重症康复的现状与进展.pdf

636中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5综述重症康复的现状与进展李新亚1,2戴勇！黄怀？广州中医药大学公共学院，广东广州510 0 0 6；解放军南部战区总医院康复科、重症康复中心，广东广州510 0 10通信作者：黄怀，Email：h a u n g h u a i 1999 16 3.c o m【摘要】重症医学是临床医学的重要组成部分,包括重症筛查、监测、治疗与康复等多方面。随着重症学科体系的形成以及康复医学理念的更新，重症患者的早期康复已成为临床关注的问题。越来越多的证据表明，在多学科团队协作下，重症患者的适度镇静、早期活动与运动对患者认知功能、躯体功能、心理健康和生活质量改善有积极影响；而基于全面的康复评估，把握禁忌证和适应证，选择适宜、个性化的康复治疗技术是关键；联合人工智能和信息技术助力重症康复可能是未来的发展方向。但目前重症康复在临床仍存在可及性低、管理参差不齐等问题与障碍，因此，通过回顾近年来重症康复的相关文献，从评估与治疗的角度对重症监护病房（ICU）患者的重症康复理念演变、重症康复的团队构成及工作流程、重症康复的适应证和禁忌证、实施重症康复治疗的评估要点及常用技术、人工智能在重症康复中的应用、开展重症康复的障碍及对策方面进行综述，以期为重症康复的早期临床实施提供参考。【关键词】重症康复；多学科团队；评估；人工智能；挑战D0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.025Research progress of critical illness rehabilitationLiXinyalDai Yong.Huang HuaiPublic College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510006,Guangdong,China,;Department ofRehabilitation&Intensive Care Rehabilitation Center,General Hospital of the Southern Theater Command,Guangzhou510010,Guangdong,ChinaCorresponding author:Huang Huai,Email:Abstract Critical care medicine is an important component of clinical medicine,including multiple aspectssuch as screening,monitoring,treatment,and rehabilitation of the critical llness.With the formation of the critical carediscipline system and the updating of rehabilitation medicine concepts,the early rehabilitation of critically ill patientshas become a clinical concern.More and more evidence suggests that moderate sedation,early activity,and exercise incritically ill patients have a positive impact on cognitive function,physical function,mental health,and quality of life.Based on comprehensive rehabilitation assessment,following contraindications and indications,and appropriate andpersonalized rehabilitation treatment techniques are the key points.Combining artificial intelligence and informationtechnology to assist rehabilitation may be the future development direction.However,there are still problems andobstacles in clinical practice such as low accessibility and uneven management of critical care rehabilitation.Therefore,by reviewing relevant literature on critical care rehabilitation in recent years,this article summarizes the evolutionof critical care rehabilitation concepts,the composition and workflow of the multidisciplinary rehabilitation team,indications and contraindications,evaluation and commonly used technologies,the application of artificial intelligence,obstacles and countermeasures for carrying out critical care rehabilitation from the perspective of evaluation andtreatment.To provide reference for the early clinical implementation of critical care rehabilitation.Key words Critical care rehabilitation;Multidisciplinary team;Evaluation;Artificial intelligence;ChallengeD0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.025重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科1。随着重症医学学科体系在重症预警与筛查、病因与预防、监测与治疗、功能性预后等多个方面的发展，患者存活率得以提高，而如何减少并发症，改善长期功能预后成为临床关注的问题2。重症康复是由多学科康复专家基于对患者彻底筛查和评估后提供的全面、紧密协调的康复治疗。重症患者是重症康复的主要群体，一般指入住重症监护病房（intensivecareunit，ICU),生命体征已经或潜在不稳定，须行机械通气（mechanicalventilation，M V）、气管切开等生命支持手段，救治、护理及康复难度均较大的患者群体3。因此，临床应关注除生命抢救外更长远的功能活动能力、心理健康和社会属性的医学干预早期介人重症康复、近年来，神经重症康复中国专家共识（下）4老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2 0 2 3)5】重症康复指南6 等相继发表，重症康复新理念、新方法、新技术被提出和应用。重症患者的早期康复和远期生活活动能力、运动能力、心理健康和社会属性被更加关注和重视1重症康复理念的演变重症康复理念由“卧床、深度镇静”发展为“早期介人活动与运动”经历了一个漫长过程7。传统观念认为绝对卧床休息、制动、镇静可减少重症患者心脏负荷和氧耗量，利于病情改善和机体恢复，因此，常使用大剂量镇痛、镇静药物降低生理应激反应。如2 0 世纪8 0 年代，多数患者在人中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30,No.5住ICU48h内仍处于深度镇静状态。随着深度镇静可抑制呼吸、循环等生理功能，加重肝脏、肾脏等器官代谢负担，增加病死率等报告的出现8-9,重症患者镇静理念得到改变：不加评估、不做分析地给予ICU患者深度镇静可造成严重危害。2 0 0 2 年美国重症医学会颁布的ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南提出最小镇静理念9。2 0 13年，美国重症医学会更新了疼痛、焦虑和谱妄指南，提出以优先镇痛为基础的浅镇静模式【10。2 0 16 年Vincent等 提出以患者为中心，强调早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀的基于舒适化浅镇静策略（earlycomfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humancare,eCASH)模式。此外，卧床、制动的负面影响也逐渐明显。长时间卧床和不活动可引起心率加快、心率变异性降低、心脏交感神经兴奋性增加、直立性低血压、静脉血栓栓塞、红细胞携氧能力降低等心血管系统障碍；可降低肺容量和有氧能力、增加气道阻力和呼吸困难程度、影响通气灌注比等；机械应力降低可影响成骨细胞、破骨细胞和骨细胞间的信号转导，造成骨质疏松和骨强度下降,蛋白质合成与降解失衡、一氧化氮减少等因素可造成肌肉萎缩和收缩力下降，尤其是背伸肌、:637FiO,）0.6 0 和呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）10 c m H,0(1c m H,0 0.0 98 k Pa）；无直立性低血压和无须持续滴注儿茶酚胺。2 0 18 年发布的神经重症康复中国专家共识（下）41中指出，应在2 448 h内完成功能评估、提出问题、确定目标、制定康复计划并确定是否适宜实施康复计划，7 2 h内进行联合查房，制定多学科联合诊治和康复方案。与此同时，对于ICU出院后可持续数月乃至数年的重症监护后综合征（post-intensive caresyndrome，PICS）也被认识2 1。这是一种新的或恶化的身体、认知和心理健康功能问题。据估计6 4%的ICU幸存者在出院后3个月会出现至少1种PICS症状，即使出院1年后，仍有超过1/4的患者在日常生活活动中需要辅助。不仅如此，PICS也在ICU患者家属中普遍存在，主要表现为精神心理症状2 2。英国国家卫生与保健研究所（National InstituteforHealthandCareExcellence，NICE）进行的研究中将重症康复分为“ICU住院期间、从ICU转出之前、普通病房住院期间、出院回归家庭或社区之前、出院后3个月”5个阶段，明确了出院后持续康复的必要性2 3。因此,重症康复的范围不仅是ICU住院期间，ICU出院后针对PICS的序贯康复治疗仍需开展24股四头肌等抗重力肌，导致肌肉骨骼系统障碍；触觉、位置觉和震动觉减退可影响姿势控制和平衡能力；对泌尿系统可使抗利尿激素分泌减少，出现蛋白尿、钙尿，引发肾结石、肾损伤等。此外，在体温、心率、胰岛素和皮质醇水平的节律周期变缓、眼神交流等感觉输人减少及自主运动反馈降低等因素作用下,可导致睡眠-觉醒周期、认知功能和情绪异常1-15。同时，不少研究报告了以早期活动和运动训练为核心的重症康复的安全性、可行性和有效性。Pedersen 等16 认为，运动可通过肾上腺素能受体通路增加自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK 细胞）水平，增强免疫力，起到保护机体的作用。Paton等17 指出，运动训练可预防ICU获得性肌无力，缩短谱妄持续时间和MV时间。赵晶晶等18 采用前瞻性队列研究方法探讨重症患者认知功能损害的临床特征，以及早期认知干预训练在改善重症患者认知功能损害中的作用,结果显示,早期认知干预训练对ICU重症患者认知空间与执行能力、记忆力、注意力和定向能力均有明显保护作用，尤其对于2 0 40 岁年轻重症患者的认知功能恢复具有积极作用。杨丽平等19采用Meta分析方法评价早期活动对ICUMV患者出院后病死率的影响，结果显示,患者进行早期活动并不会增加出院后的病死率，且有降低病死率的趋势。鉴于重症患者活动与运动康复安全可控、技术可行以及医疗和经济层面的获益，目前，已被多数指南推荐纳人ICU患者常规治疗体系。对于重症康复开展的时机，不少指南推荐早期实施，建议时间从人住ICU后2 4h14d不等，并且还应根据治疗目的和技术类别选择不同介人时机。Bailey等2 0 提倡以重症患者最初生理稳定状态为介人时机，其生理稳定依据包括：对言语刺激有反应；吸人氧浓度（fractionalofinspiredoxygen，Major等2 5对ICU出院患者进行6 个月的多学科康复训练和随访，结果显示，试验组和对照组3个月和6 个月时重返工作岗位的比例分别为7 1.4%比50.0%，8 5.7%比40.0%，表明重症患者出院后继续接受康复训练，可更好地从医院回归家庭、社会。然而，调查显示，只有约30%的医疗机构提供出院后延续康复治疗，这可能是目前重症患者长期预后普遍不佳的原因之一。鉴于此，在未来的ICU患者康复中，需要加强PICS患者的序贯康复，对于患者家属的康复宣教与心理疏导同样值得重视2重症康复的团队构成及工作流程目前针对危重症患者康复的最佳实践方案是以团队为基础的多学科方法。多项研究表明，多学科协作有助于ICU危重患者有效和全面地护理，与重症患者康复质量和临床获益有关，包括降低ICU并发症，促进脱机和拔管，缩短住院时间，提高生存率和出院率等。然而，在大多数ICU，多学科康复团队的构建以及工作效率往往因缺乏标准化而受到影响，这些因素包括团队协作的开始时间和地点、需要参加的多学科代表、患者报告重点及医生工作流程。任何一个或所有这些因素的失败都可能导致多学科出勤率低，以及团队成员对流程的不满。这些结果可能反过来对患者的治疗产生不利影响,表现为康复效率低或无效2 6。近期,Brown 等2 7 提出标准化的多学科团队查房模板，该模板强调当前病史、过去2 4h内发生的事件、实验室异常值、器官系统组织的相关问题和治疗的讨论，以及对患者状态、每日目标和当天计划的陈述。此外，规范多学科查房的开始时间和地点，鼓励ICU医生在查房开始前对患者进行检查，就查房出勤问题与学科团队成员和所属部门建立沟通，并与病例管理部门和医院的执行团队合作。结果表明，多学科协作水平提高，患者638中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o h e r 2 0 2 3，Vo l.30.No.5的康复效率和诊疗效果可得到明显改善因此,重症康复的实施应以患者为中心，基于循证医学证据组建多学科协作的康复团队，对患者开展个性化康复训练。需要在构建多学科医、治、护以及护工、家属、社会工作者团队的基础上，加强管理和专业能力的培训：在管理上强调合作，专业上强调角色分工，重症医学科医生把控病情，做好应急预案，与康复医师、治疗师、护士等共同制定康复方案，做到所制定的处方和选用的技术有理论依据。目前，理想的重症康复团队应包括专科医师、康复医师、临床药剂师、物理治疗师、呼吸治疗师、营养学家、护士、临床心理学家、家属、护工等。重症康复常见工作模式有3种：一是ICU与康复科合作，ICU医生和康复医生共同完成评估，康复医生和治疗师根据问题清单制定康复目标及康复方案，治疗师进行床旁康复，护士实施或协助体位训练等康复护理T作；二是ICU自行招收治疗师，组建治疗小组，完成重症康复工作；三是建立能容纳相关康复设备、病情监护及处理能力与ICU基本相当的高依赖病房（highdependencyunit，H D U）,在2 4h连续医疗监护和家属陪护的基础上开展康复工作2 8。推荐的重症康复流程主要包括康复评估、确定问题清单、设立康复目标、制定和实施康复方案等内容，尤其要注意患者功能水平的变化，实时开展评估，及时更新目标，调整方案。此外，顺利推进以患者为中心的重症康复还需协调好与患者家庭的关系，Davidson等2 9推荐开放式或灵活的家属陪护，家属参与跨学科团队查房，为家属提供宣传手册、治疗日志等以减少医患冲突，提高医生的自我效能感，缓解家属的负面情绪，从而改善患者预后。3重症康复的适应证和禁忌证不少研究验证了危重症患者早期康复干预是可行且安全的，即使患者使用MV并接受连续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合或股导管置管，也可以安全地进行早期物理动员，缩短住院时间、降低谱安风险、增加无MV时间、增强患者的运动功能和自我感知功能，且无不良事件发生18.2 0。Camargo等30 在MV的7 2 h内，对处于深度镇静状态但血流动力学稳定的ICU患者进行单次2 0 min的被动脚踏自行车训练。在运动前、运动中和运动后对血流动力学、呼吸和代谢变量进行实时评估。结果显示，运动期间仅观察到两个与血流动力学不稳定无关的轻微不良事件。近期，Sommers等3纳人37 例MV超过48 h且血流动力学稳定足以进行体育锻炼的患者，观察运动测试对ICU患者呼吸频率、摄氧量、二氧化碳输出、呼吸交换比和血乳酸的变化。结果显示，仅有1例患者在主动运动中出现中度不良反应，且在被动运动试验期间未观察到任何异常指标。目前，重症康复的适应证尚未完全达成共识，但现有的报告提示，重症康复可适用于需要MV、深度镇静和气管切开等生命支持的ICU患者，对生命体征相对稳定的ICU患者均可早期开展康复。值得注意是，对于开展症状康复的ICU患者，须以安全性为前提设立中止标准32。当患者出现了心率相关改变：心率 7 0%的年龄最大心率预计值；心率 18 0 mmHg（1m m H g 0.133k Pa）或舒张压 110 mmHg，平均动脉压65mmHg；呼吸相关改变：呼吸频率40次/min，不能耐受的呼吸困难，血氧饱和度 2 分】急性心肌梗死、心内血栓、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、主动脉瘤破裂、急性颅内或蛛网膜下腔出血、颅内压升高、呼吸和心搏骤停等高危情况；有血栓性静脉炎、不稳定性骨折、脊髓损伤、活动性出血、急性发展的神经肌肉疾病等；拒绝或不能耐受康复训练的重症患者不建议进行重症康复。4实施重症康复治疗的评估要点及常用技术早期预警系统是重症患者康复评估的一个重要组成部分，包括生命体征、识别和解释异常值等，有助于识别有恶化和严重不良事件风险的患者32。危重症患者的评估应由经过适当培训的临床医生进行，并遵循结构化气道、呼吸、循环、残疾和危险因素暴露模式（airway，b r e a t h i n g，circulation，d i s a b i l i t y a n d e x p o s u r e，A BCD E）,这有助于优先纠正危及生命的问题，并在专业人员之间提供标准化方法。围绕重症患者功能障碍的个体差异性，目前，有关疼痛、镇静33ICU获得性肌无力、营养5、膈肌超声功能34、运动功能以及PICS35等重症患者相关评估均被报告，包括认知、呼吸、吞咽、心脏康复等多系统内容。此外,康复技术的选择也必须以评估为基础，任务为导向，根据患者需求制定个性化的康复方案。Siller等36 认为,应结合重症患者病史和心血管系统、呼吸系统的功能水平来评估其储备状态，以明确能否开展训练及该选择哪项技术。Gosselink等137 重点评估心肺及神经功能、配合程度、肌力和移动能力，并作为进阶训练的依据。目前关于评估，推荐从功能障碍、康复的支撑条件和技术的潜在风险3个方面进行ICU患者活动和运动应基于病情选择适当的强度、类型和制定的目标。评估内容包括患者合作水平、肌力、关节活动度、功能状态和心肺储备。在个性化理念指导下，重症患者的多种活动与运动训练方案被报告。秦运俭等3提出了以目标为导向的早期活动方案，其训练内容按活动水平由高到低排序包括行走、站立、坐下、床上主动活动，物理治疗师根据活动量表指导ICU患者从当下最高功能活动水平开始训练，当耐受性和生理稳定性不足以支撑其完成设定的行走训练时，则降阶为站立训练，以此类推，始终把握让患者进行最高功能水平训练的原则。目前，对于配合能力弱或无法配合的患者，可以早期开展体位管理、被动关节活动训练、神经肌肉电刺激和站立床训练等，对于有配合能力的患者，主动运动训练可渐进性开展，包括床椅转移、步行、有氧运中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3Vo l.30，No.5639动和抵抗性肌肉训练等除物理治疗外，重症患者肺康复也很重要。重症患者的肺康复旨在清除残留气道分泌物的方法和改善呼吸功能的运动疗法38。主要技术包括呼吸训练、激励式肺量计、震荡排痰技术以及主动循环呼吸技术等。吸气肌训练可同时提高重症患者吸气肌和呼气肌力量，缩短MV和脱机时间34。然而，还需要更多的研究来证实如何使用适宜训练方法来提高呼吸肌力量和耐力32。2 0 2 0 年Bisset等39】总结了重症患者呼吸肌训练的最新证据，提出“可以在ICU患者中成功开展的呼吸肌训练方法就是最好的呼吸肌训练方法”的观点，如MV患者可通过调节呼吸机参数进行训练，而已脱机的患者则选用呼吸训练器进行训练，这一思路可为因意识状态不佳、主动配合程度低而难以展开康复训练的重症患者提供参考。5人工智能（artificial intelligence，A I)在重症康复中的应用近年来，AI与康复医学的融合越来越受到关注，在智能评估、辅助训练、实时反馈及数据收集等方面有一定价值。先进的监测系统、各种非侵人性和侵入性治疗策略已经应用于ICU疾病的诊断、病情预测、指导临床决策制定、监督治疗等,能为危重患者提供及时有效的干预指导40。如，Houthooft等41运用机器学习模型预测了ICU患者的生存率、病死率和住院时间,其中关于住院时间的准确率明显高于临床医生（8 2%比53%）。近年来，Seah等【42|使用机器学习模型可以将充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）与其他肺部疾病区分，并且使用半监督机器学习以量化CHF继发肺水肿的数量。在康复方面，Schindelholz等43设计出根据靶心率和实时心率调节运动强度的AI系统，提高了重症患者运动训练安全性和有效性的把控。近年来，国内学者魏光耀等44探索远程重症系统建设的可行性和应用效果，结果显示，远程重症在医疗集团内部建设中是可行的，可以安全有效实现实时远程监护、可视化远程查房、远程会诊、远程教学等功能，该研究为重症医学信息化提供了一定参考。目前，越来越多的临床研究正在使用AI驱动模型来处理ICU数据，但人们对AI在重症康复中的应用仍处于初级阶段，存在缺乏复合型人才以及涉及医疗安全、隐私信息保护等问题39。因此，在AI成为日常临床实践的核心组成部分前，还有许多障碍和陷阱需要克服43。尽管如此，AI与重症康复相结合仍是未来发展的方向之一，机器人、人机交互、脑机接口、运动想象和远程康复等可能是重症康复领域的研究热点和趋势。6开展重症康复的障碍及对策尽管有证据表明，ICU患者早期活动是安全、可行和有益的，但重症康复仍未普遍实施。2 0 15年，一项关于澳大利亚、苏格兰地区重症康复实践的观察性研究显示，澳大利亚地区早期康复开展率为6 0.2%，而苏格兰地区ICU仅为40.1%45)。近期，Liang等46|的横断面调查显示：仅有21.26%的ICU进行常规促醒试验（spontaneous awakingtrials，SAT）；38.32%进行自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrials，SBT)；38.35%的ICU实施动员计划时得到专家团队的支持，此外，绝大多数ICU限制了家属的探视次数和时间。这些调查显示重症康复的开展仍存在不少障碍和限制性因素。Rai等47|描述了影响ICU早期活动和康复障碍的因素，包括与患者相关的障碍，如心律不齐、呼吸困难等；结构障碍，如专业人员不足、设备有限等；程序障碍，如康复计划与团队合作不佳、对治疗的预期和角色分工不明确等；理念障碍，如对运动康复的优势与风险因素缺乏认知，不能选择合理的康复策略等。由此可知,重症患者康复的障碍主要体现在ICU康复理念、康复环境和团队组成方面，ICU医生往往缺乏对早期动员的重视和多学科团队合作的基础，以及ICU内有限的人员、场地和设备一定程度上限制了康复患者的进入。面对这些障碍，优化ICU早期活动和康复可能的策略包括建立有组织架构的多学科康复团队、使用结构化质量改进程序和了解患者偏好等48)。此外，选择适宜的康复辅具可增加重症康复的安全性，使复杂问题简单化，让患者最大获益。如医用电动病床让以往因为意识水平、肌力等因素无法进行体位训练的重症患者接受康复，提高了训练的安全性和精准性，降低了医务人员的工作难度；新式远程中低频治疗仪可避免传统低中频治疗仪一对一效率低下、连接线混乱及占用场地大等不足，大幅提高了空间整洁度及利用率、节约了人力物力成本且不妨碍随时可能需要的抢救。值得注意的是，选择适用于ICU的辅具需重点考虑设备成本、可用性、电磁兼容、感染控制和消毒、患者康复训练及放置设备的物理空间等问题【4-50 7小结与展望重症康复的安全性、可行性和治疗效果已得到充分证明。在医疗需求和国家政策的双重推动下,重症康复理念、多学科康复团队建设、工作流程、康复方法及技术等均有了进步,但危重症疾病的显著异质性以及多方面的障碍因素也提出了挑战，包括重症康复成本、获得/适当使用重症资源、人员配备限制和管理策略等。相信随着临床与基础研究的逐渐深入、共识和指南的不断推出、开展障碍及其应对策略的逐渐明确，重症康复将变得有章可循、有据可依，临床落地越发清晰。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献【1】刘大为.重症医学：学科体系的形成与发展J.中华危重病急救医学，2 0 2 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