超声联合Framingham危险评分在冠状动脉粥样硬化预测中的应用.pdf

261心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2024.03.009超声联合 Framingham 危险评分在冠状动脉粥样硬化预测中的应用曾文敬王丽邱丽芬徐咏坚陈毓菁基金项目：2021 年广州市科技计划基础与应用基础研究项目（202102080566）作者单位:511400 广州市番禺区中心医院 超声科通信作者:陈毓菁，副主任医师，从事专业：腹部、血管、浅表、超声造影。Email:摘要 目的：探讨外周动脉（颈动脉、股动脉）斑块超声联合 Framingham 危险评分对冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis，CA）的预测价值。方法：选取我院心内科收治的 CA 疑似病例108 例作为研究对象，冠状动脉造影有 CA（CA 组，78 例），30 例无 CA（正常组）。分析两组 CA的临床危险因素，计算 Framingham 总分。对两组进行外周动脉（颈动脉、股动脉）斑块超声检查并计算斑块超声等级评分（plaque score，PS）。分析颈动脉 PS、股动脉 PS、Framingham 总分单用及联用对 CA 的预测效能。结果：与正常组相比，CA 组的平均年龄更大，吸烟率更高、HDL-C 水平更低，颈动脉斑块数、股动脉斑块数明显更多，颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分及 Gensini 总分明显更高（P0.05）。CA患者的颈动脉PS、股动脉PS、Famingham评分均与Gensini评分呈正相关（P0.05），其中股动脉 PS 的相关系数最大。颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分单独诊断 CA 的曲线下面积（AUC）分别为0.813（95%CI:0.6080.940）、0.823（95%CI:0.6200.945）、0.790（95%CI:0.7000.979），三项联合诊断 CA 的 AUC 值为 0.890（95%CI:0.7000.979），三项联合对 CA 的诊断效能高于三项单用（P0.05）。结论：外周动脉（颈动脉、股动脉）斑块超声、Framingham 评分对 CA 均有一定的诊断效能，三项联用可提高预测 CA 的准确性。关键词 冠状动脉粥样硬化；颈动脉；股动脉；斑块超声；危险因素；预测效能中图分类号 R54 文献标志码 A 文章编号 1007-5062（2024）03-261-06Application of peripheral artery plaque ultrasound combined with Framingham risk score in predicting coronary atherosclerosis ZENG Wenjing,WANG Li,QIU Lifen,XU Yongjian,CHEN Yujing Department of Ultrasonography,Panyu Central Hospital,Panyu 511400,China AbstractObjective:To explore the predictive value of peripheral artery(carotid artery,femoral artery)plaque ultrasound combined with Framingham risk score for coronary atherosclerosis(CA).Methods:108 suspected cases of CA in the Department of Cardiology of our hospital were selected as the research object.Coronary angiography showed that 78 cases had coronary atherosclerosis(CA Group)and 30 cases had no coronary atherosclerosis(normal group).The clinical data of the two groups were compared,the clinical risk factors of CA were analyzed,and the total Framingham score was calculated.The peripheral arterial plaque ultrasonography(carotid artery,femoral artery)was performed in the two groups,and the plaque ultrasound grade score(PS)was calculated.The predictive efficacy of carotid artery PS,femoral artery PS,Framingham total score alone and in combination for CA were analyzed.Results:Compared with the normal group,the 临床论著262心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3average age of CA Group was older,the smoking rate was higher,the HDL-C level was lower,the number of carotid plaque,subclavian artery plaque,abdominal aortic plaque and lower extremity artery plaque were significantly higher,and the carotid artery PS,femoral artery PS,Famingham score and Gensini total score were significantly higher(P0.05).The scores of carotid artery PS,femoral artery PS and Famingham in patients with CA were positively correlated with Gensini score(P0.05),and the correlation coefficient of femoral artery PS was the largest.The area under the curve(AUC)of carotid PS,lower extremity PS and Famingham score in the diagnosis of CA alone were 0.813(95%CI:0.608-0.940),0.823(95%CI:0.620-0.945)and 0.790(95%CI:0.700-0.979),respectively.The AUC value of three combined diagnosis of CA was 0.890(95%CI:0.700-0.979).The diagnostic efficiency of three combined diagnosis of CA was higher than that of three single diagnosis(P0.05).Conclusions:The peripheral artery(carotid artery,femoral artery)plaque ultrasound and Framingham score have certain diagnostic efficacy for CA,and the combination of the three can improve the accuracy of predicting CA.Keywords Coronary atherosclerosis;Carotid artery;Femoral artery;Plaque ultrasound;Risk factors;Prediction efficiency冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是发病率较高的一种具有较高致死及致残风险的心血管疾病。动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，冠状动脉造影是检查动脉粥样硬化最有效的方法，但冠状动脉造影检查为有创操作，且需使用造影剂，难以作为常规的筛查手段1-2。超声检查操作简单、准确性高、费用低廉及无辐射，是临床应用最广泛的影像学检查手段。通过血管超声技术可检出外周动脉斑块数量，为临床预测冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis，CA）提供参考依据。但是，单纯的外周动脉斑块超声检查对 CA 的预测价值有限3。美国 Framingham心脏研究制定的冠心病危险因素评分法为冠状动脉粥样硬化风险预测提供了新思路，该方法已被公认为是预测个体未来发生冠心病事件风险的基础。本院为提高早期预测 CA 的准确性，联合应用Framingham 评分和外周动脉斑块超声检查取得了较好的效果，报道如下。资料与方法1.病例选择 2021 年 1 月至 2022 年 12 月，在本院心内科就诊的疑似 CA 的 108 例作为研究对象。纳入标准：年龄1875岁；有明确的造影资料；临床资料完整。排除标准：对冠状动脉造影剂过敏者；资料不全者；伴有严重重要器官及系统疾病者；恶性肿瘤者；有精神病史者；合并心血管系统疾病者；有血管区域手术史或血管内介入治疗史者。冠状动脉造影结果显示 78 例有冠状动脉粥样硬化（CA组），30例无冠状动脉粥样硬化（正常组）。本研究获得了伦理学批准，且患者均签署知情同意书。1.资料收集与评分 通过医院病历系统进行资料收集，包括性别、年龄、疾病史、家族史、吸 烟 史 等，生 化 指 标 包 括 TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP 等。采用 Framingham 危险因素评分法对冠心病危险因素进行评分4，评分标准见表 1。各危险因素得分之和即为 Framingham总分，总分越高冠心病发病风险越高。2.外周动脉斑块超声检查 患者取平卧位，暴露检查部位后，使用彩色多普勒超声诊断仪（PHILIP EPIQ7，频率 312MHz）依次对颈动脉和股动脉进行扫查，测定管壁内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT），明 确 动 脉 管腔内有无斑块，测定斑块数量，并进行超声等级评分（plaque score，PS）。PS 标准：所有管壁 IMT 均 1.0mm 计 0 分；斑块未形成，管壁IMT 均值 1.01.5mm 计 1 分；斑块形成但狭窄程263心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3度 50%计 2 分；斑块形成，管腔狭窄 50%且 70%计 3 分；管腔狭窄 70%且 99%计4 分；管腔狭窄 100%计 5 分。各狭窄处得分相加即为最终评分。3.冠状动脉造影检查 仪器选用 GE INNOVA 3100 血管造影机，选择性对左主干、右冠状动脉、左前降支、左旋支进行造影，多体位投照后，选取狭窄程度最严重的体位。由 1 名经验丰富的介入医生对冠状动脉造影结果进行判读，采用Gensini 评分系统对每支冠状动脉病变的狭窄程度进行定量评估5：（1）冠状动脉狭窄直径 25%、25%且 50%、50%且 75%、75%且 90%、90%且 99%、99%分别计 1 分、2 分、4 分、8 分、16 分、32 分；（2）确定不同冠状动脉分支的系数：左主干病变 5、左前降支近段 2.5、中段 1.5、远段1；对角支病变 D11、D20.5；左回旋支病变近段 2.5、钝缘支 1、远段 1、后降支 1、后侧支 0.5；右冠状动脉病变各部位均 1。病变血管得分=基本评分 相应系数，Gensini 总分为所有病变血管得分之和。任一动脉狭窄 50%均判定为 CA。4.统计学方法 选用 SPSS 25.0 版进行数据处理。计数资料以例（率）表示，比较采用 2检验，不满足正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，数据比较采用秩和检验，符合正态分布的计量资料以均数 标准差表示，数据比较独立样本t检验。超声评估指标、危险因素指标与Gensini 评分进行 Spearman 相关分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析各指标对 CA 的诊断效能。以P0.05）。与正常组相比，CA 组的平均年龄更大，吸烟率更高、HDL-C 水平更低，颈动脉斑块数、股动脉斑块数明显更多，颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分及 Gensini 总分更高（P0.05），详见表 2。2.颈动脉 PS 及股动脉 PS 和 Famingham 评分与 Gensini 评分的相关性 CA 患者的颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分均与 Gensini 评分呈正相关（P0.05），其中股动脉PS的相关系数最大，详见表 3。3.颈动脉 PS 及股动脉 PS 和 Famingham 评分对 CA 的预测效能 绘制颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评 分 诊 断 CA 的 ROC 曲 线（图 1），结果显示颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评 分 单 独 诊 断 CA 的 曲 线 下 面 积AUC 分别：0.813（95%CI:0.6080.940）、0.8 2 3（9 5%C I:0.6 2 0 0.9 4 5）、0.7 9 0（95%CI:0.7000.979），三 项 联 合 诊 断 CA 的AUC 值为 0.890（95%CI:0.7000.979），三项联合对 CA 的诊断效能高于三项单用（P0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.18610.6281.7980.53111.2160.2170.6193.2540.1954.3264.9057.95810.02112.35820.01748/4062.38.750（64.1）18（23.1）58（74.4）4.71.22.1（0.7,3.3）1.10.23.00.92.10.62.71.03.41.26.92.418.73.663.623.115/1556.49.915（50.0）5（16.7）12（40.0）4.91.11.9（0.9,2.8）1.40.53.10.81.10.61.90.91.51.01.40.911.84.942.918.8项目P值t/2/ZCA 组（n=78）正常组（n=30）表 3 颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分与Gensini 评分的相关性颈动脉 PS股动脉 PSFamingham 评分0.6170.6880.4510.0230.0170.03变量相关系数P值敏感度100 特异性图 1 颈动脉 PS 及股动脉 PS 分 Famingham 评分单用及联用预测 CA 的 ROC 曲线265心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3动脉 IMT 及斑块发生是评价动脉粥样硬化的有效指标，颈动脉 IMT 与梗阻性冠状动脉疾病患病风险的关系已得到了临床证实9。既往有报道指出，颈动脉 IMT 1.2 mm 时预测冠状动脉疾病的敏感性为 87%，特异性为 43%10。但是，在常规临床实践中，颈动脉 IMT 并不是预测梗阻性冠状动脉疾病的最佳选择，因为目前还没有统一的诊断标准，且 IMT 值测定结果容易受到主观因素的影响。美国心脏病学会指南认为异常高风险的无症状个体，通过颈动脉 IMT 评估其心血管事件发生风险的特异性并不高11。预测 CA 最佳外周动脉超声参数的选择尚无统一标准，但具有易获得性、无创性、经济性和普遍性是超声指标选择的共同标准。近期有研究指出，外周动脉斑块与 CA 有着密切关联12。本次研究结果也显示，CA 患者检出的外周动脉斑块数量明显比正常者更多。但对于斑块厚度的计算和实时观测有较大难度，所以其作为预测 CA 超声指标的应用范围会受到较大限制。在本次研究中，采用了简单的动脉斑块超声等级评分方法来评估 CA 发生风险，结果显示CA 组颈动脉 PS 及股动脉 PS 评分均高于正常组，通过相关性分析显示颈动脉 PS、股动脉 PS 均与Gensini 评分有正相关关系，这与国外相关报道结论相符13。本研究进一步分析显示颈动脉 PS、股动脉 PS 对 CA 的发生均有较高的准确性，并且股动脉 PS 的预测效能更高。股动脉斑块超声检查简单方便，这一结果提示股动脉斑块超声检查可为临床初步评估 CA 发生风险提供依据。冠心病危险因素概念的提出为临床建立预测个体未来冠心病事件风险多因素模型提供了理论依据，Famingham 评分是目前公认的预测个体未来冠心病事件风险的多因素模型，其在临床及科研工作中得到了广泛应用14。Famingham 评分根据胆固醇水平和非胆固醇因素（高危因素、主要危险因素及其他因素）来预测个体未来十年发生冠心病的概率。年龄、吸烟、高血压、高胆固醇等是冠心病的主要危险因素15-16。本次研究显示，CA 组的 Famingham 评分显著高于正常组，Famingham 评分与 Gensini 评分呈正相关，其预测CA 发生的 AUC 值为 0.790。该结果表明冠心病临床危险因素可有效预测 CA 的发生风险。虽然颈动脉 PS、股动脉 PS 单用均可预测 CA 发生风险，但有报道显示调整常规临床危险因素后，外周动脉斑块超声评估数据与 CA 风险未见相关性，认为外周动脉斑块超声评估数据并不能单独用于 CA 风险的预测17。本研究联合颈动脉 PS、股动脉 PS、Famingham 评分三项对 CA 发生风险进行预测，发现三项联合对 CA 发生风险的预测效能优于三项单用，这与前述报道结论一致，提示临床危险因素联合全身外周动脉斑块超声可较为准确地预测 CA的发生。图 2 颈动脉斑块超声图像 A：CA 患者，男，65 岁，颈动脉内可见数个强回声斑块(白色箭头所示)；B：非 CA 患者，男，64 岁，颈动脉无斑块266心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3综上所述，外周动脉（颈动脉、股动脉）斑块超声可早期预测 CA 的发生风险，联合 Famingham评分可进一步提高预测 CA 发生风险的准确性，其能为临床筛查 CA 高危人群、早期诊断 CA 并制定相应的干预措施提供参考。参考文献1杨进刚,杨跃进.从以病变为中心到以患者为中心:动脉粥样 硬化性心血管疾病防治新概念J.中国循环杂志,2019,34(z1):1-3.2郝俊海,林展翼.冠状动脉粥样硬化相关生物力学因素的研 究进展J.中国动脉硬化杂志,2020,28(11):94-97.3朱银梅,李海嵘.超声颈动脉内中膜厚度与斑块诊断冠状动 脉粥样硬化性心脏病的价值对比J.中国现代医学杂志,2020,30(6):105-109.4Barbara,Cybulska,Longina,et al.Landmark studies in coronary heart disease epidemiology.The framingham heart study after 70 years and the seven countries study after 60 years.J.Kardiol Pol,2019,77(2):173-180.5Rampidis GP,Benetos G,Benz D C,et al.A guide for gensini score calculationJ.Atherosclerosis,2019,287:181-183.6罗天翔,罗鸿池,马涵英,等.动脉粥样硬化形成指数在管理 冠状动脉狭窄的应用价值J.心肺血管病杂志,2022,41(12):1295-1299.7万密密,赵梓楠,李婷,等.动脉粥样硬化治疗的新思路J.江苏大学学报：医学版,2021,31(1):1-5.8 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收稿）（本文编辑 吴桂贤）