常用潜在不适当用药筛查标准联合自拟中药判断标准评估分析老年住院患者潜在不适当用药.pdf

/:?.():.鲁虹史群志吴戈等.基于治疗药物监测的注射用美罗培南省集采和进口品种的临床应用实践分析.中南药学():.():.():.:.():.常用潜在不适当用药筛查标准联合自拟中药判断标准评估分析老年住院患者潜在不适当用药邱奕榕孙冰婷顿文亮(.南京中医药大学附属南京中医院药学部南京.中国药科大学基础医学与临床药学学院南京)摘 要 目的 探讨医院老年住院患者潜在不适当用药()情况及影响因素为临床合理用药提供参考 方法 纳入南京市中医院 年 月 例老年住院患者病历分别依照 标准(年版)、中国老年人潜在不适当用药判断标准(年版)和自拟中药 标准进行评价并进行影响因素分析 结果依据 标准共筛查 例次 主要为苯二氮芯卓类药物依据 年版中国 标准共筛查 例次 主要为氯吡格雷和神经系统药物依据自拟中药 标准共筛查 例次其中毒性中药、含毒性中药制剂相关 占.影响因素分析结果表明科室和用药数量与 发生具有相关性(.)结论 老年住院患者 发生率高且老年患者广泛使用中药、中成药探索性构建中药 标准并对老年住院患者医嘱进行 筛查是保障老年患者用药安全的需要关键词 潜在不适当用药多重用药中药老年住院患者中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(.)().()().().().(.).潜 在 不 适 当 用 药()是指所使用药物的潜在不良风险可能超过预期获益该类药物是一类高风险药物 广泛应用于评价老年人的用药情况相关研究 年我国药品不良反应/事件报告共计.万份其中涉及 岁老年人的药品不良反应()报告占.该占比呈逐年递增趋势 岁老年人器官老化、生理机能减退药动学和药效学发生改变且大多患有多种慢性病多重用药现象普遍这些因素导致 的发生概率显著提高 会增加较差健康结局的可能性 目前国内外已有多种工具、指南辅助临床筛选不适当用药美国 标准是目前更新和使用频率最高的 标准已于 年进行了第 次更新 我国根据国内用药及临床情况制定了中国老年人潜在不适当用药判断标准(版)(简称中国 标准)但目前笔者尚未见国内外中药相关 判断标准 本研究依据 版 标准(简称 标准)和中国 标准分析南京市中医院老年住院患者 情况同时根据中华人民共和国药典(版)、药品说明书、相关指南和共识等文献、结合专家咨询判断中药 以期降低老年人 发生率 资料与方法.病例选择从南京市中医院医院信息管理系统分层随机抽取 年 月出院患者 例 纳入标准:年龄 岁用药数量 种患有疾病种类 种 排除标准:外科患者重症监护患者恶性肿瘤终末期患者 剔除信息不完整患者 例纳入有效病例 例.方法 回顾性收集患者病例资料包括年龄、性别、出院诊断、用药情况、实验室检查结果等分别依照 标准和中国 标准分析 对两种标准未涉及的中药和中成药在借鉴中华人民共和国药典(年版)毒性中药目录、中成药及中药注射剂药品收稿日期 修回日期 作者简介 邱奕榕()女重庆人学士研究方向:临床药学:电话:.通信作者 顿文亮()男江苏南京人主任中药师硕士研究方向:临床药学:电话:.说明书、专业书籍和证据可行度高的中外文献的基础上初步建立了我院中药 判断标准初稿采用德尔菲专家咨询法对初稿内容进行了三轮修订形成自拟中药 标准并依据该标准评估分析.统计学方法 采用 软件对患者基本资料进行统计采用 .版统计软件进行数据分析计数资料用病例数和百分率()表示计量资料以均数标准差()表示 影响因素采用卡方检验分析确定以.为差异有统计学意义 结果.基本情况 共纳入患者 例其中男 例女 例年龄 岁平均(.)岁患疾病数 种平均(.)种用药种类 种平均(.)种.检出情况.基于 标准检出情况依照 标准筛查出 例次 情况主要集中在神经系统用药其中镇静催眠苯二氮芯卓类药物(阿普唑仑、艾司唑仑)发生率占 老年人对此类药物敏感性增加易引起认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车祸的风险建议避免使用其次为外周 受体阻断药(特拉唑嗪、多沙唑嗪)占 此类药物用于降压时存在直立性低血压和相关危害的高风险不推荐作为高血压的常规治疗发生率第 的为螺内酯占该药用于肾功能不全尤其是 肌 酐 清 除 率()患者可能引起血钾升高建议避免使用.基于中国 标准检出情况依照中国 标准筛查出 情况 例次主要为抗血小板药氯吡格雷占 可能引起血小板减少、出血、头痛、头晕、意识混乱等不良反应其次为神经系统药物(尼麦角林、艾司唑仑、阿普唑仑)占 此类药物存在神经系统不良反应、跌倒、低血压等风险第 为茶碱类药物占 存在心动过速、癫痫、失眠、恶心等不良反应.基于自拟中药 标准检出情况依据自拟中药 标准筛查共 例次潜在不适当用药情况筛查核心是中药安全使用问题其中毒性中药(含毒性中药制剂)相关问题共占.见表.影响因素分析 以科室、年龄、疾病种数、用药数量、肝肾功能、中药注射剂、口服中药情况为自变量以是否存在 为因变量(表)对 例共 例医药导报 年 月第 卷第 期表 依据自拟中药 标准筛查老年住院患者 情况.项目与涉及 药物风险点/使用建议例次 发生率/中西药联用增加毒副作用 抗凝药(华法林、肝素类、利伐沙班)合用活血化瘀药(疏抗凝药(不包括抗血小板类)合用活血化瘀类有出血风险的中成.血通、血塞通、水蛭、三七)药、中药增加出血风险 谨慎联合使用密切关注出血风险 杏桔合剂、桃仁、杏仁合用镇静催眠药(艾司唑仑)含氰苷成分的桃仁、杏仁合用镇静催眠药(艾司唑仑)可能会加重.呼吸抑制 非必要不推荐联合使用中药用法用量 中药注射剂溶媒选择中药注射剂说明书用法中溶媒应选葡萄糖注射液而实际选用氯化.钠注射液可能影响药物的稳定性 应遵照说明书选择溶媒 毒性中药(制川草乌)制川草乌属于中华人民共和国药典(版)有毒中药超量.用药 建议评估患者机能谨慎使用 肝肾毒性中药(苍术、半夏、虎杖、泽泻、苍耳子)用于肝具有肝肾毒性中药用于肝脏、肾脏疾病患者可能引起药物性肝.脏、肾脏疾病 损伤、肾损伤 应谨慎使用、定期监测肝肾功能 含有肝肾毒性中药的中成药(盘龙七片、通心络胶囊、荜含有肝肾毒性中药的中成药应严格遵照药品说明书 不建议长.铃胃痛颗粒、强力天麻杜仲胶囊、克咳胶囊、仙灵骨葆 期使用使用期间关注不良反应 片、心可舒片)老年患者需减量根据中成药说明书年老体弱需减量使用 建议老年人按照说明书.推荐小剂量使用生理作用的拮抗 氯化钾纠正低血钾同时使用中药甘草(含甘草中成中药甘草(含甘草中成药)水钠潴留引起低血钾拮抗氯化钾 纠.药)正血钾不建议同时使用化学成分配伍禁忌 碳酸氢钠、氨茶碱、氢氧化铝等碱性药同时使用含有机酸碱性药与含有机酸成分的中药酸碱中和可能影响疗效 必须合.成分的中药(山楂、五味子、楂曲合剂)用建议间隔 以上并关注疗效疾病状态相关毒副作用 胃溃疡患者使用甘草、山楂甘草有糖皮质激素作用山楂中含有机酸均可能加重胃溃疡.建议非必要不使用表 老年住院患者 的危险因素与赋值.项目变量名赋值/说明年龄/岁 以上科室 老年科心血管科呼吸内科内分泌科肾病科脑病科疾病数量 种 种 种 种以上肝功能 无异常异常肾功能 无异常异常用药种类 种 种 种 种以上中药注射剂 无有口服中药 无有有无 发生 无有次筛查出的 进行统计分析 结果表明科室和用药数量差异有统计学意义(.疾病数量/种.肝功能.无异常.异常.肾功能.无异常.异常.用药数量/种.中药注射剂.无.有.口服中药.无.有.卡方数值显著性(值)使用 精确检验 ().会幸福感 为减少不适当用药发生许多国家和地区进行了深入研究其中使用老年患者 量表筛查是行之有效的方法美国的 标准是目前更新和使用频率最高的 标准 年我国发布了中国老年人潜在不适当用药判断标准该标准制定时参考了大量官方公布的老年人严重 数据且更贴近国内药品目录、医生用药习惯等 老年患者广泛使用中药(中成药、中药注射剂)根据抽样数据本院老年住院患者中药使用率约占 但是几乎所有的老年人 评价工具都缺少中药的内容因此构建中药 标准刻不容缓 由于中药组分复杂中医药理论体系与西医理论体系完全不同中药官方 数据缺乏、中药配伍有待深入研究等原因导致当前尚无中药 标准 本研究在参考国内外经典 标准下基于中华人民共和国药典、药品说明书、医药学相关专业书籍、文献等经过函询多名临床(中)医药学专家初步拟定我院的中药 标准主要从 个方面对中药安全性进行筛查:严格筛查中药注射剂不同用法用量可能引起的安全性(参考标准:中药注射剂说明书)中华人民共和国药典(年版)收载的毒性中药超药典用法用量毒性中药目录之外、有中等质量以上的文献证据且多位专家怀疑具有肝肾毒性的中药用于肝病/肾病患者以及含有前者 种情况的中成药超说明书用药情况(参考标准:中华人民共和国药典(年版)毒性中药目录、毒性中药目录外文献报道证据可行度高且经德尔菲法专家认可的毒性中药、中成药说明书)中成药说明书涉及的注意事项以及老年患者需减量情况(参考标准:中成药说明书)中西药联用可能出现明确的不良反应包括中西药联用增加毒副作用和中西药化学成分配伍禁忌以及疾病状态下的中药相关毒副作用(参考标准:罗列相关文献、专业书籍和网站中发表的相关不良反应经德尔菲法剔除专家认可不高的标准保留专家认可一致的标准)标准、年版中国 标准与自拟中药 标准筛出共 例 例次 情况主要集中于循环系统和神经系统的药物 相比常用药物作用于神经系统药物和循环系统的抗凝药物安全性较低 结合 影响因素分析科室差异有统计学意义(.)提示医院药学工作中需加强对心血管科、脑血管科潜在不适当用药评估分析 根据自拟标准筛出的中药 情况具有较分散、涉及中药品种较广、个体用药差异较大等特点 国家医保药品目录中活血化瘀类中药无论从品种数到使用量都占医疗机构第一因此活血化瘀类中药 也最多见 中药合理使用是在传统的中医药理论指导下辨证论治 中药适应证是否适宜把握尺度难且对中药师掌握中医理论基础要求高故中药 标准暂未从有效性角度出发列出 自拟标准里的中药化学成分酸碱中和反应推医药导报 年 月第 卷第 期荐改进方法临床相对好操作、易接受因此列入此标准但这一类情况更多来源于理论和文献并未有相关的临床观察有待进一步验证根据 影响因素分析 风险随着用药数量增加而显著上升 老年患者使用 种药物时发生率约为 使用 种药物时 发生率高达因此优化用药方案尤为必要 肝肾功能有无异常、有无使用中药注射剂 风险虽有差异但无统计学意义这可能与抽样样本数有关 随着医疗保险政策对中药注射剂一定的限制、中药注射剂可能出现比较严重的不良反应等不利因素近年中药注射剂使用率明显下降 老年患者患疾病数与 之间差异无统计学意义可能样本中将未行系统性药物治疗或暂不进行药物治疗的诊断(如甲状腺结节、肝肾囊肿等)也纳入统计若仅统计使用了药物治疗的患疾病数结果可能更具科学性综上所述老年患者 发生率较高 探索性构建中药 标准并对老年住院患者医嘱进行 筛查是保障老年患者用药安全的需要是贯彻落实关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见(国卫医发 号)的需要 药学工作者应积极发挥在用药教育、药学监护、处方重整等方面的专业优势减少老年患者药物不良事件的发生参考文献 中国老年保健医学研究会老年合理用药分会中华医学会老年医学分会中国药学会老年药学专业委员会等.中国老年人潜在不适当用药判断标准(年版).药物不良反应杂志():.国家药品监督管理局.国家药品不良反应监测年度报告(年)/.:/./.蹇在金王翼.老年人多重用药的评估与干预.中华老年医学杂志():.:.():.():.国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部).北京:中国医药科技出版社.金锐赵奎君郭桂明等.中成药临床合理用药处方点评北京共识.中国中药杂志():.钱凤丹倪铭周佳纯等.活血化瘀类中成药与口服抗栓药相互作用的研究进展.中国药房():.王文哲.精神专科医院镇静催眠药的处方调查.上海:上海交通大学:.柏兆方王伽伯肖小河.中药毒性认知创新与安全精准用药.中国中药杂志():.:.:.章之琪张晓朦张冰等.中药肝损伤风险分析与肝功能不全人群用药警戒思考.中国药物警戒():.成冯镜茗王连心谢雁鸣.中药致肾损伤的 科学文献可视化分析.中国中药杂志():.李洁.不同甘草酸制剂引起低血钾的风险因素分析.北京:北京中医药大学:.杨鸣罗辉刘建平.中药化药相互作用临床研究方法的国内外研究进展.中国药物警戒():.():.舒冰刘玉龙姜玲.老年人潜在不适当用药评估标准研究进展.中国医院药学杂志():.:.叶爱军邵晖李怡等.年至 年我国老年医保患者中药注射剂临床使用现状分析.中华中医药杂志():.:.():.