SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的外科治疗.pdf

消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I Siewert II型食管胃结合部腺癌的外科治疗王伟l*，林泽宇2，罗立杰！，张子敬，杨海涂，于洋，叶歆睿杨婷婷2l广州中医药大学第一附属医院胃肠外科，广东广州510405 2广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405【摘要】外科手术是SiewertII型食管胃结合部腺癌的主要治疗方式，但该部位的肿瘤具有独特的解剖结构及生物学特征，导致其淋巴转移途径、肿瘤浸润范围等较复杂，为其手术方式、切除范围及消化道重建等带来挑战与争议。本文将围绕以上几点，基于现有的循证医学证摒，结合自身临床经验及前期研究结果，探讨目前SiewertII型食管胃结合部腺癌外科的治疗策略。【关键词】食管胃结合部腺癌；Siewert II型；淋巴结清扫；食管切除长度；消化道重建Surgical treatment for Siewert type II adenocarcinoma of esophagogastric junction Wang W ei1*,Lin Zeyu2,Luo Lijie1,Zhang Zijing1,Yang Haigan1,Yu Yan矿，YeXinrui2,Yang Tingtin矿I.Department of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,Guangdong,China 2.The First Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,Guangdong,China*Corresponding author:Wang Wei,E-mail: Surgical intervention is the primary treatment option for Siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction(AEG).Nevertheless,the unique anatomy and biology of tumors in this region make lymphatic metastasis and tumor infiltration extent highly complex.Consequently,there are challenges and controversies regarding surgical methodology,resection range,and reconstruction of digestive tracts.In this article,we will probe the current surgical management of Siewert type II AEG on the basis of available evidence-based medical evidence,our own clinical experience and previous research.Adenocarcinoma of esophagogastric junction;Siewert type II;Lymphadenectomy;Esophageal resection margin;Gastrointestinal reconstruction 17 述评食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaof esopha-gogastric junction,AEG)定义为肿瘤中心位千食管胃结合部(esophagogastricjunction,EGJ)上下5cm 范围内的腺癌，横跨或接触EGJ，其发病率在大部分地区都呈上升趋势1-3。Siewert分型是目前被广泛采用的AEG分型方法，对千AEG的治疗具有指导意义，其中SiewertII型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1cm至EGJ以下2cm之间，并侵犯EGJ的AEG4-6。目前，外科手术仍然是SiewertII 型AEG的主要治疗方式。但是因其解剖位置特殊，使其淋巴转移途径、肿瘤浸润范围等较复杂，为其手术方式、切除范围及消化道重建等带来挑战与争议。本文将围绕以上几点，基千现有的循证医学证据，结合自身临床经验及前期研究结果，讨论目前SiewertII型AEG外科的治疗策略。1 手术入路的争议由于SiewertII型AEG解剖位置独特，手术涉及胸腔、纵隔和腹腔多个区域，因此具有多种不同的手术路径。常见的手术路径包括左胸一切口基金项目：广州中医药大学“双一流”与高水平大学学科协同创新团队项目(2021xk48)通信作者：王伟，E-mail: 18 消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期 No.1(left transthoractic,L TT)、右胸腹联合切口(Ivor-Lewis,IL)、左侧胸腹联合切口(leftthoracoabdominal,LT A)、经腹食管裂孔路径等。不同的手术路径在手术切除范围、淋巴结的清扫、食管切缘长度、手术并发症等多方面存在差异，由此带来肿瘤手术根治性和安全性的差别。Blank等7通过前瞻性数据库纳入242例Siewert IT型AEG患者(56例经IL入路，186例经腹食管裂孔路径），研究发现经IL入路患者的中位总生存时间显著长千经腹食管裂孔路径患者(38.4个月比33.6个月），多囚素Cox回归分析发现手术方式是局部进展期AEG预后的独立影响因素。因此Blank等7建议局部进展期SiewertIl型AEG选择经IL入路，但IL手术需术中变更体位，延长了麻醉及手术时间。日本JCG9502研究一共纳入95例SiewertIT型AEG患者(52例经腹食管裂孔路径，43例经LTA入路），该亚组分析显示经LTA入路患者与经腹食管裂孔路径患者的5年和10年生存率差异无统计学意义，但是纳入的全部患者中经LTA入路患者的并发症发生率较高，基于此，研究者不建议LTA路径用千SiewertIl型AEG的治疗8-9。由此可见，对千手术路径的选择目前仍然存在争议，暂时还未能有明确的证据支持某一路径作为标准术式。近些年来，随着微创技术的发展，外科手术逐渐向微创化靠拢，腔镜广泛用千目前的外科治疗中。SiewertIT型AEG的腔镜治疗也方兴未艾，微创化胸腹联合、微创食管裂孔路径广泛应用千临床实践，腔镜手术在术后康复、术后并发症方面均优千传统开放手术，在部分研究中显示其远期生存与传统手术相似或者不劣千传统手术10-12。但是目前暂尤关千微创胸腹联合对比微创食管裂孔路径的高质量研究，对腔镜手术的选择也仍然缺乏高级别循证医学证据支持。本团队探索在进展期AEG中施行胸腔单孔辅助腹腔镜经腹脱肌入路SiewertIT型AEG根治术应用于术前临床分期为进展期的AEG(cT扫NanyM。)13-16。该技术具备彻底清扫下纵隔及腹腔淋巴结的优势，且术中尤需变换体位；同时可降低消化道重建的难度，有效减少吻合口漏等并发症17-1气笔者总结了程序化下纵隔淋巴结清扫，创新性提出“五步法”下纵隔淋巴结清扫术，步骤如下：第一步，显露心下囊，辨识右侧胸膜，保护右侧胸膜。以胸主动脉为指引，贯通侧后方间隙至左下肺静脉下缘水平，建立食管后方隧道约10cm。同时清扫右下肺韧带淋巴结(No.112pulR)和胸主动脉前方淋巴结(No.112aoA)。第二步，切开左侧脱肌脚，由内向外、向左横行避开脱神经切开左侧脱肌，长5-7cm，悬吊切开处前方膳肌。经左腋前线第6、7肋间隙置入12mm Trocar,为胸腔操作孔。第三步，山下向上松解左下肺韧带至显露左下肺静脉下缘水平，进一步切开胸主动脉前方胸膜，完成No.112aoA组淋巴结清扫，同时清扣左下肺韧带淋巴结(No.112pulL)。第四步，在脤肌上方，由心包底部开始，沿心脱角方向，终点清扣至心脱角顶端，右侧界清扫至右侧胸膜，左侧界为心包脱部，将心脱角完整显露、裸化，即完整清扫No.111组淋巴结；紧贴心包，由腹侧向口侧逆行裸化心包后壁至左下肺静脉水平。第五步，距肿瘤近端5cm处，彻底裸化食管至左下肺静脉水平，完成胸下段食管旁淋巴结(No.110)清扫（图1)。本团队前期单中心研究数据显示，术后并发症发生率为11.4%，中位下纵隔淋巴结清扫数目为5枚，中位No.111组淋巴结清扣数目为2枚，中位术后住院时间为10d。本中心研究显示该技术能够实现彻底的下纵隔淋巴结清扫，尤其在No.111组淋巴结清扫方面具有明显优势。同时并发症风险低，安全可行。虽然这项技术在SiewertII型AEG的手术中具有不错的应用前景，但目前尚无高级别循证医学证据支持。综上，目前SiewertII型AEG的手术路径的选择仍存争议，结合笔者前期研究及现有证据，对侵犯食管的进展SiewertII型AEG，微创经腹脱肌入路（胸腔单孔辅助腹腔镜经腹脱肌入路）具有独到的优势。2 淋巴结清扫范围的争议Siewert II型AEG穿过腹部和胸腔，其淋巴管纵向和横向分布，形成复杂的淋巴引流模式。其转移模式主要包括胸腔和腹腔，当肿瘤黏膜下浸润后，淋巴结转移的风险将增加20-21。SiewertII型AEG淋巴结清扫范围是当下争议的热点，其争议主要集中在下纵隔淋巴结、远端胃周淋巴结及No.IO组淋巴结。2.1 下纵隔淋巴结清扫下纵隔淋巴结主要包括No.110、No.111、No.消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I 19 图1“五步法“下纵隔淋巴结清扫步骤注：A，显露心下襄；B，建立隧道、清扫No.112pulR和No.112aoA淋巴结；C，打开左侧脱肌；D，直视下置入胸腔Trocar;E，松解左肺下韧带，显露左肺下静脉，完成No.112aoA和No.112pulL淋巴结清扫；F，清扫No.111组淋巴结心，裸化心包后方；H，裸化食管；1，完成下纵隔淋巴结清扫。112组淋巴结，其转移率与食管侵犯长度(esophagealinvasion length,EIL)相关，EIL越长转移率越高22-23。一项纳入150例cT14期SiewertIT型AEG的回顾性研究表明，下纵隔淋巴结转移率为18%24。一项包含315例cT公4期的SiewertIT型AEG的研究表明，下纵隔淋巴结总体转移率为11.4%，亚组分析显示，当EIL2cm时，下纵隔淋巴结转移率增至24.3%；当EIL超过3cm时，中、上纵隔淋巴结转移率分别增至19.4%、13.9%25。H本一项纳入2807例肿瘤直径:;4cm的EGJ癌的回顾性研究发现，当肿瘤中心偏向食管一侧且分期为pT3或pT4期时，下纵隔淋巴结转移率超过10%，且以No.110组淋巴结转移为主26。一项单中心回顾性研究纳入168例SiewertIT型AEG，结果显示下纵隔淋巴结转移率为14.3%，当EIL2.5cm时，下纵隔淋巴结转移率为9.3%，而当EIL2.5cm时，下纵隔淋巴结转移率为28.0%，中纵隔淋巴结转移率为18和上纵隔淋巴结转移率为12%TI。日本开展的一项多中心的前瞻性临床研究分析淋巴转移情况，该研究纳入371例EGJ癌（基于Nishi分型），结果显示：经手术(EIL4cm时，No.111组淋巴结转移率为10.7%,No.112组淋巴结转移率为7.1%,No.106recR组淋巴结转移率也高达到10.7%28。经腹食管裂孔路径清扣No.111组淋巴结非常困难，鲜有报道，本中心探索胸腔单孔辅助腹腔镜经腹脱肌入路“五步法“手术用千SiewertII 型AEGNo.111组淋巴结清扫，No.111组淋巴结转移率为5.9%，有助于实现No.111组淋巴结的彻底清扫，并发症风险低18。但其清扫价值仍需生存数据及大样本数据支持。综上，肿瘤浸润深度与EIL是下纵隔淋巴结转移的主要影响因素。因此术前应当充分应用计算机断层扫描(computedtomography,CT)、消化道造影等方法评估患者肿瘤浸润深度与EIL，对存在纵隔淋巴结高转移因素的患者应当积极清扣。20 消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I Siewert II型AEG纵隔淋巴结转移以下纵隔淋巴结为主，目前对千这部分清扫价值及清扫方法尚无共识，建议有条件的中心，积极探索此部分淋巴结的清扫价值及方法。2.2 腹腔淋巴结清扫一项485例的回顾性研究显示了SiewertII 型AEG腹腔淋巴结转移率：贲门左、右区域分别为67和63%,No.3组淋巴结为66%，胃左动脉、脾动脉、腹腔干周围淋巴结均为25%29。一项回顾性研究分析了225例SiewertII型AEG的淋巴结转移情况，No.I、2、3、7组阳性率分别为38.2%、23.1%、35.1%、20.9%,No.8a、9、llp、lld组阳性率分别为6.2%、10.2%、11.1%、6.9%,No.4sa、4sb、4d、5、6、10、12a组阳性率均5%30o一项纳入150例SiewertII型AEG的回顾性研究表明：No.1、2、3、7、9、11、12组淋巴结转移率分别为46.0%、34.7%、46.0%、28.0%、12.7%、16.5%、8.0%,No.4、5、6、8、10组淋巴结转移率均5%24。日本一项多中心回顾性研究纳入400例SiewertII型AEG的患者，腹部淋巴结转移主要集中千No.1、2、3、7组，转移率均25%,No.8a、10、llp、lld组淋巴结转移率均5%,No.4sa、4sb、4d、5、6、9、12a组淋巴结转移率均5%31。日本回顾性研究纳入2807例EGJ癌，结果显示肿瘤中心位千偏食管或偏胃侧，腹腔淋巴结转移均主要集中千No.1、2、3、7组，转移率均15%,No.8a、9、llp组转移率在5左右，No.4sa、4sb、4d、5、6、10、lld组转移率均5%26。日本一项前瞻性研究纳入了332例cT芷4期AEG患者，结果显示No.l、2、3、兀9、llp组淋巴结转移率均10%,No.8a、19、110组淋巴结转移率分别为6.2%、5.6和9.0%,No.4sa、4sb、4d、5、6、20、16a2均5%，但当肿瘤直径6cm时，No.16a2转移率可达10.1%,No.4d、5、6组中至少有1组转移率10%28。国内一项纳入192例SiewertII型AEG的回顾性研究也显示No.5、6组转移率超过10%，其中51.9的患者肿瘤直径5cm32。综上所述，SiewertII型AEG腹腔淋巴结转移主要集中在No.1、2、3、7、9、llp组，建议行常规清扫。No.lld组淋巴结仅在回顾性研究中显示转移率5，结合淋巴引流的特点，该组淋巴结不做常规清扫推荐。多数研究显示No.8a组淋巴结转移率在5左右，No.4sa、4sb、4d、5、6组均5%，仅肿瘤直径6cm时，No.4d、5、6组中至少有1组转移率达10%。多数研究显示No.12a组转移率较低，Yamashita等30的研究显示，102例SiewertII型AEG患者未见No.12a组转移。目前相关No.12组淋巴结转移的研究仍相对匮乏，需要进一步深入研究。目前指南不建议对千不侵犯胃大弯的近端胃腺癌行常规切除脾脏以清扫No.IO组淋巴结，多数研究显示No.IO组转移率5%，因此不建议对SiewertII型AEG常规行No.IO组淋巴结清扫。综合各项研究，对千SiewertII型AEG近端胃切除时，腹腔淋巴结建议常规清扫No.l、2、3、7、8a、9、llp组；当行全胃切除时，建议增加No.4sa、4sb、4d、5、6组淋巴结清扫。在以上基础上可酌情增加No.12a、19、20组淋巴结清扫。3 Siewert II型AEG的食管切除长度手术安全切缘是评价肿瘤根治性的关键指标，是当前外科治疗中的一个重要问题，多项研究表明切缘阳性患者生存率明显低千切缘阴性患者33-35J,AEG食管切缘阳性率与切除食管长度呈负相关气SiewertII型AEG食管切缘的高低与手术路径紧密相关，确定合理的切缘距离是必要的。早年研究指出，为确保切缘阴性，离体切缘距离应在6-8cm 37-38。意大利一项多中心回顾性研究发现食管切缘阳性与肿瘤分型、大小、浸润深度和切缘距离等有关。多因素分析发现，离体切缘距离2 cm是影响玑期的AEG切缘阳性的唯一危险因素；分层分析显示，分期cT2、Lauren分型为肠型的SiewertII型AEG中，共有45例切缘阳性，其中91的病例离体切缘距离3cm，多因素分析显示离体切缘距离3 cm J.Surg Enclose,2023,37(5):4104-4110.收稿13期：2023-10-20