究结果显示，术后6个月，两组患者PTS程度比较，差异均无统计学意义；术后12个月，PMT组患者无PTS、轻度PTS比例均小于CDT组患者，差异均有统计学意义，这可能是因为PMT组患者手术过程相对较短，对于血管瓣膜的损伤较小，而接受CDT治疗的患者平均溶栓时间为（82.5611.53）h，溶栓导管长时间存在会严重影响静脉瓣膜功能，导致深静脉瓣膜功能不全，这与Kuo等16及Bush等17的研究结果相似。除血栓清除和后期通畅率之外，关于PMT或CDT治疗DVT的另一问题是其并发症，虽然在本研究及相关研究中两组患者的出血相关风险无明显差异，但患者长时间、大剂量使用溶栓药物可能影响患者的血小板、纤维蛋白原，甚至加重患者基础疾病18。在使用PMT治疗的DVT患者中，大部分患者均出现了血红蛋白尿，虽经过积极有效处理，均未发生严重的肾功能损害，但血红素和含铁血黄素的沉积仍有可能导致肾功能不同程度的损伤19。积极有效的措施可以避免肾功能损害的发生20，具体如下：（1）自远端向近端抽吸，可有效减少相关物质的吸收；（2）控制抽吸量在200 ml以内；（3）围手术期大量水化，应保证术前1 h与术后12 h内1.5 ml/kg的输液量；（4）适量使用碳酸氢钠。综上所述，PMT与CDT血栓清除率相似，PMT在避免发生PTS上更有优势，PMT溶栓时间短，缩短了患者的住院时间，但其昂贵的费用也增加了患者的负担，未来研究将继续随访患者，以获得远期疗效对比情况。参考文献1 Ageno W,Squizzato A,Garcia D,et al.Epidemiology and risk factors of venous thromboembolismJ.Semin Thromb Hemost,2006,32(7):651-658.2 Kuo TT,Huang CY,Hsu CP,et al.Catheter-directed thrombolysis and pharmacomechanical thrombectomy improve midterm outcome in acute iliofemoral deep vein thrombosisJ.J Chin Med Assoc,2017,80(2):72-79.3 Amin VB,Lookstein RA.Catheter-directed interventions for acute iliocaval deep vein thrombosisJ.Tech Vasc Interv Radiol,2014,17(2):96-102.4 Wang W,Sun R,Chen Y,et al.Meta-analysis and systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosisJ.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2018,6(6):788-800.5 Zhu J,Ni CF,Dai ZY,et al.A case-controlled study on AngioJet rheolytic thrombectomy and catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute lower extremity deep venous thrombosisJ.Vascular,2020,28(2):177-182.6 李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)J.中国血管外科杂志(电子版),2017,9(4):250-257.7 温永冰,王瑞华,刘兆轩,等.药物机械偶联治疗急性和亚急性下肢深静脉血栓形成疗效分析J.中国血管外科杂志(电子版),2019,11(1):24-27.8 Xu Y,Wang X,Shang D,et al.Outcome of AngioJet mechanical thrombus aspiration in the treatment of acute lower extremities deep venous thrombosisJ.Vascular,2021,29(3):415-423.9 Du XL,Kong LS,Meng QY,et al.Safety and efficacy of low dosage of urokinase for catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosisJ.Chin Med J(Engl),2015,128(13):1787-1792.10 韩松.单纯置管溶栓与机械性血栓清除治疗下肢深静脉血栓的疗效评价D.苏州:苏州大学,2018.11 Karthikesalingam A,Young EL,Hinchliffe RJ,et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosisJ.Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,41(4):554-565.（下转第242页）242血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期2023,27(1):153-159.19 陈翔,李广站,王玉琴,等.载脂蛋白E和型髓系细胞受体在脂多糖诱导的小胶质细胞炎症反应中的作用J.临床神经病学杂志,2021,34(1):46-49.20 卢珍梅,卢文玉,唐玉兰,等.载脂蛋白E对EAE小鼠发病前期巨噬细胞分泌MMP-9、TIMP-1及炎症因子的影响J.中华神经医学杂志,2018,17(2):136-141.21 Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosisJ.N Engl J Med,2003,349(13):1227-1235.22 王宗方,柏战,阮爱兵,等.纤维蛋白原与白蛋白比值和D-二聚体对冠状动脉慢血流现象的预测价值J.临床心血管病杂志,2021,37(10):901-904.23 耿蓬勃,徐晓辉,张丹凤,等.冠状动脉病变程度与胆红素血脂指数及纤维蛋白原水平的关系J.临床血液学杂志,2020,33(4):237-240;244.12 Perns JM,Auguste M,Kovarski S,et al.Acute deep vein thrombosis and endovascular techniques:it is time for a new aggiornamento!J.Diagn Interv Imaging,2012,93(10):725-733.13 Zhu J,Ni CF,Dai ZY,et al.A case-controlled study on AngioJet rheolytic thrombectomy and catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute lower extremity deep venous thrombosisJ.Vascular,2020,28(2):177-182.14 Yin X,Lang D,Wang D.Comparison of mechanical thrombectomy with transcatheter thrombolysis for acute iliac femoral venous thrombosisJ.Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2018,47(6):588-594.15 Song XJ,Liu ZL,Zeng R,et al.The efficacy and safety of angiojet rheolytic thrombectomy in the treatment of subacute deep venous thrombosis in lower extremityJ.Ann Vasc Surg,2019,58:295-301.16 Kuo TT,Huang CY,Hsu CP,et al.Catheter-directed thrombolysis and pharmacomechanical thrombectomy improve midterm outcome in acute iliofemoral deep vein thrombosisJ.J Chin Med Assoc,2017,80(2):72-79.17 Vogel D,Walsh ME,Chen JT,et al.Comparison of vein valve function following pharmacomechanical thrombolysis versus simple catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep vein thrombosisJ.J Vasc Surg,2012,56(5):1351-1354.18 Pouncey AL,Gwozdz AM,Johnson OW,et al.AngioJet pharmacomechanical thrombectomy and catheter directed thrombolysis vs.catheter directed thrombolysis alone for the treatment of iliofemoral deep vein thrombosis:a single centre retrospective cohort studyJ.Eur J Vasc Endovasc Surg,2020,60(4):578-585.19 Escobar GA,Burks D,Abate MR,et al.Risk of acute kidney injury after percutaneous pharmacomechanical thrombectomy using AngioJet in venous and arterial thrombosisJ.Ann Vasc Surg,2017,42:238-245.20 Xu Y,Wang X,Shang D,et al.Outcome of AngioJet mechanical thrombus aspiration in the treatment of acute lower extremities deep venous thrombosisJ.Vascular,2021,29(3):415-423.（上接第194页）