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新型降糖药GLP1简介F文献来源文献来源F肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展 F基于基于GLP-1的两的两类药物类药物F作用机制作用机制F临床应用临床应用汇报提纲汇报提纲汇报提纲汇报提纲注：注：HbAlc：糖化血红蛋白；：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽：胰高血糖素样肽-1(2010版版)首首次在我国将次在我国将GLP-1类似类似物列为物列为T2DM治疗治疗推荐用药推荐用药中国中国中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010年版年版)J.中国医学前沿杂志中国医学前沿杂志(电子版电子版).2011,3:54-94.v 1929年，中国学者冯德培、侯祥川、林可胜教授在国际上率先发现年，中国学者冯德培、侯祥川、林可胜教授在国际上率先发现并命名了肠抑胃素并命名了肠抑胃素(enterogastrone)。同年，。同年，Zunz和和LaBarre教授发现教授发现在狗身上应用这种物质后可引发低血糖，进而将该物质命名为在狗身上应用这种物质后可引发低血糖，进而将该物质命名为“肠促肠促胰素胰素”(incretin)。v 1969年，年，Unger和和Eisentraut等首先以等首先以“肠肠-胰岛轴胰岛轴”来描述肠道与胰来描述肠道与胰岛之间的关联，提示这样一个系统能够整合从肠道到胰岛细胞之间的岛之间的关联，提示这样一个系统能够整合从肠道到胰岛细胞之间的营养、神经和激素信号，从而调控胰岛素、胰高血糖素、生长抑素或营养、神经和激素信号，从而调控胰岛素、胰高血糖素、生长抑素或胰多肽的分泌。营养物质尤其是碳水化合物可刺激这类激素的释放，胰多肽的分泌。营养物质尤其是碳水化合物可刺激这类激素的释放，当血糖升高时刺激胰岛素释放。当血糖升高时刺激胰岛素释放。肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展Y.Fan et al.GLP-1 biology and GLP-1 based antidiabetic therapyJ.Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences.2013,22,727.v 1971年，年，Elrick等发现，在血糖变化水平相同的情况下，与静脉注射葡萄糖等发现，在血糖变化水平相同的情况下，与静脉注射葡萄糖相比，口服葡萄糖可引起更多的胰岛素分泌，这种现象被称为相比，口服葡萄糖可引起更多的胰岛素分泌，这种现象被称为“肠促胰素效肠促胰素效应应”。人体内主要有两种肠促胰素：葡萄糖依赖性胰岛素释放肽。人体内主要有两种肠促胰素：葡萄糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)和胰高和胰高血糖素肽血糖素肽1（GLP-1）。）。GIP与胰腺与胰腺细胞上的特异性受体结合，促进胰岛素分细胞上的特异性受体结合，促进胰岛素分泌，但泌，但T2DM的循环的循环GIP水平正常或升高，同时水平正常或升高，同时GIP对对细胞的促胰岛素分泌细胞的促胰岛素分泌作用显著降低，对作用显著降低，对细胞也没有作用，因而限制了其临床应用。细胞也没有作用，因而限制了其临床应用。v 1986年，年，Drucker等和等和Orskov等分别在对哺乳动物胰高糖素原基因的克隆等分别在对哺乳动物胰高糖素原基因的克隆和序列测定过程中，发现和序列测定过程中，发现GLP-1是人是人2号常染色体长臂的胰高血糖素原基因编号常染色体长臂的胰高血糖素原基因编码，而后经修饰的具有码，而后经修饰的具有30个氨基酸的肠肽类激素，在食物的刺激下由回肠和个氨基酸的肠肽类激素，在食物的刺激下由回肠和结肠的结肠的L细胞分泌释放入血，从而发挥葡萄糖依赖性促进胰岛素的合成和分泌、细胞分泌释放入血，从而发挥葡萄糖依赖性促进胰岛素的合成和分泌、抑制抑制细胞凋亡、抑制胰高糖素分泌、减轻体重等生理作用。细胞凋亡、抑制胰高糖素分泌、减轻体重等生理作用。肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展对对DDP-4 不敏感的长效不敏感的长效GLP-1 类似类似选择性选择性DDP-4 抑制剂抑制剂,阻止内源性阻止内源性GLP-1和和GIP 失活失活T1/2=1.5-2.1min 被被DPP-4DPP-4降解降解肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展肠促胰素类药物的发现和发展天天然然人人GLP-1给予外源性给予外源性GLP-1 以调以调节血糖是一节血糖是一种治疗种治疗T2DM的可的可行方案？行方案？基于肠促胰素基于肠促胰素的治疗的治疗DPP-4抑制剂抑制剂如：西格列汀等如：西格列汀等GLP-1受体受体激动剂激动剂基于基于exendin-4治疗治疗如：艾塞那肽如：艾塞那肽人人GLP-1类似物类似物如：利拉鲁肽如：利拉鲁肽基于基于基于基于GLP-1GLP-1的药物的药物的药物的药物 艾塞那肽艾塞那肽(Exenatide,商品名百泌达商品名百泌达)利拉鲁肽利拉鲁肽(Liraglutide,商品名诺和力商品名诺和力)基于基于基于基于GLP-1GLP-1的药物的药物的药物的药物艾塞那肽艾塞那肽(Exenatide,商品名百泌达商品名百泌达)短效短效GLP-1受体激动剂受体激动剂2005年首个获准的年首个获准的GLP-1 类似物类似物是两栖动物美洲毒蜥唾液中多肽是两栖动物美洲毒蜥唾液中多肽exendin-4的人工合成多肽的人工合成多肽有有53%的序列与哺乳动物的序列与哺乳动物GLP-1 重叠重叠,可耐受可耐受DPP-4的降解的降解 T1/2=10h最初通过肾小球滤过作用被排出最初通过肾小球滤过作用被排出,随后在蛋白酶的作用下被随后在蛋白酶的作用下被水解水解不推荐终末期肾病及肾功能严重损害的患者使用不推荐终末期肾病及肾功能严重损害的患者使用(肌酐清除肌酐清除率率30ml/min)基于基于基于基于GLP-1GLP-1的药物的药物的药物的药物C-16棕榈酰脂肪酸棕榈酰脂肪酸基于基于基于基于GLP-1GLP-1的药物的药物的药物的药物利拉鲁肽利拉鲁肽(Liraglutide,商品名诺和力商品名诺和力)l长效人长效人GLP-1类似物类似物l与天然与天然GLP-1 高度同源高度同源(97%)l其分子结构是在天然其分子结构是在天然GLP-1 分子结构上更换了一分子结构上更换了一个氨基酸个氨基酸,并增加了一个并增加了一个16 碳棕榈酰侧链碳棕榈酰侧链,由于这个由于这个脂肪酸侧链的存在脂肪酸侧链的存在,使其不易被降解使其不易被降解,且能与白蛋白且能与白蛋白结合从而增加代谢稳定性结合从而增加代谢稳定性lT1/2=13hl有效作用时间达有效作用时间达24 小时小时项目项目利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽用法用法QDBID同源性同源性高（高（97%）低（低（53%）抗体是否影响降糖疗效抗体是否影响降糖疗效无影响无影响高滴度影响降糖高滴度影响降糖恶心持续时间恶心持续时间短短长长HbAlc降低降低大大较小较小Buse JB.et al.Lancent,2009;374:39-47.利拉鲁肽在多方面优于艾塞那肽利拉鲁肽在多方面优于艾塞那肽基于基于基于基于GLP-1GLP-1的药物的药物的药物的药物作用机制作用机制作用机制作用机制Adapted from Baggio&Drucker.Gastroenterol.2007;132;2131-57.临床应用临床应用临床应用临床应用(临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效 )显著的降糖效果显著的降糖效果低血糖发生率低低血糖发生率低降低体重、收缩压降低体重、收缩压改善血脂紊乱的作用改善血脂紊乱的作用改善改善细胞功能细胞功能治疗HOMA-B(%)P/IR利拉鲁肽利拉鲁肽1.8mg Qd(n=1363)35.1-0.08 利拉鲁肽利拉鲁肽1.2mg Qd(n=896)31.7-0.08 罗格列酮罗格列酮4mg Qd(n=231)9.5*-0.01*+格列美脲格列美脲2-4mg Qd(n=490)31.8-0.02*+艾塞那肽艾塞那肽10ug Bid(n=231)5.7*-0.10 安慰剂安慰剂(n=524)7.4*+0.03*+GLP-1药物可改善胰岛药物可改善胰岛细胞功能细胞功能仅利拉鲁肽可改善仅利拉鲁肽可改善细胞的两个功能细胞的两个功能早期使用利拉鲁肽可以显著改善早期使用利拉鲁肽可以显著改善T2DM的的细胞功能细胞功能*p0.0001和和*p0.05VS利拉鲁肽利拉鲁肽1.8mg;+p0.001VS利拉鲁肽利拉鲁肽1.2mgHOMA-B,细胞功能评价稳态模型；细胞功能评价稳态模型；P/IR,胰岛素原胰岛素原:胰岛素比值胰岛素比值:细胞压力测定细胞压力测定Matthews D,et al.Dlabetes 2010:59(suppl 1):A401(1513-P)临床应用临床应用临床应用临床应用(临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效 )LEAD研究荟萃分析：研究荟萃分析：药物药物生活方式治疗生活方式治疗血糖控制不佳血糖控制不佳时时二甲双胍单药二甲双胍单药治疗血糖控制治疗血糖控制不佳时不佳时磺脲类单药磺脲类单药治疗血糖控治疗血糖控制不佳时制不佳时二甲双胍与磺脲二甲双胍与磺脲类联合治疗血糖类联合治疗血糖控制不佳时控制不佳时艾塞那肽艾塞那肽利拉鲁肽利拉鲁肽注：注：表示有适应症，空白表示未提及表示有适应症，空白表示未提及适用于成人适用于成人T2DMGLP-1受体激动剂国内批准的适应症受体激动剂国内批准的适应症临床应用临床应用临床应用临床应用(适应证适应证适应证适应证)在国外在国外:艾塞那肽还可与噻唑烷二酮类、二甲双胍合用磺脲类、二甲双胍合用艾塞那肽还可与噻唑烷二酮类、二甲双胍合用磺脲类、二甲双胍合用 噻唑烷二酮类、以及基础胰岛素联合使用噻唑烷二酮类、以及基础胰岛素联合使用 利拉鲁肽在此应用基础上还有单药使用，与二甲双胍合用磺脲类或与利拉鲁肽在此应用基础上还有单药使用，与二甲双胍合用磺脲类或与 二甲双胍合用噻唑烷二酮类，或与胰岛素联合应用的适应症等二甲双胍合用噻唑烷二酮类，或与胰岛素联合应用的适应症等v不良反应不良反应：主要为恶心、呕吐、腹泻、消化不良、食欲下降、低主要为恶心、呕吐、腹泻、消化不良、食欲下降、低血糖等。罕见的不良反应包括胰腺炎、皮疹等血糖等。罕见的不良反应包括胰腺炎、皮疹等v禁忌证禁忌证：禁用于对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者禁用于对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者临床应用临床应用临床应用临床应用(不良反应、禁忌证不良反应、禁忌证不良反应、禁忌证不良反应、禁忌证)L不能替代胰岛素，不适用于不能替代胰岛素，不适用于T1DM或糖尿病酮症酸中毒的治疗或糖尿病酮症酸中毒的治疗L严重胃肠道疾病患者、妊娠期和哺乳期妇女以及儿童不推荐使用严重胃肠道疾病患者、妊娠期和哺乳期妇女以及儿童不推荐使用L有少数急性胰腺炎病例报道，如果怀疑发生了胰腺炎，应该立即停用有少数急性胰腺炎病例报道，如果怀疑发生了胰腺炎，应该立即停用L与磺脲类药物合用时低血糖发生率升高，适当减少磺脲类药物的剂量可减少低血与磺脲类药物合用时低血糖发生率升高，适当减少磺脲类药物的剂量可减少低血糖风险糖风险L艾塞那肽有罕见肾功能改变报告，不推荐艾塞那肽用于终末期肾病或严重肾功能艾塞那肽有罕见肾功能改变报告，不推荐艾塞那肽用于终末期肾病或严重肾功能不全不全(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)的患者；利拉鲁肽由于经验有限，不推荐利拉鲁肽的患者；利拉鲁肽由于经验有限，不推荐利拉鲁肽用于肾脏终末期患者用于肾脏终末期患者L利拉鲁肽在利拉鲁肽在(NYHA)分级分级I级的充血性心力衰竭的患者中的治疗经验有限，尚无级的充血性心力衰竭的患者中的治疗经验有限，尚无在在级充血性心力衰竭患者中的应用经验级充血性心力衰竭患者中的应用经验L利拉鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌利拉鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌(MTC)既往史或家族史患者以及既往史或家族史患者以及2型多发性内分型多发性内分泌肿瘤综合征患者泌肿瘤综合征患者(MEN2)临床应用临床应用临床应用临床应用(注意事项注意事项注意事项注意事项)5ug10ug治疗一个月后剂量可增加至治疗一个月后剂量可增加至10ug/次次每日每日2次次并一直保持这个剂量并一直保持这个剂量起始剂量为起始剂量为5ug/次，次，每日每日2次，次，在早、晚餐前在早、晚餐前60min（或每天（或每天的的2顿主餐前；给药间隔大约顿主餐前；给药间隔大约6小时或更长）小时或更长）皮下注射皮下注射不应在餐后注射不应在餐后注射临床应用临床应用临床应用临床应用(用法用量用法用量用法用量用法用量)常规治疗剂量常规治疗剂量1.2mg至少一周至少一周强化治疗剂量强化治疗剂量1.8mg如需要进一步如需要进一步控制血糖控制血糖初始适应剂量初始适应剂量0.6mg至少一周至少一周规格规格3ml:18mg/支（预填充注射笔）支（预填充注射笔）每日应用一次，治疗剂量固定每日应用一次，治疗剂量固定可在任意时间注射，与进食无关可在任意时间注射，与进食无关临床应用临床应用临床应用临床应用(用法用量用法用量用法用量用法用量)资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱