基于三焦理论论治心肾综合征.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 基于三焦理论论治心肾综合征 基金项目:国家自然科学基金资助项目()通信作者:张琳高芮瑾 张 琳 赵乃源 王梦凯天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心天津市 摘要 心肾综合征是指由心脏或肾脏原发功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能损伤的临床综合征 根据其发病症状可归属中医学中“水肿病”“喘证”“胸痹”“痰饮”等范畴 本文从三焦理论作为切入点论述其与心肾的关系结合心肾综合征中医病因病机及西医机制进行深层次探究以开宣上焦、通畅中焦、开泄下焦为心肾综合征的治疗方法为临床诊治提供借鉴思路关键词 三焦 心肾综合征 瘀血 水肿中图分类号:.文献标识码:/心肾综合征是临床常见危急重症之一其最早在 年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开的专家会议上被提出但定义较为狭义仅包括充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭受限的情况 后期人们意识到心肾间相互影响因而在 年欧洲学者 等将心肾综合征定义为:由心脏或肾脏原发功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能损伤的临床综合征 主要临床表现为胸闷憋气、端坐呼吸、夜间难以平卧、下肢水肿、尿量减少等 中医学根据其临床表现可以将其归属于“水肿病”“喘证”“胸痹”“痰饮”等范畴 病位在心肾或累及到其他脏腑病机多为虚实夹杂心肾亏虚为本水饮、痰浊、瘀血等为标 治疗多以交通心肾为主辅以益气温阳活血利水 通过临床实践发现以通畅三焦为主用药可以更好地缓解相关临床症状减缓病情进展因此本文将基于三焦论述其与心肾之间关系以及心肾综合征的病因病机及治疗以求为临床辨证治疗提供理论依据三焦概述素问金匮真言论云:“胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑皆为阳”难经三十一难 云:“上焦者在心下下膈在胃上口主纳而不出中焦者在胃中脘不上不下主腐熟水谷下焦者当膀胱上口主分别清浊主出而不主纳以传导也”三焦可作为六腑之一存在也可将其分为三部分:胸膈以上胸部归为上焦包括心肺胸膈以下脐以上的腹部归为中焦包括脾胃脐以下的部位归为下焦可以包括肝、肾、膀胱、大小肠素问灵兰秘典论云:“三焦者决渎之官水道出焉”提出三焦是一个掌管水液代谢的独立器官脾运化生成的水谷精微通过三焦可以输往身体各个脏腑 中藏经校注云:“三焦通则内外左右上下皆通也”三焦是诸气升降出入的通道将气运行诸身内外滋养脏腑荣畅经络 气血津液的输布是由全身各个脏器协同作用而完成三焦作为其运行通道尤为重要若三焦通行不利平衡紊乱导致水液代谢障碍引发多种疾病历代医家对于三焦是否有形存在各种争议有内经称其“有形有质”也有难经称其为“有名无形”唐宗海认为三焦为人身上下内外之油膜三焦作为油膜出于两肾之间随着人体的元气自下而上可以逐步分化为肾络肠之膜、包脾连胃之膜、隔膜及联络心肺之膜沟通各个脏腑 王清任医林改错认为“网油”即三焦 认为三焦是人体内包裹脏腑联络脏腑的膜状结构 到近代又论难经称“三焦无形”并不等同于三焦没有实体“无形”应该称为无固定形态之意其可包括淋巴管、组织细胞间隙、细胞膜等一些存在的具体物质心肾综合征病机.心肾综合征病机中医常用“心肾相交”论述心与肾的关系 心阳为君火肾阳为相火君火在上相火在下二者各安其位心火下交于肾以肾阳温煦肾阴使肾水不寒肾水上济于心使心火不亢心火与肾水上下交通形成“水火既济”二者处于动态平衡之中若一方出现功能异常必然损伤另一方平衡被打乱而产生的一系列的病理变化及临床症状称为“心肾不交”肾阳虚衰无法温煦肾阴而致心火亢盛心火亢盛损伤肾阳而制肾失阴液濡养 心肾阴阳平衡紊乱后期形成心肾阴阳俱虚水液运行受阻瘀滞于内可发为痰浊气血运行失司血行瘀滞且阴虚内热暗耗阴血血液黏滞可发为瘀血 水饮之邪或泛溢于肌肤或内停于胸腹或凌心射肺发为水肿、喘证、胸痹、心悸等.心肾综合征的西医机制心肾综合征的发病机制主要包括:血流动力学改变、肾素血管紧张素系统()和交感神经激活、炎症及氧化应激损伤.血流动力学改变:慢性肾衰竭使残余肾单位 年第卷第期医学理论与实践处于高灌注以及高滤过状态进一步加重肾小球损伤后期形成肾小球硬化肾小球滤过率下降造成水钠潴留有效血容量增加加重心脏前负荷造成心肌损伤甚或导致慢性心力衰竭的发生慢性心力衰竭会导致容量超负荷和中心静脉压()升高心排血量有 会流经肾静脉压力的增加会减弱通过肾血管系统的血流的梯度血流迟缓导致肾脏充血肾小球滤过功能障碍和尿量减少引起慢性肾衰竭.系统和交感神经激活:肾血流量不足会激活 通过肾素、血管紧张素原及血管紧张素转化酶等作用下生成血管紧张素作用于出入球小动脉的血管紧张素受体 引起小动脉平滑肌血管收缩故而升高肾小球毛细血管压及肾小球滤过率 因此在疾病开始阶段可代偿性维持正常但是在肾静脉压显著升高及肾血流量()显著减少的失代偿阶段 系统持续被激活会进一步进展至极端阶段血管内压力升高肾小球滤过率下降加重肾脏负荷导致肾脏进一步损伤甚或引起心肌肥厚以及心脏重塑心力衰竭射血分数减少时会激活交感神经系统引起心肌细胞损伤、心肌纤维化以及心室功能不全进一步加重肾脏灌注不足 肾脏具有丰富的神经支配其主要来自腹腔神经丛因此交感神经可支配肾脏全部的血管包括入球、出球小动脉 在正常生理条件下肾脏交感神经的活性极低因心力衰竭致 发生变化兴奋肾脏交感神经不仅作用可于血管平滑肌 受体引起小血管收缩还可以导致近端小管的钠氢交换体反应性增多引起水钠潴留.炎症及氧化应激:心肾综合征的发生同免疫系统及炎症反应有紧密的联系 神经激素通路经常通过炎症和氧化通路导致持续的终末器官损伤在 下降的情况下激活了 系统从而激活蛋白激酶 通路产生大量的活性氧当前超过了肾脏可耐受范围最终导致肾单位凋亡坏死 系统也可以介导炎症反应产生炎症因子如白细胞介素()、肿瘤坏死因子()可以通过细胞毒作用直接作用于血管内皮细胞导致其功能及结构破坏进一步加重心肾综合征从三焦论述心肾综合征三焦同心肾关系密切在经络以及功能上均存在联系 灵枢经脉云:“三焦手少阳之脉散络心包下膈遍属三焦”提出三焦与心包络可相互联通构成表里关系 心包作为裹心之包膜同三焦作为沟通各个脏腑的网状结构二者相通灵枢本藏云:“肾合三焦膀胱”提出肾与三焦相辅相成肾者主藏精、主水、主纳气三焦主通行诸气主运行津液全身的津液输布以及排泄需要肾脏协同三焦及其他脏器共同完成三焦作为人体网状结构大可至胸腹膜小可至细胞膜而交感神经系统以及 系统主要受体位于心脏心肌细胞膜以及出入球小动脉血管平滑肌细胞膜调节心肾等其他器官活动 不仅如此调节水液代谢的蛋白 水通道蛋白其定位在细胞膜上时可以作为水或者其他分子的通道允许该类分子定向出入细胞从而发挥转运功能 如 不仅存在于肾脏中的近端小管细胞以及襻降支细段上皮细胞的顶膜端上而且在心脏的心脏瓣膜、间隔及心内膜中均有分布 其对于水的重吸收产生了重要作用若其功能障碍可以导致少尿、无尿、水肿等症状产生唐容川云:“三焦根于肾系上连肺系下入心包络”三焦作为心肾中间的桥梁将二者相联系心阳通过三焦之可以下降至肾中起到温煦肾水之作用肾阴通过三焦上济于心使心火不亢 三焦作为全身气体运行之枢纽、水液运行之通道三焦气化不利会导致气、血、水运行失常聚水生痰痰浊阻滞于脉络导致血液运行不畅产生瘀血 此同心肾综合征病机相呼应心气虚导致“血不利”二者相伴而日益加重后期可转变为心阳虚而从西医角度心肌收缩力下降可等同于心气虚阶段引血流动力学改变静脉回流受阻即为“血不利”阶段到后期可引起体循环淤血及周身水肿则为血瘀水停金匮要略云:“血不利则为水”水病可致瘀血瘀血亦可加重水病瘀血是导致水肿的病因之一水肿也可以加重瘀血血水不相离水湿痰浊、瘀血相互夹杂相互转化导致恶性循环 水饮和瘀血不仅为心肾综合征的病理产物更正因其可以随气运行周身抑制各个脏腑的生理功能导致三焦痞塞全身脏腑失于濡养因此其更是疾病持续进展的病因所在 因此想改善心肾综合征首要应该改善气血、水液运行通路三焦作为中间的媒介可以沟通上焦及下焦调畅气机运行及水液代谢基于三焦论治心肾综合征心肾综合征病情复杂其病位横跨三焦三焦宜通疾病乃和 应以恢复三焦气化作用为核心点开宣上焦升举中焦宣泄下焦加入一些温药可以通宣水饮及瘀血以及助三焦气化.开宣上焦上焦在于心肺肺主气主通调水道为水之上源 以芳香宣散之品调畅气机宣降以藿香、佩兰、苏叶类为主 藿香味辛微温功效为辛散温通芳香达透解郁行滞宣散上焦运脾化湿和胃畅中健运中焦 佩兰味辛性平辛散之功弱于藿香利水除湿之功优于藿香宣散水气宣散上焦 再加桔梗及升麻宣发阳气通逆降气升麻具有升举清阳之功在多种补益心肾之品作用下升麻将其运转至周身通畅气机 桔梗味辛甘苦性微温其具升降诸气苦淡又可降泄入肺可以降肺气肺气得降五脏气达三焦可通气之乱饮之聚得散气行则血行血行则水饮去 叶天士云“久病入络”心肾综合征中络脉瘀阻病程较长而非草木医学理论与实践 年第卷第期 类药物所能达加入虫类药物如僵蚕、蝉蜕、水蛭等品性善窜透深入经络搜逐络中伏邪攻逐邪积其擅走络中血分活血化瘀而虫类药物又为血肉有情之品其补益之功不逊草木之品.调畅中焦中焦为三焦气化之枢纽上承上焦下输下焦心肾相交需以中焦脾胃健运作为基础反之形成心火不下反上肾水难以上呈形成上热下寒之状 脾胃主为五脏行谷气五脏得气保持正常机能运作中焦脾胃健运失司清阳无力运输周身气血运行失常导致三焦气化不利遂生痰、湿、瘀等病理产物阻滞于脉络 脾喜燥恶湿治疗宜燥宜化升降并用以促转运恢复脾胃之功能 临床上可用半夏、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、砂仁等温燥之品调畅中焦气机健运脾气 本草汇编云:半夏为太阴脾经阳明胃经之药 半夏辛开以散结苦降以止呕化痰理气开散削痞体滑性燥燥湿化痰治疗痰湿主药 草豆蔻味辛性温主入脾胃其以温燥见长祛中焦湿又可温中健脾 砂仁味辛性温入脾胃、肾经本草汇言云“若上焦之气梗逆而不下下焦之气抑遏而不上中焦之气凝聚而不舒用砂仁治之奏效最捷”此药暖肺醒脾养胃养肾通畅三焦温养六腑.开泄下焦下焦为肾与膀胱之所在 膀胱州都之官津液藏焉气化则能出焉同肾构成表里关系二者同司二便亦主水道之开阖 治疗宜用甘淡苦寒之品利水气化瘀血气道乃通从二便而解常用茯苓、泽泻、车前子、猪苓、滑石、薏苡仁等 茯苓味淡性平归心、脾、肾经生津液开腠理滋水源而下降通利小便之功 茯苓可调通心肾在上焦以气化阴在下焦从阴引阳调节三焦气化降中有升通水道下输膀胱水道通小便利 滑石可以通九窍六腑津液去留结通行上下开通津液除垢存新下焦水脏宜泄利相结合通水道去湿浊复原气泽泻味甘、淡性寒泽泻之用透三焦蓄热水停为利水第一良品结语自心肾综合征提出距今已经多年其间对于其定义、发病机制、具体分型、治疗都有了十分完善的了解但是由于心肾综合征涉及的脏器较为复杂脏器之间可以相互影响因此对于其最佳的治疗方法仍旧存在争议 心肾综合征的发病及治疗同三焦密不可分 三焦作为气机升降之通道三焦通畅气机得行元气得充清气得升而浊气得降 诸症皆除但是目前对于 的发病机制仍存在一些疑问伴随着医学事业的进展后续对 的中医方面的病因病机、治疗方案等方面的总结以及提高还需要继续研究参考文献 舟淇杨巍.心肾综合征病理生理机制及治疗研究的进展.心血管康复医学杂志():.聂慧芳徐文峰葛金文.基于中医多维辨证探讨慢性心肾综合征机制.湖南中医药大学学报():.乔强.对三焦理论争鸣的透视与分析.哈尔滨:黑龙江中医药大学.胡冠书.金匮要略“三焦竭部”辨义.国医论坛():.李洪海韩琦李萍等.从膜谈三焦实质.中华中医药杂志():.张松耕.三焦油膜说非唐容川首创.山东中医学院学报():.和靖李炜弘欧阳双等.基于陈潮祖“膜腠三焦”学说再探三焦的形质与功能.中华中医药杂志():.董艳王阶.心肾综合征以传统“心肾相关”思路论治探讨.中国中西医结合杂志():.():.:.():.:.()():.阿柔娜何方方孙新等.低氧诱导因子通路在心肾综合征中的作用及低氧诱导因子稳定剂的应用前景.临床肾脏病杂志():.闫玉梅梅举孙锟等.水通道蛋白 及其在心脏中作用的研究进展.上海交通大学学报(医学版)():.邢海涛杨波曹式丽.从“血不利则为水”探析心肾综合征的发病机制.江苏中医药():.邢海涛曹式丽.从“血不利则为水”探讨心肾综合征水肿的发病机制.吉林中医药():.宿家铭柳红芳赵丽等.柳红芳教授从三焦气化论治慢性肾脏病经验.四川中医():.姜洪叶李昕潼邓秀敏等.真武汤“通玄启肾气化三焦”治疗肾性水肿探析.中医学报():.收稿日期 (编辑 佳佳)(上接第 页)():/.():.:/././.():.:/././.():.:/./.收稿日期 (编辑 佳佳)