超广域SS-OCTA联合超广角激光扫描眼底成像对糖尿病视网膜病变的诊断价值.pdf

欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉引文格式：毛明珠，黎梦宇，韦丁杨，陈丽，刘逸，李杰，等 超广域 联合超广角激光扫描眼底成像对糖尿病视网膜病变的诊断价值 眼科新进展，（）：【应用研究】超广域 联合超广角激光扫描眼底成像对糖尿病视网膜病变的诊断价值毛明珠黎梦宇韦丁杨陈丽刘逸李杰钟捷欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉作者 简 介：毛 明 珠（：），女，年 月出生，四川广安人，硕士研究生。研究方向：视网膜疾病。：通信作者：钟捷（：），男，年 月出生，重庆人，教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：视网膜疾病。：收稿日期：修回日期：本文编辑：盛丽娜基金项目：四川省科技计划项目（编号：）；四川省自然科学基金项目（编号：，）；四川省人民医院基金项目（编号：）；四川省人类疾病遗传学研究重点实验室 年开放课题（编号：）；四川省卫生健康委员会医学科技项目（编号：）；四川干部保健科研项目（编号：川干研 ，川干研 ）作者单位：四川省成都市，成都中医药大学眼科学院（毛明珠，韦丁杨，陈丽）；四川省成都市，四川省医学科学院四川省人民医院（电子科技大学附属医院）眼科（黎梦宇，刘逸，李杰，钟捷）【摘要】目的超广域扫频源光学相干断层扫描血管成像（）联合超广角激光扫描眼底成像（）对糖尿病视网膜病变（）患者病变的检出率以及对 分级诊断价值的研究。方法横断面研究。招募在四川省人民医院眼科就诊的糖尿病患者。所有参与者都接受了 、和荧光素眼底血管造影（）检查，用于检测 病变，包括微动脉瘤（）、视网膜内出血（）、视网膜无灌注区（）、视网膜内微血管异常（）、视网膜静脉串珠（）、视网膜新生血管（）、视盘新生血管（）及玻璃体积血（）。联合三类影像检查（以下简称三联影像）结果作为标准对照，对比不同影像两两联合对 病变的检出率及对 严重度分级的一致性。结果共纳入 例 眼。与三联影像结果相比，联合 对 、及 的检出率分别为 、及 ，依次为 、及 。与三联影像结果相比，联合 对 的严重度分级具有优异一致性（）。结论 联合 能准确识别 、及 ，对 筛查及分级诊断准确性高，适用于临床上对 的大规模筛查与管理。【关键词】超广域扫频源光学相干断层扫描血管成像；超广角激光扫描眼底成像；荧光素眼底血管造影；糖尿病性视网膜病变【中图分类号】糖尿病视网膜病变（）是糖尿病最严重的并发症之一，是目前全球工作年龄人群视力丧失的主要原因 。因此，的早期诊断、及时的干预治疗和长期随访对于糖尿病人尤为重要。早期治疗糖尿病视网膜病变研究（）是既往公认的 标准诊断方法 ，然而该方法的检查过程复杂。近年来眼底检查技术已经取得了飞跃发展。超广角激光扫描眼底成像（）单次拍摄可获得视场角（）的图像，采集时间只需 。已有研究表明，与 对 的诊断具有中度到实质性的一致性 。然而 对于 病变，如视网膜内微血管异常（）和新生血管（）的区分十分困难，并且不能够观察视网膜无灌注区（），需要结合荧光素眼底血管造影（）来观察 病变。是临床常用辅助诊断 的工具 ，但其有创、耗时等缺点限制了临床的应用范围。光学相干断层扫描血管成像（）能够快速且无创的用于 评估 ，但是其检测范围仍然较小，对 的某些关键体征，如视网膜内出血（）、视网膜静脉串珠（）、玻璃体积血（）等识别困难，单一检查仍然不足以满足临床需求。在本研究中，我们评估了 的超广域扫频源光学相干断层扫描血管成像（）联合 对 不同病变的检出率以及分级诊断一致性，旨在探讨两种无创且快速的眼底检查联合应用对 管理的可行性。资料与方法 一般资料选择 年 月至 年月于四川省人民医院就诊的糖尿病患者为研究对象，所有患者都接受了最佳矫正视力检查、非接触式眼压计测量眼压、裂隙灯显微镜检查和 、检查。本研究通过四川省人民医院伦理审查委员会批准 批准号：伦审（研）年第 号，遵循 赫尔辛基宣言 的原则，所有患者均签署了书面知情同意书。纳入标准与排除标准纳入标准：患有糖尿病，经过临床医生评估需要进行 检查的患者。排除标准：（）除 以外的视网膜疾病，如青光眼、静脉阻塞导致的眼底病变、年龄相关性黄斑变性；（）屈光间质不透明度影响超眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：过 的眼底图像；（）图像信号强度小于 分（总分 分）、图像模糊或图像存在影响评估的严重伪影。检查方法每位患者都完成了 的 （，北京）、（，英国）和 （；，德国）检查，项检查不分先后顺序，且 项检查的间隔时间均不超过 周。根据 的国际临床分级标准 ，联合 、和 三种眼底影像（以下简称三联影像）进行 严重程度分级，分为无 、轻度至中度非增生型糖尿病视网膜病变（）、重度 以及增生型糖尿病视网膜病变（）。图像分析 、和 都由两名眼科医生独立阅片，两两联合时由眼科医生同时审查两类影像（图 ），标注 病变类型，包括微动脉瘤（）、视网膜新生血管（）、视盘新生血管（）、。审查者之间存在分歧时，由一名高年资的视网膜病专家进行评判，达成一致。所有 病变类型都是根据它们在 上的特征来识别的（图 ）。定义为具有各种形态模式的中或高反射点，包括纺锤形、囊状、弯曲和很少见的盘绕形状 。定义为缺乏视网膜小动脉和 或毛细血管的无灌注区域，可通过邻近小动脉和背景光较暗等特征进行鉴别 。为与毛细血管无灌注区域相邻的曲折、扩张和呈环状的视网膜内新血管 。是指视网膜中小静脉的不规则收缩和扩张，呈串珠样改变。被定义为通过 确认的突破视网膜内界膜的新血管。位于视盘内或距视盘边缘 个视盘直径以内被定义为 ，其余为 。：的 ；：；：；：与 结合；：与 结合；：与 结合。图 同一患者右眼的三类不同影像以及它们的两两联合检查，结合两类影像共同判断 病变是否存在并进行 分级诊断：图，蓝色五角星示 ，黄色三角形示 ，粉色箭头示 ，绿色方框示 ，黄色方框示 ；：对应着图 粉色箭头标记的 ；：图相应的 图；：，右下角的黄色方框为对应的玻璃体视网膜界面；：图 对应的 ；：；：图 对应的 。图 的 图像 统计分析所有统计分析均使用 进行。正态分布的连续变量用 珋 表示。所有检查结果以三联影像判读结果作为标准对照。使用卡方检验比较 病变检出率差异。使用 检验计算一致性，其中 小于 表示一致性差，：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 表示一致性一般，表示一致性中等，表示一致性良好，表示一致性优异。检验水准：。结果 患者基线资料共纳入 例（眼）糖尿病患者，其中，男 例、女 例，年龄 （）岁，糖尿病病程为（）年。其中 型糖尿病患者 例，型糖尿病患者 例，眼存在糖尿病黄斑水肿（）。眼中，无 者 眼，轻度至中度 者 眼，重度 者 眼，者 眼。病变检出率 三类影像对 病变的检出率三类影像对 病变的检出率见表 。除 、外，与三联影像具有相似的 病变检出率（均为 ）；与三联影像结果相比，对 的检出一致性一般（），对除 、外的其他 病变的检出一致性良好或优异（）。与三联影像结果相比，对 、的检出一致性良好或优异（、），对 、的检出一致性中等（、），对 、的检出一致性一般（、）。除 、外，与三联影像具有相似的 病变检出率（均为 ）；与三联影像结果相比，对 所有病变的检出一致性良好或优异（）。两两联合对 病变的检出率与三联影像结果相比，联合 对 的检出一致性中等（），对其他 病变的检出一致性优异（均为 ）；联合 与 联合 对 所有病变的检出一致性都表现优异（均为 ）（表 ）。表 、和 对 病变的检出率 病变检出率 眼三联影像 三联影像 三联影像 三联影像 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）表 、对 病变的检出率 病变检出率 眼三联影像 三联影像 三联影像 三联影像 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）两两联合对 的诊断一致性与三联影像结果相比，两两联合对 诊断的一致性优异，联合 、联合 、联合 的 分别为 、（表 ）。与 识别 病变的差异在本研究中，比 多识别 个 ，个 。典型的被 遗漏的 都较小，因为在 后期荧光背景增强的情况下，小的表 与三联影像对 的诊断一致性 三联影像无 轻度至中度 重度 总计无 轻度至中度 重度 总计 眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：不容易被识别，而 可以清晰显示。在 上，有些小的、不典型的 在 过程中没有发生造影剂渗漏，而在 的 上可以看到 突破了视网膜内界膜（图 ）。：图，红色箭头示 ；：过程中 ，红色箭头所指 对应图 的 ；：图 对应的晚期 图像；：图示 ；：图 对应的玻璃体视网膜界面，红色箭头示 ；：图 对应的 ，红色箭头示 ；：图 对应的 过程 ；：图 对应的 过程 ；：图 对应的 过程 。图 具有代表性的 显示而 未检测结果的 和 讨论本研究结果显示，与三联影像这一标准对照比较，我们发现 联合 对 、及 病变检出率差异均无统计学意义，对 诊断一致性优异。由于 联合 这种检查方式存在无创和快速的特点，故更适用于临床对 的大规模筛查与管理。是公认的诊断 的标准方法，但它需要专业人员进行拍摄，拍摄 次标准视野需要耗费时间，检查的眼底范围也有限，不适用于临床快速诊断的需求。一次性采集只需要 ，能够快速且无创地进行眼底筛查，对于评估 病变具有重要价值 。既往已有研究使用 进行 病变的检测和诊断 。但 的清晰度不高，存在周边畸变，辨别 和 十分困难，不能识别 ，故临床常增加 来识别 病变。可以直观观察到视网膜微血管的渗漏与改变，有助于对重度 和 的识别。此外，能便捷识别 、和 。目前，临床上常常联合三种检查结果以准确评估 的严重程度。因此，为了达到更精准的 病变检出结果与严重程度分级，我们将 、三者的检查结果联合判读，作为 病变检出与严重程度分级的标准对照。是评估 病变及严重程度的重要工具 。但 只能获得二维图像，不能细致观察到视网膜每一层的血流改变。的 平均一次采集只需要 ，可以轻松获取三维视网膜立体图像。已有研究表明，对评估 病变较 具有一定优势 。除了 与 外，我们发现，能识别其他所有的 病变，甚至比 发现更多的 、和 。与 等 观点相同，我们认为 在一定程度上可以替代 。本研究结果显示，比 多识别了 个 ，对比图像发现，有 个 的 漏检是由于 较小导致。早期 容易遗漏 ，而晚期 背景荧光会增强，使 的识别更加困难。有 个 的 漏检是由于视网膜水肿、微血管渗漏明显、背景荧光过强导致。此外，比 多识别了 个 ，有 个 的 漏检是由于玻璃体积血导致荧光遮蔽，使 观察不到 的荧光渗漏而导致漏诊。而 的眼底扫描深度为 ，激光波长高达 ，能够穿透少量的玻璃体积血，能够更好实现视网膜血管成像，观察到积血下的 。有 个 的 漏检是由于 早期荧光渗漏不明显，晚期背景荧光增强，导致 识别困难而漏检。有 个 和个 的 漏检是由于 并没有发现荧光渗漏，而 的 上明显可观察到 突破视网膜内界膜，因此，检出了 而 漏检。与 等 研究结果相似，我们认为 可能是 的一种非侵入性替代检测方法。通过识别红细胞运动来形成视网膜血流图像 ，不易识别 ，但能很好的显示 ，通过 容易区别 和 。不能识别 ，容易识别 和 ，并且检查速度最快。虽然 可以观察视网膜微血管改变，但其为有创检查，检查不易重复并且部分患者不适用。因此，单一检查不能很好地检出所有 病变以及完成 分级诊断，所以我们将 、进行两两联合，希望将不同检查的优缺点相互弥补，旨在发现诊断 的最佳组合方式。我们的研究结果表明，两两联合较单一检查提高了 病变检出率。联合 对 病变检出率和对 的分级诊断结果与三联影像比较能达到中等至优异的一致性。免散瞳的状态下，最短能在 内完成 眼底成像，仅需 。而且这两种检查都为无创检查，适用于所有能够配合检 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 查的人群，不存在恶心、呕吐、过敏等不良反应，给患者带来了良好的就医体验。虽然 联合 、联合 这两种组合方式对所有 病变检出率和对 分级的诊断结果与三联影像具有优异的一致性，但是 为散瞳下有创检查，耗时长，对特殊人群禁忌（如造影剂过敏、肝 肾功能异常及妊娠患者），不适合大规模的筛查及随访。此外，以四川省人民医院为例，双眼 联合 的费用比双眼 低，减轻了患者及社会的经济负担。因此，我们更推荐 联合 这两种无创并且快速的检查来协助指导眼科医生进行 的诊断和筛查。然而，我们的研究也有一些缺点：首先，本研究为横断面研究，并没有动态观察到患者眼底病变的变化；其次，本研究的样本量较少，只有 眼，结果可能存在偏倚；第三，本研究使用的是 的 而不是超广域 ，可能会丢失一些具有临床意义的 病变。这些问题我们会在未来的研究中改进。结论 联合 能准确识别 、及 等 病变，对 分级诊断准确性高，成本效益好。适用于临床对 的大规模筛查与管理，有望成为未来评估 分级、随访的最佳检测方式。参考文献 ，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，：，：（），（）：，（）：，：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：董文韬，刘三梅，李杰，王娅，钟捷 增生早期糖尿病视网膜病变患者视网膜及视盘新生血管的超广角 与 检测结果对比分析 眼科新进展，（）：，（）：董文韬，刘三梅，李杰，黎梦宇，钟捷 超广角 对视网膜静脉阻塞眼视网膜无灌注区的检出效果分析 眼科新进展，（）：，眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：，（）：，（）：，：，（）：，（），：，：【】（）（）（），（），（），（），（），（），（），（），（）（），（），（），【】；：眼 科新进展 年 月第 卷第 期