第四组质量基础手册.doc

南昌市新期望医院 文件编号：JQ—ZS—01

质 量 手 册
第一版

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地址：南昌市北京东路88号 团体组员：胡民民 黄志强
电话： 郭兴成 龚 兵
传真： 汪秀娟 高玲芳
邮编：330029 肖忠琴 何姿幸

南昌市新期望医院
0.1 目 录
章节号
0.1
版本
1
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标题 ISO9001：标准条款对照

0.1 目录
0.2 质量手册说明 5.5.5
0.3 颁布令
0.4 任命书
0.5 医院介绍
0.6 质量手册修改控制
1.0 本院组织结构
2.0 职责和权限
3.0 引用文件、术语定义及缩写
4.0 质量管理体系 4.1、4.2
4.1 总要求 4.1
4.2 文件总要求 4.2
5.0 管理职责 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.6
5.1 管理承若 5.1
5.2 管理思想 5.2
5.3 质量方针 5.3
5.4 策划 5.4
5.5 职责、权限和沟通 5.5
5.6 管理评审 5.6
6.0 资源管理 6.1、6.2、6.3、6.4
6.1 资源提供 6.1
6.2 人力资源 6.2
6.3 设施 6.3
6.4 工作环境 6.4
7.0 产品实现 7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.6
7.1 实现过程策划程序 7.1
7.2 和用户相关过程 7.2
7.3 设计和（或）开发 7.3
7.4 采购 7.4
7.5 生产和服务运作 7.5
7.6 测量和监控装置控制 7.6
8.0 测量、分析和改善 8.1、8.2、8.3、8.4、8.5
8.1 策划 8.1
8.2 测量和监控 8.2
8.3 不合格控制 8.3
8.4 数据分析 8.4
8.5 改善 8.5

南昌市新期望医院
0.2 质量手册说明
章节号
0.2
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1
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本质量手册描述了医院质量管理体系质量方针、质量目标、组织结构和职责和ISO9001：中本系统条款要求。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求医疗服务，对内作为本院质量管理体系最高文件，经过本体系有效应用，包含体系连续改善过程实施和确保符适用户和适用法规要求，实现患者满意。本手册将按相关文件控制要求进行发放、使用、变更控制。

南昌市新期望医院
0.3 颁布令
章节号
0.3
版本
1
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质量手册是本院质量管理体系纲领性文件，是全院各项质量管理工作基础准则和指南，全体职员在各项质量管理工作中，必需严格根据质量手册中所叙述质量体系要求和内容实施，为患者提供优质服务。
为提升医院质量管理水平，使医院质量管理和国际标准接轨，本院依据ISO9001－《质量管理体系－要求》，参考ISO9004－《质量管理体系－业绩改善指南》，结合本行业特点编制了医院《质量手册》。
本质量手册从颁布之日起开始实施。
　（本手册将连续完善修改）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

南昌市新期望医院
0.4 任命书
章节号
0.4
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1
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为了落实实施ISO9001：《质量管理体系——要求》，加强对质量管理体系动作领导，特任命 为我企业管理者代表。
管理者代表职责是：
1、确保质量管理体系过程得到建立和保持；
2、向最高管理者汇报质量管理体系业绩，包含改善需求；
3、在整个组织内促进用户要求意识形成；
4、就质量管理体系相关事宜对外联络。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

南昌市新期望医院
0.5 医院介绍
章节号
0.5
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1
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南昌市新期望医院成立于在市区主干北京东路88号，交通便利,是一所集科研、教学、临床为一体多功效综合性医院，技术力量雄厚，每位教授全部有独到医学造诣和丰富临床经验，确保患者得到科学、正确诊疗和诊疗。关键开展项目有内科、儿科、肝病科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。
　　该院自开业以来,以质优、价廉、便捷、全方位、多层次点滴好处滋润着百姓人家，在医患之间系起了一条紧密情感纽带。被授于“抗非典优异单位”，举行了数次大型义诊、无偿体检等活动，如“小药箱连万家活动”、“十字街大型义诊活动”、“五一大型义诊下乡活动”、“外来务工者无偿体检活动”、“为数万育龄妇女做生殖健康检验活动”等等。经过这些健康公益活动，首先为广大市民送去了健康知识和医疗服务，其次也经过这些活动努力搭建起了全社会“扶贫济困、奉献爱心”公益平台。
　　南昌市新期望医院，时刻践行着“做人要老实，做医生要讲良心”理念不停提升医院业务素质，发展医院医疗技术水平和设备，用可靠医疗质量和温馨就医环境，努力打造着洪城优异品牌医院。
南昌市新期望医院是一所集科研、教学、临床为一体多功效综合性医院，技术力量雄厚，每位教授全部有独到医学造诣和丰富临床经验，确保患者得到科学、正确诊疗和诊疗。
关键开展项目：内科、儿科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。

南昌市新期望亿元
0.6 质量手册修改控制
章节号
0.6
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修改条款
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南昌市新期望医院
1.0 本院组织结构
章节号
1.0
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管理者代表
医院办公室

医务科
护理部
总务科
设备科
放射科
临床科
院长

南昌市新期望医院
2.0 职责和权限
章节号
2.0
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l 院长职责和权限——胡民民
（1） 在上级主管部门领导下，依据党方针政策、全方面领导医院工作，包含医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。
（2） 领导制订本院工作计划，按期部署、检验、总结工作，并向领导机关汇报。
（3） 负责组织、检验本院担负分级分工医疗工作和地段工作。
（4） 教育职员树立全心全意为人民服务思想和良好医德，改善医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检验规章制度和技术操作规程实施，严防差错事故发生。
（5） 立即研究处理人民群众对医院工作意见。
（6） 负责医院组织机构、人员职责确定和资源和人员调配。
（7） 组织、制订并同意本院质量方针、质量目标。
（8） 负责审批质量手册。
（9） 负责对待管理评审。
(10) 负责严重差错事故处理
l 管理者代表职责——黄志强
（1）负责按ISO9001：要求建立和保持质量管理体系。
（2）审核质量手册和程序文件。
（3）负责系统内部审核。
（4）向院长汇报本院质量管理体系运行情况和业绩，包含
改善需要。
（5）在系统内促进患者要求意识形成。
（6）负责质量策划。
l 医院办公室（人事政工科）工作职责——龚 兵
（1） 在主管院长领导下，负责综合确定工作计划计划，起草工作总结及院长交办其它文件。
（2） 负责全院文秘工作和行政公文审核、收发、登记、传输传阅、立卷归案、保管、利用等工作。
（3） 帮助院优点理全院日常院务行政工作。
（4） 负责医院质量管理体系文件总体控制。
（5） 在院长领导下，依据人事工作政策、制度和相关要求，担负人事工作，包含培训和日常管理工作。

南昌市新期望医院
2.0 职责和权限
章节号
2.0
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l 护理部职责——何姿幸
⑴ 责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作管理。
⑵ 责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。
⑶ 责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议统计。
⑷ 责监督检验护理工作制度、护理技术操作常规及护理人职员作职责落实实施。
⑸ 责患者投诉，来访接待、登记、转办和回复工作。
⑹ 责护理系统内部沟通控制和管理。
⑺ 责护理系统质量统计总体控制。
⑻ 责信息宣传，立即编发和患者沟通文件。
⑼ 责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案管理。
⑽ 责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。
⑾ 责抓好病房管理控制，达成整齐、平静、安全、舒适要求。
⑿ 责患者满意监控工作。
⒀ 负责体系运行相关数据分析处理。
⒁ 负责处理本系统工作中出现不符合事项。
⒂ 负责改善策划工作，纠正方法和预防方法跟踪验证工作。
● 总务科职责范围——郭兴成
（1） 负责医院房产维修、分配使用、新建、扩建工程组织工作。
（2） 负责水、电、汽维修和管理。
（3） 负责医院卫生清洁管理工作。
（4） 负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。
（5） 负责职员食堂管理。

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2.0 职责和权限
章节号
2.0
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● 设备科职责范围——高玲芳
（1） 医疗设备供给：根据临床和医技科室使用需要，依据经济和实用标准，拟订仪器设备购置和更新计划，报批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能正确优良技术装备，以满足全院医、教、研工作需要。
（2） 医疗设备管理：包含设备使用和管理。
（3） 医疗设备维修：经过对设备选购、保养及维修工作管理，确保仪器设备一直处于最好技术状态。
● 放射科职责范围——肖忠琴
（1） 负责患者接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。
（2） 照片班技术员依病情轻重立即间次序，按申请单位部位规范照片。
（3） 冲片班技术员负责在暗房立即冲洗胶片，并复查照片质量及和申请单一一对应，将冲好照片送交主班医生。
（4） 主班医生负责认真、全方面读片，作出立即、正确认断，出具肯定、否定或可疑性汇报，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出汇报。
（5） 特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者预约、准备、操作及诊疗工作。
（6） 夜班医生负责由患者接诊到诊疗全部工作。
（7） 技术员负责定时换药水及各机器日常保养。

南昌市新期望医院
2.0 职责和权限
章节号
2.0
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● 临床科室职责——汪秀娟
（1） 组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。
（2） 主治医师收治新入院患者信息（如具体地址，亲属姓名，电话等）真、立即完成各类医疗文书书写。
（3） 各级医师均参与科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊疗不明，主任必需在三天内查房指导。
（4） 各级主管工医师掌握患者病情改变，患者发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时，应立即处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同处理危重、疑难病例诊治上问题，主任或副主任医师参与指导危重、疑难病例抢救处理和讨会诊。
（5） 负责对医疗器械、药品等临床应用提出信息反馈。

南昌市新期望医院
3.0 引用文件、术语定义及缩写
章节号
3.0
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l 引用文件
① ISO9000：　质量管理体系－基础知识和术语。
② ISO9001：　质量管理体系－要求。
l 术语
本质量管理体系采取ISO9001：标准中给出术语。在本质量管理体系中，因为考虑到医疗服务特殊性，对相关术语作以下说明。
① 医院
术语中“医院”相当于标准中使用术语“组织”。
② 供给商
术语中“供给商”相当于标准中使用术语“供方”。
③ 用户
在本体系中用户即患者（包含门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检验或咨询者等）。
④ 产品
在本体系中产品指向患者提供医疗服务及其相关服务。
⑤ 过程
在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个步骤活动。
l 缩写
① ISO9000：“ISO9001：”简称。
② 本　院：南昌市新期望医院
l 尤其申明
本手册参考ISO9001：质量管理体系－要求内容进行编写。

南昌市新期望医院
4.0 质量管理体系
章节号
4.0
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4．1 总要求
　　本院按ISO9001：标准要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并给予连续改善。
　　为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务相关要求前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意医疗服务，本院按ISO9001：标准要求进行了以下过程管理：
（1）对本院质量管理体系所需过程包含医疗服务管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务实现和测量过程和服务外包过程。其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在合适程序文件和作业指导书中具体化，对和本院质量管理体系服务不适应标准要求删减，在本手册中说明：医疗服务及其支持性服务实现和测量过程（含服务外包过程）在本手册相关章节中描述并引用相关支持性程序文件和作业指导书，上述过程在本院应用在程序文凭和作业指导书（包含合适范围外来文件）中明确。
（2）本院在建立书面质量体系文件时，明确要求医疗服务各项过程及影响服务内部管理过程次序和相互作用。
（3）在识别本院质量管理体系所需过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要准则和方法，制订包含这些准则和方法和程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求法律、法规及上级机关要求等外来文件。
（4）经过合理资源评定和分配确保可获资源并用考评、统计、统计医疗服务过程信息等手段取得本院质量体系必需信息，以支持这些过程有效运作和对这些过程监控。
（5）应用质量体系中制订过程控制准则和方法测量并监视本院医疗服务过程并利用和监视结果分析这些过程。
（6）在质量体系运行过程中实施方法，以实现过程所策结果和连续改善。
（7）本院医疗服务中清洗绿化及被服清洗等工作由清洁企业承包，该企业管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程供方由医院院长同意。
对上述过程管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。

南昌市新期望医院
4.0 质量管理体系
章节号
4.0
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4．2 文件总要求
l 总则
1. 本院医疗服务质量管理体系文件包含：
① 本院质量方针和质量目标；
② 质量手册；
③ 本标准所要求程序文件；
④ 本院为确保医疗服务过程有效运行和得到控制所要求文件（包含程序文件、作业指导书、本院其它管理文件和适用外来文件）；
⑤ 本标准所要求质量统计及本院为确保医疗服务活动有效运行所城质量统计，包含医疗服务活动和管理活动所需质量统计。
2. 本质量管理体系文件详略程度是依据以下原因确定：
① 本院规模及工作特点，本院为中等规模基层医院，工作特点为以常见病和多发病医疗服务为主；
② 本院医疗服务过程包含诊疗、诊疗、护理三方面工作，和相关支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度常见病诊疗为主，辅以部分关键科目建设和领先技术推广，过程和相互作用相对独立；
③ 人员所受教育和质量相关人员，其职责范围内工作严格根据质量体系文件要求实施，以满足ISO9001：标准要求。
l 质量手册
　　　本院编制质量手册，包含以下内容：
①描述本院质量管理体系范围，包含裁剪细节（详见相关章节）；引用形成文件程序,包含程序文件清单;
②引用形成文件程序，包含程序文件清单；
③对质量管理体系所包含过程次序和相互作用表述。
　　 本质量手册是医院全部文件一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件要求给予控制。

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4.0 质量管理体系
章节号
4.0
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l 文件控制
　　本院医疗服务按ISO9001：标准建立文件化质量管理体系，并对其所要求文件加以控制。
（1） 本院建立文件化质量体系覆盖范围包含：
①医院门诊部医疗服务及支持性服务；
②医院住院部医疗服务及支持性服务。
（2） 本院医疗服务质量体系文件包含：
① 质量手册；
② 程序文件；
③ 作业指导书；
④ 医院其它管理文件；
⑤ 统计表格；
⑥ 外来文件；
⑦ 公开文件等。
（3） 对以上文件和资料，本院医务科、办公室负责组织按标 准要求进行严格控制和管理，以满足要求要求。
（4） 对质量体系文件说明
① 质量管理手册
本院质量管理手册是医疗服务质量体系最高层次文件，其中要求了医院质量方针、质量目标，明确了医院系统机构设置、科室职责、权限和相互关系，要求了对质量体系过程及其有效性内部沟通方法，描述了对医疗服务关键过程和辅助业务过程控制方法和标准和实施统计控制。质量手册由序言、介绍、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素描述等部分组成，具体说明了本院怎样根据ISO9001：标准要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务特点。
② 程序文件
就质量管理体系某项要求，经过程序文件对完成活动方法和步骤作出要求，本院结合实际工作需要和ISO9001：标准要求，制订了质量管理体系程序文件。
③ 作业指导书
在对本院医疗服务业务过程识别基础上，结合管理要求制订了所需要作业指导书，对程序文件组成有力支持。
④ 本院其它管理文件
本院以公文制度形式下发和质量管理相关其它文件。

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4.0 质量管理体系
章节号
4.0
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⑤ 统计
本院表格包含来自业务方面由卫生管理部门下发系统内统一使用业务统计和本院依据本质量管理体系运行需要设计制作统计。
⑥ 外来文件
包含来自上级有其它相关机构文件和适用法律、法规等。这些文件将作为本院开展相关医疗服务业务依据。
⑦ 公开文件
公开文件指本院经过电子屏幕、宣传资料等路径向患者公布文件，这些文件方便患者立即了解和明确服务、法律、法规要求及本院质量方针和工作步骤。
（5）文件和资料控制
　 本院制订《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》以达成以下控制要求：
① 全部上述文件（法律、法规、外来文件除外）在正式公布前均应按要求程序得到授权人审核和同意，以确保文件是适宜，本院医疗质量管理委员会负责组织医疗文件审核和同意；
② 医院医务科、护理部负责搜集质量管理体系文件使用过程信息，负责组织各相关部门对文件在使用过程中是否适应新工作要求和服务对象进行评审，必需时进行文件修改并再次得到同意；
③ 本院对质量管理体系每份文件或资料，按要求程序以适且方法表明其修订状态并加以标识，编制质量管理体系受控文件清单识别和控制文件版本和状态；
④ 办公室负责充足识别文件使用和发放范围，确保在使用处可取得相关版本适用文件，发放和保客要求在程序文件中明确要求，详见《质量管理体系文件控制程序》；
⑤ 本院提供医疗服务及支持性服务各场所专员负责保管质量体系文件，确保文件保持清楚、易于识别和检索；
⑥ 办公室负责接收外来文件并传输，分发到医务科等相关职能科室，确保外来文件得到识别；
⑦ 办公室在发放新文件时，同时收回作废旧文件，预防作废文件非预期使用，若因任何原所以保留作废文件时，对这些文件加以合适标识。

南昌市新期望医院
4.0 质量管理体系
章节号
4.0
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⑧办公室负责公开文件在其公布之前审批，并对其更改善行控制。
⑨以上质量体系文件当属于档案管理范围时应按《国家行政机关公文处理措施》给予控制，以确保对该类文件管理能达成要求控制要求。
l 质量统计控制
本院建立《质量统计控制程序》对质量管理体系所要求统计给予控制并保持，以提出供符合要求和质量管理体系有效运行证据。形成文件程序对质量统计控制包含标识、贮存、检索、保护、保留期限和处理管理要求。
质量统计控制要求：
① 办公室负责依据质量统计性质，明确要求质量统计类别，并按质量统计类别要求其识别、贮存、检索、保护、保留期限和处理要求；
② 各科室在工作过程中产生全部质量统计应清楚；
③ 各科室严格按要求要求进行定时搜集和保留质量统计；
④ 各科室对质量统计保管方法按医院要求实施并应便于存取和检索；
⑤ 办公室负责按要求要求为各科室提供适宜质量统计保管场所，以确保统计在保留过程中避免损坏、变质和丢失；

⑥ 各科室对在要求保留期限质量统计严格保留，方便查询和检索。超期质量统计按程序文件要求移交、处理或销毁。
l 支持性文件
《质量体系文件控制程序》
《外来文件控制程序》
《国务院<国家行政机关公文处理措施>国发[]23号》
《质量统计控制程序》

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5.0 管理职责
章节号
5.0
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5．1 管理承诺
本院院长经过以下活动对医院建立和改善质量管理体系承诺提供证据：
（1） 向本院各科人员传达满足患者和法律、法规要求关键性；
（2） 制订并落实实施质量方针和质量目标；
（3） 定时进行管理评审；
（4） 确保可取得必需资源。
5．2 管理思想——以患者为中心
本院管理思想是依据医疗服务特点，在满足法律法规和相关要求前提下，以实现患者满意为目标，确保患者需求和期望得到确定、转化为要求并给予满足。
5．3 质量方针
本院遵照“一切以患者为中心，救死扶伤”宗旨，结合连续改善医疗服务管理思想，制订以下质量方针（五大定位）：
● 思想定位：以病人为中心，以质量为关键；
● 观念定位：今天质量，明天市场；
● 目标定位：努力使医院成为人民健康乐园；
● 载体定位：高素质队伍造就高质量医院；
● 手段定位：强化管理，标准治院。
（1） 为落实实施上述质量方针，本院一直遵照“一切以患者为中心，救死扶伤”工作宗旨；
（2） 按ISO9001：标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现连续改善质量体系有效性；
（3） 本院确定各科室质量目标，并在每十二个月度管理评审中提出改善或制订评审质量目标框架；
（4） 经过宣传、讨论质量方针和质量目标，反馈本院质量方针和捏管理目标实施信息，和建立实施ISO9001：标准质量管理体系达成本院各层次上沟通和了解；
（5） 在管理评审中对质量方针连续适宜性进行评审。

南昌市新期望医院
5.0 管理职责
章节号
5.0
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5．4 策划
● 质量目标
本院为确保所建立质量体系要求能得到落实和落实，在医院相关职能和各层次上全部建立了质量目标，关键是提升医疗服务意识。质量目标均是可测量，并和质量方针（包含对连续改善承诺）保持一致。本院质量目标包含满足医疗服务要求内容。
（1） 质量目标是：
（2） 本院护理系统质量分目标包含满足护理服务要求内容。质量分目标是：
（3） 本院各科室自选制订科室目标并负责实施。
（4） 每十二个月管理评审时对质量目标进行评审，必需时提出改善要求。
● 质量管理体系策划
（1） 质量管理体系策划目标
本院对实现质量目标所需资源加以识别和策划，并形成必需文件，确保：
①结合本院医疗服务特点对ISO9001：标准中各项要求进行分析，识别体系中过程；
②对医疗服务质量管理体系进行策划；
③对医疗服务过程加以控制和改善；
④有效利用现有资源，使资源配置和实现质量目标要求相适宜；
⑤在质量管理体系中引入连续改善机制，并在质量体系更改策划和实施时，保持质量管理体系完整性。
（2） 质量管理体系策划范围
本院进行质量管理体系策划范围包含：
①对质量管理体系进行总体策划；
②对现有质量管理体系过程进行策划；
③对质量管理体系改善进行策划。
（3） 本院经过落实ISO9001：标准并考虑法律、法规和上级相关对医疗服务要求对医院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册和相关程序和作业指导书，明确本院质量管理体系要求。
（4） 本院医务科、护理部依据质量管理体系实施过程信息及医疗服务工作要求改变信息，对质量管理体系连续改善进行策划。

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5.0 管理职责
章节号
5.0
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上述策划后输出形成质量管理体系相关文件。策划更在受控状态下进行，而且在更改期间仍保持质量管理体系完整性。
● 支持性文件
《质量方针和质量目标》
《质量体系文件》
5．5 职责、权限和沟通
● 职责和权限
本院明确要求内设机构职能及其相互关系（包含职责和权限）并给予要求和沟通，以促进有效质量管理。
● 管理者代表
院长在管理人员中指定一名组员为管理者代表，不管其在其它方面职责怎样，全部应含有以下方面职责和权限：
（1） 确保质量管理体系过程得到建立和保持；
（2） 向最高管理者汇报质量管理体系业绩，包含改善需求；
（3） 在整个医院内促进患者要求意识形成；
（4） 就质量管理体系相关事宜和外部进行联络。
● 内部沟通
本院制订《和患者沟通管理程序》、《医护人员沟通作业指导书》，以确保在不一样层次和职能之间，就质量管理体系过程及其有效性进行沟通。
● 支持性文件
《和患者沟通管理程序》
《医护人员沟通作业指导书》
5．6 管理评审
l 总则
本院院长负责按计划时间间隔评审质量管理体系，以确保其连续适且性、充足性和有效性。评审本院质量管理体系变更需要，包含质量方针和质量目标，详见《管理评审程序》；
（1） 管理评审每十二个月定时（通常每十二个月一次，每两次时间间隔不超出12个月）举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、科护士长以上人员参与。
（2） 在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大改变和其它情况时，可合适增加评审次数。

南昌市新期望医院
5.0 管理职责
章节号
5.0
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● 评审输入
每十二个月进行管理评审时，由办公室帮助管理者代表组织、各科室书面提供管理评审材料作为管理评审输入。管理评审输入包含和以下方面相关目前业绩和改善机会：
（1） 审核结果；
（2） 患者反馈；
（3） 过程业绩和服务符合性，包含质量方针和质量目标实现情况，质量体系是否适宜并得到有效实施；
（4） 预防和纠正方法情况；
（5） 管理评审跟踪方法；
（6） 可能影响质量管理体系改变，包含组织职责和权限要求是否适宜，资源是不充足等内容。
● 评审输出
管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面管理评审输出统计（即评审结果），管理评审输出包含和以下方面相关方法：
（1） 质量管理体系及其过程改善；
（2） 和患者要求相关服务改善；
（3） 质量方针和质量目标改善；
（4） 资源需求。
● 管理评审统计按《质量统计控制程序》要求进行控制
● 支持性文件
《管理评审程序》
《质量统计控制程序》

南昌市新期望医院
6.0 资源管理
章节号
6.0
版本
1
页次
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6．1　资源提供
本院确定并提供所需资源，方便：
① 实施和改善质量管理体系过程；
② 达成患者满意。

6.2人力资源
l 总则：
　　本院院长、分管业务副院长及管理层人员负责识别和配置人力资源，医务科负责医疗服务人员教育、培训和考评。
① 人员安排。
② 医院管理层负责依据医院实际情况，确定人力资源配置和要求，并依据医疗服务工作要求，定时对人力资源需求进行评审。
③ 本院管理层依据工作需要和个人工作能力，对医疗服务人员进行安排，以确保负担质量管理体系要求职责和人员是有能力。医院对人员能力判定从教育、培训、技能和经历方面考虑。详见《人力资源管理程序》。
④ 医疗服务人员录用由医务科、护理部和人事政工科明确要求各岗位医疗服务人员录用条件和资格要求，医疗服务人员录用按要求程序进行，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。对医疗服务人员录用管理详见医疗服务程序文件《人力资源管理程序》。
l 培训、意识和能力
　　 此次编制《人力资源管理》控制以下过程实施，该过程实施由医务科、护理部、人事政工科负责：
① 识别从事影响质量活动医疗服务人员能力需求；
② 提供培训以满足这些需求；
③ 评价所提供培训有效性；
④ 确保人员意识到所从事活动相关性和关键性，和怎样为实现质量目标做出贡献；
⑤ 保持教育、经历、培训和资格合适统计。

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6.0 资源管理
章节号
6.0
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（1） 本院识别从事影响质量人员能力需求，包含：
①新调入人员能力需求；
②转岗人员能力需求；
③升职人员能力需求。
　 医务科、护理部经过结合上级主管机关要求及本院工作特点，以集中评议或书面形式确定识别上述能力需求程序。
（2） 医务科、护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑：
①专业技能培训；
②质量意识培训；
③法律、法规及行政规章制度培训；
④国家/行业和上级主管机关要求培训；
⑤特殊岗位培训；
⑥新管理方法、手段培训；
⑦设备使用技能培训。
以上培训由医务科进行总体控制，各科室配合完成。
（3） 培训实施
所进行各类培训由医务科组织按要求程序进行，并保留对应培训统计，医务科负责评价培训有效性，委托外培有效必到受培训人员成绩或培训合格证书为准。
（4） 岗位资格要求
对国家/行业和医院内部有明确资格要求人员医务科全部应在相关程序中明确其培训和资格认可要求，并确保按要求程序进行培训和资格确定。
（5） 医务科、护理部负责保持教育、经历、培训和资格合适统计，并培训档案。
l 支持性文件
　　　《人力资源管理程序》
6．3　设施
本院建立《后勤设施管理