BLUE作业流程与FALLS作业流程专业资料.doc

BLUE流程与FALLS流程-肺部超声用于重症病人两种方式
-07-29 CCUSG翻译组 中华人民共和国重症超声

CCUSG翻译组作品
肺部超声用于重症病人两种方式

Daniel A. Lichtenstein
摘要
这篇综述性文章阐述了两种肺部超声流程：急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭因素迅速诊断；及依照肺超进行液体治疗流程（FALLS流程），用于指引急性循环衰竭解决。这些流程应用需要掌握肺部超声10个基本征象，如正常肺脏征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线），胸腔积液征象（四边形征，正弦征），肺实变征象（碎片征，组织样征），间质综合症征象（肺火箭征），及气胸征象（平流层征，肺点）。上述所有肺超征象在成人中诊断精确率为90-100%，因而，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断金原则。在BLUE流程中，定义了几种重要疾病（肺炎，充血性心力衰竭，COPD，哮喘，肺栓塞，气胸）超声特异体现形式，依照这些肺超体现形式进行疾病诊断精确率可达90%以上。在FALLS流程中，依照肺动脉楔压达到18mmHg时，肺超征象可由A线转变为肺火箭征，将这种肺超征象转变作为临床判断容量状态直接证据。依照FALLS流程还可以依次迅速排除梗阻性休克，心源性休克，低血容量性休克，最后得出分布性休克（多为感染性休克）诊断。上述流程应用可以采用简朴灰阶机及合用全身检查微凸探头。肺超具备各种优势，既可进行ARDS诊治，又可进行创伤诊治，既适于ICU，又适于床旁动态监测（POC），这将有助于减少病人接受放射线剂量（因新生儿肺部征象与成人类似，肺超也可用于新生儿）。当医疗中心准备应用肺超这种可视化检查手段时，唯一限制就是需要接受肺超培训。
（Chest ；147（6）1659-1670）

缩略语：BLUE=急诊床旁肺部超声；FALLS=肺部超声指引输液；LUCI=重症肺部超声；LUCIFLR=减少重症病人放射危害肺部超声；PLAPS=后侧肺泡/胸膜综合症
ICU医生每天都在紧张急性呼吸衰竭和急性循环衰竭问题。对急性呼吸循环衰竭迅速精确诊治需求促使了可视化技术发展，这也是超声优势。1982年，便携式超声机开始用于床旁。因而，本文在33年前即可面世。心脏超声在ICU有很长期应用历史，当前已开始进行经食道胸腔内心脏超声检查。心脏超声是解决呼吸及循环衰竭时极佳检查办法。本文阐述肺脏超声正好是对心脏超声在此方面应用一种补充。

历史
最初并未打算将肺部超声用于急诊。除心脏病学对心脏超声应用及产科学对产科超声应用外，超声始终是影像专家专属工具，而肺部被以为极不适合应用超声这种影像技术。从1989年起，François JardinICU摸索并应用便携式超声进行肺部检查，并使肺部超声成为重症病人原则检查手段之一。鉴于LUCI临床使用经验至今已超过25年，美国胸科医师协会及LaSociété de Réanimation de Langue Française联合推荐将LUCI作为重症病人原则诊断手段之一。
从1991年起，重症医生开始在全身应用超声，涉及血管穿刺，寻找出血，及肺部超声。ICU这个领域正逐渐领略了肺部超声在重症治疗中地位及作用。关于肺部超声出版物已陆续浮现，最多是关于肺超文献。因而，本文对于肺部超声引述并不多。

进行BLUE流程检查工具
肺超声一种应用就是急性呼吸衰竭现场检查：急诊床旁肺超声BLUE流程。尽管新一代重症医师工作得益于各种先进超声机器浮现，但是咱们仍在应用1992年技术生产超声机器（最后更新），出于如下几种理由：咱们喜欢它辨别率；从每个侧边都是32cm宽；7s启动时间；扁平并且易于清洁；防水设计；5-MHz微凸探头能从0.6cm到17cm深度范畴内进行全身探查；操作简朴（基于三个清晰标记按钮、即时响应、显示伪影以及容易维护）；智能防跌落推车以及便宜价格。这些理由构成了七原则中第一种：最简朴机器对于肺部超声已经足够。不论如何，任何当代机器均可以使用。咱们相信重新设计相似机器以合用于当代医疗条件（（例如无线传播，多普勒以及经食道心脏超声等等）是适当，只要这些设计不干扰下列核心性特性：小巧、经济和启动迅速。另一种代替机器咱们已经应用了25年，它有一种简朴、价格便宜组件以及一种全面心脏超声组件。
第二个原则就是用重力法则去定位病变（气体在上，液体在下）。第三个原则就是为了分析可重复性，将胸部检查位点原则化，称作BLUE点（图1），第四个原则就是精准定义了胸膜线，这是肺部超声十个基本特性中第一种。肺超声第五个原则特别关注了伪影。A-线是胸膜线反射，提示气体存在（图2）。第六个原则对肺滑动征进行了分析，她是在胸膜线上闪烁亮点，并在胸膜线下均匀扩散（在M-模式下产生沙滩征）。肺滑动征和A线可以拟定肺表面是正常（图2,3）。第七个原则基于所有急性、致命性疾病是浅表这样事实。这些原则都使得超声探查领域变得原则化（表1）。

表1 已经刊登重症患者肺超声数据（与CT对比）
超声
敏感性，%
特异性，%
胸腔积液
94
97
肺实变
90
98
间质综合征
100
100
显性气胸
100
96
隐匿性气胸
79
100

图1-A，B，床旁急诊肺部超声BLUE点。本图显示BLUE流程中原则化检查点。双手（与病人双手差不多大小）按照下面描述放置：上面手小指放在锁骨下面，指尖位于中线，下面手在上面手下方（不涉及拇指）。上BLUE点位于上面手中央，下BLUE点位于下面手掌中央。这四个点大略遵循肺部解剖，尽量避开心脏。PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）点由下蓝点水平延长线与腋后线共同构建。这两条线交叉点严格说就是PLAPS点。但是操作者可以沿着两个方向移动超声探头：（1）尽量向后移动来得到仰卧位、镇定患者肺后某些信息；（2）当第一眼未检测到PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）时可以向下移动探头，大概移动约2个肋间就可以扫描到腹部。就像ECG六个点，六个BLUE点也可以重复分析。它们可以保证BLUE流程有90.5%精确率。（Lichtenstein允许引用）

图2-胸膜线和A线。蝙蝠征：肋骨（顶部箭头）和胸膜线（上面水平箭头）勾略出轮廓让人想起蝙蝠。这一征象可以在任何状况甚至在某些困难检查中（呼吸困难病人、焦急病人以及肥胖患者）确认存在胸膜线。胸膜线总和壁层胸膜相应（如果壁层和脏层胸膜粘连，胸膜线也可以与脏层胸膜相应）。Merlin间隙由胸膜线、双侧肋骨影以及图像底边共同包绕空间形成。Merlin间隙中A线，是胸膜线镜像，与胸膜线距离与从皮肤到胸膜线距离相等。A线提示胸膜线之下存气体。A线可以是完整，也可以是片段（如图3、8）。

图3-肺滑动征。左图为蝙蝠征（白色三角箭头批示胸膜线）。在Merlin间隙中，有一种片段A线（箭头），提示在胸膜线下是气体。节段A线（有时甚至看不见，由于既不是A线也不是B线，因此在看不见时被称为O线）也很常用，但其病理生理意义与A线一致。注意哪些起自胸膜线彗尾样伪影（*），看起来并不清晰，并且是静止（在实时画面中），容易与B线区别（见图7）。这种伪影没有特殊意义，称作“Z线”。右图显示肺滑动征沙滩征。在实时画面中可见肺滑动征，而在静态图像中无法被观测到（左图）。然而肺滑动征可在M-模式下静态图像被显示。胸膜线上方影像是分层（固定不动软组织）。胸膜线（黑色三角箭头）和其下方影像像沙地，因而被称为沙滩征。沙滩征表白左图中A线提示胸膜线下气体是肺泡内气体（除外气胸）。
胸腔积液诊断是肺部超声非常典型一种用途，重要浮现2个原则征象：四边形征和正弦波征（图4，5）。肺泡综合征诊断（肺实变）也是肺部超声典型用途之一。这种气液比失衡普通发生在肺外周且很容易被超声发现。特别是非跨叶肺实变，体现为分散（或碎片）征（图5），而跨肺叶大片肺实变，则体现为组织样征（图6）。肺间质综合征在肺部超声中体现为肺火箭征（图7）。这个用途是本文讨论重点之一。
气胸在肺超声检查一方面体现为肺滑动征消失。如果不和A线联合使用话，这是个特异性很差指标 (图 8)。消失肺滑动在 M 模式下生成平流层征。存在肺滑动征(或与之相相应，肺搏动征) 或 B 线则可以排除气胸。肺点 (图 9) 是气胸特有标志。在严重呼吸困难或胸膜粘连患者身上浮现气胸不在本文讨论范畴之内。

图4-PLAPS点和胸膜腔积液 这张图示在PLAPS点四边形征，它是胸膜线以外图像（上方水平箭头所示）;肋骨阴影（垂直箭头所示）；以及清晰肺线（下方水平箭头所示），规则且大体平行于胸膜线（±15°-20°）。肺线实为脏层胸膜。注意所示肺慧尾征(*)发自于肺线而不是胸膜线，因而称为亚B线（sub-B-line），亚B线表白肺是正常而不存在实变（例如附加一份其她信息）。积液普通是无回声。虽然有回声，无论回声强度如何，四边形征仍是胸膜腔积液最基本特性。在游离胸膜腔积液中，吸气时肺线朝向胸膜线运动，这个基本征象表白是非包裹性胸膜腔积液，普通是低粘度液体，如果进行胸膜腔穿刺话小针穿刺是可行。胸膜线和肺线之间距离普通为10mm（呼气期间观测），成人胸膜腔积液大概为75-150ml。在BLUE流程中，这种微量胸腔积液，可在PLAPS点体现为微小扇形分离图像。缩写阐明见图1

图5-PLAPS点和肺实变：单个肺叶实变。碎片征：在PLAPS点，可以看见肺线（下方水平箭头所示）（由于存在无回声胸膜腔积液），以及深部碎片样边界（低水平箭头）之间发现异常征象，是由于气体阻塞产生（所有垂直箭头）。破碎线条表白存在肺实变。整个图呈现另一种PLAPS点范例，游离胸膜腔积液合并肺泡积液，重症患者经常浮现这种状况。此时，在PLAPS所发现，（例如，发现A-型特性，此外无下肢深静脉血栓）提示肺炎也许是呼吸衰竭重要因素。胸膜线和肺线之间距离在呼气末测量是25mm，咱们以为它积液量不不大于图4(依照咱们测算，约350-700ml,或更多某些)。上方水平箭头所示为胸膜线。缩写阐明见图1

图6-PLAPS和肺实变：跨肺叶大片实变。组织样征：这是一种在PLAPS点接近胸膜线（箭镞形箭头所示）巨大组织样征（类似于脾脏）图像,没有或者几乎无胸膜腔积液。深部界限是纵隔线，此图中没有注明，但可以使用另一种标记，此中胸膜间距是10-11cm，这个距离与胸膜腔积液并不矛盾。这是明确肺实变图像。请注意其她特点：左下肺完全肝样变。组织样征体现是均一，也许不存在局部坏死（也许体现为外周低回声环绕）。无支气管充气征，无（肺）容积减少（由于肺膨胀不全引起）。尚有少量肺下积液。动态图像显示肺滑动征消失。（此图为一名肺炎患者）

图7A,B-火箭征。B线，肺间质综合征基本图像，可以用7条原则进行描述。总是呈慧尾样伪像，总是起自胸膜线。总是随着肺滑动而运动。几乎所有（其后4个特点大概95%）,总是贯穿整个屏幕而没有衰减（左侧图中，有几条未达17cm深度），激光束样，可消除A线，似胸模线样高回声。普通所有7条原则都满足（特别是前三个）咱们准拟定义为B线。目是与慧尾伪像相区别，例如Z线和E线(E线与大多数B线原则相似但起自于胸膜线上方,提示存在皮下气肿)。肺火箭征定义为1个肋间隙内存在3个或以上B线，提示存在肺间质综合征。左图显示是有间隔火箭征，2个肋骨间存在3-4个B线（间隔6-7mm，这是成人胸膜下肺小叶间隔解剖间隔）。有间隔火箭征提示肺间质液体增多（普通是水肿）。右图显示毛玻璃样火箭征，此征象B线数量是左图2倍以上。毛玻璃样火箭征与放射学中毛玻璃体现相似。不同于其她用途，肺火箭征重要用于急性呼吸或循环衰竭寻常评估。

图8-气胸和A ’特性。诊断气胸需要2个环节。第一步发现A ’特性，涉及A线和肺滑动征消失。左图显示A线。Merlin间隙总是显示A线（箭镞形箭头所示），提示胸膜线（箭头所示）下存在气体。A线提示此处存在疾病，与O线更类似，但一定不存在B线。图上点是M型超声相应线。右图显示是平流层征。这种规则分层图像是即时动态图像（例如，持续肺滑动完全消失）。箭头所示为胸膜线。对于诊断气胸，A ’-特性敏感性非常高但特异性差。请注意，紧急状况下这两个图可以不但同步且无任何延迟（以胸膜线为标记）。这个病例是一种呼吸正常气胸，也是学习初级阶段。(呼吸困难气胸特性相似但增长了些难度，由于她们需要寻找移动征象)。

图9-气胸和肺点。肺点：每次发现A ’-型图像时（依照定义，在前胸壁），第二步是时间容许状况下必要寻找肺点。在胸壁某处（侧胸壁、背部）固定探头，肺部图像如肺滑动和肺火箭征被A ’-型图像取代即肺点。变化节律与呼吸一致（右图箭头所示）。肺点是气胸专有征象，表白肺容积被压缩（这个患者肺点大概位于PLAPS点，与放射所示气胸相一致）。提示此超声仪器设立适当（瞬间反映，恰当辨别率、精准滤波器）左图箭头所示胸膜线。缩写阐明见图1

BLUE流程合用患者、疾病及其分类
BLUE方案是依照持续收入咱们ICU病房，确诊为急性呼吸衰竭300例患者研究制定。呼吸衰竭最常用因素是肺炎 (32%)，另一方面是急性血流动力学性肺水肿 (24%)；慢性阻塞性肺病急性加重 (18%)；重症哮喘 (13%)；肺栓塞 (8%)；气胸 (4%)；和其她罕见，但较容易诊断因素，如大量胸腔积液(3%).咱们排除了罕见、未知和各种诊断由于这些会导致办法学上问题。BLUE流程已经整合进了急性呼吸衰竭整体控制中，而这对解剖学、生理学、病理生理学、临床症状、成像原理和呼吸困难生理均有全面理解。BLUE流程是完全基于病理生理学流程。
BLUE流程特性之一是使用已明确图像模式来区别病变，这些图像模式以字母简写而被人记忆。A特性是指“前胸壁区域可见A线和肺滑动”。别的八个特性亦以简写代称：B特性（血流动力学肺水肿），B’特性，A/B特性，C特性， A-no-V-PLAPS特性（无深静脉血栓，但是伴有后外侧肺泡和/或胸膜渗出A特性，常代表肺炎），伴深静脉血栓A特性（肺栓塞），A’特性（气胸），裸图像特性（COPD/哮喘）。
A特性指是前胸壁存在肺滑动征并以A线为重要征象。肺滑动征是由呼吸运动时，脏层胸膜相对于壁层胸膜运动形成。正常胸膜下小叶间隔非常薄，从而制止胸膜线反射而形成A线。A特性代表前胸壁肺表面正常。如果同步浮现DVT，则也许与肺栓塞有关。静脉系统筛查时BLUE方案中耗时最长一步。经验丰富者按照原则BLUE流程探查筛查时，前胸壁肺野大概需0.5分钟，静脉系统检查需2分钟，后胸壁肺野需0.5分钟。
B特性指是存在肺滑动正并伴有肺火箭征，常意味着患者浮现了血流动力学肺水肿。当肺小叶间隔由于水肿而增宽时，超声波就可以顺着间隔穿过肺，其中水气间隔阻抗梯度可以妨碍了超声波通过，从而形成持续重复摇动B线。两肋间隙之间浮现3条或以上B线，称为肺火箭征，相称于胸膜下小叶间隔解剖数量。血流动力学肺水肿时会产生渗出性或高静水压性肺水肿，此时肺滑动征依然存在，同步还也许在前胸壁区域浮现肺火箭征。前胸壁肺火箭征存在，但肺滑动征消失称为B’特性。在炎症间质综合征时（肺炎），胸膜下小叶间隔可分泌粘性纤维素物质，从而导致肺滑动消失。单侧肺火箭征称为A/B特性，这种不对称间质征象也重要浮现于肺炎。
前肺实变，不论数量和大小（甚至是单纯增厚、不规则胸膜线），称作C特性。在BLUE流程中，C特性相应于肺炎。依照肺超声第二个原则，血液动力学肺水肿或肺栓塞中肺实变都比较靠后。
前肺A线伴肺滑动征消失被称为A’特性。A’特性提示存在气胸-肺点是必要存在。气胸患者中，脏层胸膜缺失导致肺滑动征消失，胸膜下液性构造消失产生A线。肺点是由于轻微吸气增长了塌陷肺容积，因而，塌陷肺与壁层胸膜接触增长产生了超声图像意外变化。
为了以便检查，后胸壁肺实变和胸腔积液常一起评估，由于这两种状况经常同步浮现，咱们用专业术语“PLAPS”来定义（见图5）。A-no-V-PLAPS图像与肺炎关于。有A特性且无下肢静脉血栓和PLAPS（例如裸图像特性）经常与哮喘和COPD关于（两种支气管疾病治疗办法相似，因而放在一起论述）。
在不断完善BLUE流程中，所有纳入研究患者，涉及被排除患者，都从肺部超声检查中受益。A型图像见于53.8%患者，B型图像见于27.3%患者，A’型图像见于3.4%患者，B’型图像见于3.4%患者，C型图像见于7.6%患者，A/B型图像见于4.6%患者。

BLUE流程：什么时候应用？如何应用？事实上发生了什么？精确性是多少？
每当临床医生在对患者进行体格检查后仍有疑问时，应当进行BLUE流程检查。当超声机器推到床边，探头放在前胸上原则检查位置，这时BLUE流程就开始了（见图10）。一方面咱们寻找肺滑动征。如果肺滑动征存在，且存在明显A线，咱们称之为A特性，接下来咱们需要做静脉系统检查。A特性且发既有下肢静脉血栓诊断肺栓塞特异性为99%。因此，在检查其他肺区域之前，咱们需要对静脉进行分析。PLAPS见于许多因素，在寻找PLAPS之前需要优先评估静脉。在发现A特性之后且发现下肢静脉血栓具备重要临床意义。如没有发现下肢静脉血栓，这时咱们在PLAPS检查区域点寻找PLAPS。如存在PLAPS，咱们称之为A-no-V-PLAPS图像，提示肺炎。如果没有PLAPS，咱们称为nude profile（裸图像特性）（所有项目都正常），提示COPD或者是哮喘。A’特性需要寻找肺点，如果存在肺点，则强烈提示气胸。发现B特性时，倾向于优先诊断血流动力性肺水肿。B’特性，A/B特性，C特性（前胸壁实变）都强烈提示肺炎。86%ARDS患者有四个肺炎图像里一种。总之，BLUE方案精确性为90.5%，其详细范畴在81%到100%（见表2）。
Lichtenstein先生经常回答问题。例如，一种常用问题是，“为什么没有涉及心脏检查？”专心脏超声来解决呼吸衰竭是合理，但这只是间接办法。患病器官是肺脏，因此肺部超声能提供一种直接办法。超声心动图可以提供有关信息，但并不需要纳入流程（在肺部超声没有发现肺火箭征时，再专心脏超声检查左心功能异常并没有多大意义，由于这时肺水肿作为导致呼吸衰竭因素已经被排除）。发现前胸壁小肺实变（C线）时，发生肺炎几率比肺栓塞高18倍。
重要是，BLUE流程只是由医生常识整合其她基本数据设计。一种裸图像特性有时候需要去确认排除肺栓塞（行CTPA排除）。一种前肺小实变也可以是肺栓塞一种征象，但是非常少见。用此种办法，BLUE流程可以显示很高效率。

图10：BLUE流程决策树显示BLUE流程操作环节。缩写全称见图1

BLUE流程扩展：肺超声诊断急性循环衰竭-FALLS流程
对于急性循环衰竭这个重要问题，有一系列工具被用于其诊断与评估，而心脏超声是当前最受欢迎工具之一。许多其她工具是互相抵触，当这些工具联合使用可以提供一种印象深刻参数列表，并提示当前没有金原则可以使用。肺部超声指引液体管理流程（FALLS流程）也是没有临床研究支持，但是可以被视为困难状况下一种具备潜力办法。它是基于下列一系列概念产生：肺水肿导致胸膜下小叶间隔增厚，并可以被肺超声检测；当肺动脉嵌顿压超过18mmHg时，重症患者前胸壁肺超声影像由A线转变为B线；并且在A线与-线之间并没有其她伪影浮现，这种状况提示B线浮现是一种突然，导致小叶间隔增厚决定性。这些肺超声伪影应用可以直接评估肺水，更精确来说是评估间质肺水（没有其她床旁工具可以做到）。FALLS流程假定在最紧急状况下，肺水肿是液体过负荷是最有害后果（局限性在本章节后续某些论述）。
FALLS流程参照休克Weil分类办法，使用是最简朴有效心脏超声以及BLUE方案。同样部件和同样探头，咱们一方面寻找大量心包积液（应视为心包填塞），然后寻找扩张右心室（应视为肺栓塞）（如果心脏超声图像较差，BLUE流程可以代替），然后寻找A’特性（提示张力性气胸）。按照上述环节，梗阻性休克可以被合理排除。
下一步寻找B特性。如果不存在B特性，左室衰竭导致心源性休克（也是心源性休克大某些因素）固然就能被排除。
表2 BLUE流程精确率
呼吸困难因素
BLUE流程图像特性
敏感
性,%
特异
性,%
PPV，%
NPV，%
急性肺水肿
B-特性
97
95
87
99
COPD急性加重或急性重症哮喘
裸图像特性（A-特性，没有DVT，没有PLAPS）
89
97
93
95
肺栓塞
A-特性合并DVT
81
99
94
98
气胸
A’-特性（存在肺点）
88
100
100
99
肺炎
同步有四种特性
89
94
88
95

B’-特性
11
100
100
70

A/B-特性
14.5
100
100
71.5

C-特性
21.5
99
90
73

A-no-V-PLAPS-特性
42
96
83
78
BLUE=急诊床旁肺超声；NPV-阴性预测值；PLAPS=后侧肺泡或胸膜综合征；PPV=阳性预测值；（摘自Lichtenstein and Mezière）
下面咱们需要检查患者是既无A’特性也无B特性患者。咱们普通会看到A特性或A/B特性，这提示该患者是FALLS有反映者。当前只剩余低血容量休克和分布性休克，咱们开始给患者液体复苏。A特性代表患者可以继续予以液体复苏，这是重症医生非常感兴趣一种问题，在分布性休克时她们常使用液体复苏。想要使用血管活性药物重症医生也会感谢FALLS流程，它使重症医生避免患者在容量局限性时使用血管活性药物（在起始阶段一种有用安全因素）。在液体复苏下，患者循环衰竭临床/生物学表既有所改进，而A特性未发生变化，阐明患者为低血容量休克。FALLS流程是诊断低血容量休克新工具，特别是发生在复杂、有挑战性和肥胖患者在某些复杂状况时（长时间手术，长时间重症监护）。
如果临床状况没有改进，继续液体复苏。当胸前壁B线（可以偏侧方某些）浮现时阐明因液体复苏导致医源性间质综合征产生。间质肺水肿是肺水肿初期阶段，早于肺泡水肿。这个阶段没有临床及生物学体现，它是FALLS流程终点（停止液体复苏时间）。逐渐，FALLS流程排除了梗阻性休克，接下来是心源性休克，继而是低血容量性休克，最后剩余分布性休克（普通是感染性休克）（图11）。
这时，咱们必要清晰，液体复苏使左心位于Frank-Starling曲线折点处。咱们需要行血液检查，涉及血培养（强烈指征），同步需要其她操作来纠合法前轻微液体过负荷（逆转之前被动抬腿实验[FALLS-PLR流程]，利尿剂或其她操作）。
指南推荐在脓毒症时初期、迅速液体复苏。FALLS流程可以让液体复苏在脓毒症拟定前几小时就开始（入院时），并且可以使液体量控制在间质水肿亚临床，亚生物学阶段（很也许是适佳容量）。液体复苏在机体可以容忍极限停止。FALLS流程目是减少脓毒性休克高死亡率。
FALLS流程重要缺陷是患者入院时即存在弥漫B线（B特性，B’ 特性），这时无法观测到A线到B线转变。为了简化这一初始办法，咱们需要使用老式工具。同步，每次检查，咱们都要考虑患者与否存在右心衰，咱们可以进行右心及腔静脉评估。咱们需要注意，这时肺动脉栓塞诊断将打折扣。咱们还应当懂得，FALLS不是用来协助判断危重症患者需要补充多少液体，而是协助加速诊断。

图11—FALLS方案决策树。这是FALLS方案简化决策树原理图，当患者存在循环衰竭又无明显病因诊断倾向性时，咱们可采用此办法。（1）在无心脏窗时，可采用BLUE方案”肺栓塞”章节内容。（2）假设心源性休克来源于左心。在少数状况下，心源性休克来源于右心（如低肺动脉楔压[普通为右侧心肌梗死]），常规心电图检查可以解决大某些问题，液体治疗是耳熟能详选取。如果患者入院即存在弥漫B线，并且临床状况又不能满足心源性休克诊断，咱们需要行超声电动图及腔静脉评估。
与其他血液动力学监测工具相比，FALLS流程并无劣势，尽管如此，咱们仍欢迎读者们不吝赐教。依照病理生理学和上述实用性，FALLS-流程可以在其他老式工具无能为力时发挥作用（如：心脏检查窗较窄时）。此外，FALLS-流程不能直接与老式工具进行比较，由于它没有监测CO变化，然而FALLS流程和老式工具均有一种共同点：给临床医师提供治疗方向。和老式工具同样，FALLS流程可以依照病理生理学状况提示哪些患者可以输液和什么时候该停止输液。许多问题可从Lichtenstein那里得到答案。
FALLS流程只需要一台简朴超声机器，无需有多普勒和不合理学习曲线。不但那些没有掌握专业超声心动图医师需关注它，并且那些仍没有（或永远没有）超声心动图设备医师也要关注。

这些方案是如何影响到各种学科寻常工作？
肺超声在重症医学领域是一款全面工具，全面概念就是在咱们理解局部时，必要着眼整体。这使得在关注重要生命器官同步也顾及了全身。如果与肺超声相联系，FALLS流程容许专业领域简化，例如心超在FALLS流程中简化。在心脏超声检查窗欠佳状况下，B线提示肺水肿，而A线提示血容量局限性，如示意图。通过使用简朴设备，以及恰当训练，肺超声是临床医师可以掌握技能。
迅速操作方案在心跳骤停状况下是有益，此时精确找到可逆因素每一秒都是非常宝贵，涉及：气胸，肺栓塞，出血，心包填塞和其他因素等。这些迅速方案无需紧急验证，由于它在已经验证领域内使用，并且所有因素都是有助于速度最优化（小巧机器，7秒启动时间，通用探头等），并且符合逻辑（例如，一方面探查双肺，本环节只需4秒）。
除了重症医学，肺超声也将会影响到更多学科，那10至12个评估成人肺超征象，在病危新生儿中也同样被发现，没有任何差别。咱们在管理麻醉科和急诊科里中度呼吸困难患者时发现，肺炎、肺水肿、COPD、哮喘和气胸肺超声征象是相似，对于小肺栓塞来说，梗塞灶也许更常用。呼吸科医师可以应用肺超声评估胸腔积液，引导安全胸腔穿刺，对慢性间质性肺病及肺肿瘤进行初期诊断。Mathis、Reissig和Kroegel 已提供纯熟办法。
儿科、心脏病科、肾病科、神经科和内科医师都将会关注肺超声，由于简便设备和相似超声诊断征像，使得这些学科应用肺超声无需通过复杂培训过程。无论探头放在肺体表投影哪一部份，拟定一种正常肺，只需两个超声征像，而对于心脏、胎儿和腹部超声则不同样。因而，肺超声成果并不因操作都不同而存在明显差别。这就意味着优先顺序可以被重新排列。例如，依照所需时间，咱们可以启动一种探查正常肺超声课程，并以此为迅速操作基本应用程序（气胸，肺水肿），然后再学习专业心脏超声。浅表脏器超声探查可行性不不大于98%，甚至可为肥胖症患者前路手术治疗提供基本数据。
与新生儿和年轻女性切身利益有关医疗放射及医疗成本会大幅减少。重症疾病应用肺部超声限制放射方案（LUCIFLR方案）旨在在将来三十年内限制三分之一急诊床旁摄片以及三分之二急诊CT扫描，但并不是根除，而这被以为是一种合理目的。LUCIFLR方案不需要独立验证性研究。现已证明，床旁摄片对大多数危及生命疾病来说其敏感性不拟定，大概仅有60-70%，因而对于重症患者似乎不是一种抱负工具。急诊CT成像可以较好地描述疾病，但由于需要转运、也许发生过敏反映等因素，也存在严重局限性。肺部超声在大多数状况下已被证明是一种与CT非常相似诊断工具，有时甚至更出众，特别是可以更好地探测胸膜分隔或肺实变合并坏死，并可以实时评估肺滑动征、动态支气管充气征及膈肌分析等。如图所示，本文中超声为各种疾病提供了定量数据资料，有助于量化胸腔积液，监测肺实变，这些都是重症医师在使用呼气末正压进行肺复张时所关注内容。肺点位置可显示气胸体积。综上所述，肺部超声应当被看作一种合理床旁诊断金原则。LUCIFLR方案使每一种临床问题都集中了（例如与否存在气胸），并且避免了放射性检查，它规定医师在实践中应用超声，而不但仅是停留在理论上。
超声是一种应用广泛工具，既可用于有经验ICU，也可用于门诊病人以及农村地区。咱们在应用超声这个可视化工具时，对医生操作时舒服度应持审慎态度：它虽然不科学，但获益是明显。

结论
BLUE流程和FALLS流程是LUCI两个重要应用，从设备选取开始，每一步都很简朴：只需要一间简朴病房，一种可以全身使用微凸探头即可。BLUE流程可通过直接扫描肺脏来分析导致呼吸衰竭因素。FALLS流程则关注感染性休克患者肺表面液体过负荷直接标志。这些应用再一次显示肺部超声是一种可视听诊器（stethoscope来自于“stethos,”即胸壁），也应当被作为一门新型可视医学。