超声引导下的环甲膜穿刺术在疑难型气管插管中的应用效果.pdf

论著超声引导下的环甲膜穿刺术在疑难型气管插管中的应用效果张良成刘丹邬玉(镇巴县中医院超声科,陕西汉中 ;镇巴县人民医院超声科,陕西汉中 )摘要【目的】探讨超声引导下的环甲膜穿刺术在疑难型气管插管中的应用效果.【方法】选取 年月至 年月在镇巴县中医院及镇巴县人民医院行超声引导下的环甲膜穿刺术的 例疑难型气管插管患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组 例.对照组采用体表定位法的环甲膜穿刺术,观察组采用超声引导下的环甲膜穿刺术.比较两组患者环甲膜一次穿刺成功率、插管舒适度、气管导管耐受性评分以及术后并发症情况;并记录麻醉前(T)、麻醉时(T)、气管插管时(T)及插管后m i n(T)的血氧饱和度(S p O)、心率(HR)、平均动脉压(MA P).【结果】观察组患者环甲膜一次穿刺成功率为 ,显著高于对照组的 ,差异有统计学意义(,P ).两组患者T、T、T时的S p O、HR、MA P较T均升高,但观察组低于对照组(P);两组患者T时S p O、HR、MA P指标较T、T时均降低(P).观察组患者插管舒适度评分和气管导管耐受性评分均低于对照组(P).观察组患者术后并发症发生率为 ,显著低于对照组的 ,差异有统计学意义(,P ).【结论】超声引导下的环甲膜穿刺术在疑难型气管插管患者中的应用效果较好,可提高环甲膜穿刺成功率和患者插管舒适度及气管导管耐受性,且可降低并发症的发生率.关键词插管法,气管内;超声检查;穿刺术/方法A p p l i c a t i o no f U l t r a s o u n d g u i d e d C r i c o t h y r o i d o t o m yi n D i f f i c u l tT r a c h e a lI n t u b a t i o n ZHANG L i a n g c h e n g,L I U D a n,WU Y u(D e p a r t m e n to f U l t r a s o u n d,Z h e n b a C o u n t y P e o p l esH o s p i t a l,H a n z h o n gS h a a n x i )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r e t h e e f f e c t o f c r i c o t h y r o i dm e m b r a n ep u n c t u r e(c r i c o t h y r o i d o t o m y)i nd i f f i c u l tt r a c h e a l i n t u b a t i o ng u i d e db yu l t r a s o u n d【M e t h o d s】At o t a lo f p a t i e n t sw i t hi n t r a c t a b l et r a c h e a l i n t u b a t i o nw h ow e r eh o s p i t a l i z e d i nZ h e n b aC o u n t yP e o p l e sH o s p i t a l a n dZ h e n b aH o s p i t a l o fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e f r o mJ a n u a r y t o J a n u a r y w e r e s e l e c t e d i n t h e s t u d y A c c o r d i n g t o t h e r a n d o mn u m b e r t a b l em e t h o d,p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u pa n dt h eo b s e r v a t i o ng r o u p(w i t h c a s e s e a c h)T h e c o n t r o l g r o u pw a s t r e a t e dw i t hc r i c o t h y r o i dm e m b r a n ep u n c t u r eb yb o d ys u r f a c ep o s i t i o n i n gm e t h o d,w h i l e t h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a sa p p l i e dw i t hu l t r a s o u n d g u i d e dc r i c o t h y r o i d o t o m y T h e s u c c e s s r a t e o f o n e t i m e p u n c t u r e o f c r i c o t h y r o i dm e m b r a n e,i n t u b a t i o n c o m f o r t a n dt r a c h e a l t u b et o l e r a n c es c o r e si nt h et w og r o u p so fp a t i e n t sw e r ec o m p a r e d T h eb l o o do x y g e ns a t u r a t i o n(S p O),h e a r t r a t e(H R),m e a na r t e r i a l p r e s s u r e(MA P)i nb o t hg r o u p s,a t p r e a n e s t h e s i a(T),a n e s t h e s i a(T),t r a c h e a l i n t u b a t i o n(T)a n dm i n u t e s a f t e r i n t u b a t i o n(T)w e r e r e c o r d e da n dp o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n sw a s a n a l y z e d【R e s u l t s】T h e s u c c e s s r a t eo f c r i c o t h y r o i dm e m b r a n ep u n c t u r e i n t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw a s T h eo b s e r v a t i o ng r o u ph a dah i g h e rs u c c e s sr a t eo fp u n c t u r eo f t h ec r i c o t h y r o i dm e m b r a n et h a nt h ec o n t r o lg r o u p(v s )(,P )T h eS p O,H R,a n dMA Pi n d e x e so fT,T,a n dTi nb o t hg r o u p sw e r eh i g h e r t h a n t h o s e o fT,a n d t h o s e p a r a m e t e r s o f t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw e r e l o w e r t h a n t h o s e o f t h e c o n t r o l g r o u p(P )T h eS p O,H R,a n dMA P i n d e x e sa tTw e r e l o w e r t h a n t h o s e a tTa n dT(P )T h eo b s e r v a t i o ng r o u p s i n t u b a t i o n c o m f o r t s c o r e a n d t r a c h e a l t u b e t o l e r a n c e s c o r ew e r e l o w e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(P )T h ei n c i d e n c eo f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s i n t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(v s )(,P )【C o n c l u s i o n】U l t r a s o u n d g u i d e d c r i c o t h y r o i dm e m b r a n ep u n c t u r e c a nb e t t e rm e e t t h en e e d so fd i f f i c u l tt r a c h e a l i n t u b a t i o np a t i e n t s,i m p r o v et h es u c c e s sr a t eo fc r i c o t h y r o i dm e m b r a n e医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:W u y u c o mp u n c t u r e,i n t u b a t i o nc o m f o r t a n d t o l e r a n c e,a n dr e d u c e t h eo c c u r r e n c eo f c o m p l i c a t i o n s K e yw o r d s I n t u b a t i o n,I n t r a t r a c h e a l;U l t r a s o n o g r a p h y;P u n c t u r e s/MT 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()疑难型气管插管患者由于特殊的病理生理特点,大多存在困难气道,在麻醉诱导过程中易出现气管插管困难,甚至因呼吸困难导致心脏骤停 .保留自主呼吸对疑难型气管插管患者尤为重要,因此,在环甲膜穿刺术时行气管内表面麻醉可有效降低此类患者气管插管应激反应.既往研究表明,传统环甲膜穿刺术体表定位准确率仅为,且在困难气道中,解剖定位更加困难,从而增加了穿刺失败率.超声引导技术能清晰显示环甲膜及其周围组织结构,可避免软组织损伤,且穿刺成功率高,已在临床麻醉中广泛应用.然而,超声引导下的环甲膜穿刺术应用在疑难型气管插管患者中的研究较少.因此,本研究分析超声引导下的环甲膜穿刺术在疑难型气管插管中的应用效果,为疑难型气管插管提供帮助.资料与方法一般资料选取 年月至 年月镇巴县人民医院及镇巴县人民医院收治的 例疑难型气管插管患者,按照随机数字表法分为观察组(采用超声引导下的环甲膜穿刺术)和对照组(采用体表定位法的环甲膜穿刺术),每组 例.两组患者年龄、性 别、体 重 指 数(BM I)、美 国 麻 醉 医 师 协 会(A S A)分级及改良马氏评分(M a l l a m p a t i评分)等一般资料比较,差异无统计学意义(P),见表.本研究经本院医学伦理委员会批准,且所有患者家属对研究过程均知情同意.表两组患者一般资料比较(n)一般资料观察组对照组t/P年龄(岁)性别(例,)男()()女()()BM I(k g/m)A S A分级(例,)级()()级()()M a l l a m p a t i评分(例,)分()()分()()分()()排除及纳入标准纳入标准:均为疑难型气管插管患者(颈部短粗、会厌肥大或过度肥胖者);A S A分级均为级或级.排除标准:颈部畸形者;既往有环甲膜穿刺术史者;穿刺不配合者;存在手术禁忌证者;凝血功能异常者.方法麻醉方法两组患者均由同一名麻醉医师实施气管插管,同一位麻醉护士记录数据.所有患者术前均禁食、禁饮,未使用药物治疗,术前 m i n均肌肉注射东莨菪碱m g,进入手术室后开通静脉通路,患者取仰卧位,常规给氧,行心电监护,静脉注射m g/k g咪达唑仑、g/k g舒芬太尼.穿刺方法对照组采用体表定位的环甲膜穿刺术:颈部常规消毒后,术者用中指和食指固定环状软骨两侧,在环甲膜垂直进针,深度约c m,穿刺阻力消失并出现落空感,回抽有气体时注入利多卡因m L,穿刺成功后瞩患者咳嗽.观察组采用超声引导下的环甲膜穿刺术:将探头超声横向放置于甲状软骨表面,可见甲状软骨呈“V”形低回声结构;向尾端移动探头,见甲状软骨和环状软骨间出现高回声影的环甲膜,通过平面技术进针穿刺环甲膜,回抽有气体时注入利多卡因m L,穿刺成功后瞩患者咳嗽.气管插管两组均采用利多卡因气雾剂麻醉鼻腔、鼻咽部,均在纤维镜直视下进行气管插管,确定导管在气管内后,静脉注射顺式阿曲库铵m g/k g、舒芬太尼g/k g以及丙泊酚g/m L进行麻醉诱导,随后进行机械通气.观察指标环甲膜一次穿刺成功情况:统计两组患者环甲膜一次穿刺成功例数.生命体征指标:记录患者麻醉前(T)、麻醉开始时(T)、气管插管时(T)及 插 管 后 m i n(T)的 血 氧 饱 和 度(S p O)、心率(HR)、平均动脉压(MA P).插管舒适度和气管导管耐受性评分:插管舒适度评分分为头或手反抗动作;分为口头抗议;分为中度表情痛苦;分为轻度表情痛苦;分为无反应.评分越低表示插管越舒适.气管导管耐受性评分分为抗拒、拔管;分为不安;分为合作.评分越低表示患者气管导管耐受性越好.术后并发症发生情况:观察两组患者术后呛咳、咽喉疼痛、声音嘶哑等并发症发生情况.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 统计学方法采用S P S S 统计软件包处理所有数据,计量资料以均数标准差(xs)表示,采用t检验;计数资料以率()表示,采用检验.P 为差异有统计学意义.结果两组患者环甲膜一次穿刺成功率观察组患者环甲膜一次穿刺成功率为 (/),显著高于对照组的 (/),差异有统计学意义(,P ).两组患者各时间点S p O、HR、MA P比较两组患者T时S p O、HR、MA P比较,差异无统计学意义(P);两组患者T、T、T时S p O、HR、MA P较T均升高,但观察组低于对照组(P);两组患者T时S p O、HR、MA P较T、T时均降低(P),见表.表两组患者各时间点S p O、HR、MA P指标比较(xs,分,n)生命体征指标时间观察组对照组tPS p O()T T T T HR(次/m i n)T T T T MA P(mmH g)T T T T 两组患者插管舒适度和气管导管耐受性评分比较观察组患者气管导管耐受性评分和插管舒适度评分均低于对照组(P),见表.表两组患者插管舒适度和气管导管耐受性评分比较(xs,分,n)组别插管舒适度评分气管导管耐受性评分观察组 对照组 t P 两组患者术后并发症情况比较观察组患者术后并发症发生率为 (/),显著低于对照组的 (/),差异有 统计学意 义(,P ),见表.表两组患者术后并发症发生率比较(例,n)组别呛咳咽喉疼痛声音嘶哑观察组()()()对照组()()()讨论疑难型气管插管患者通常选择保留患者自主呼吸下进行气管插管,既往依靠解剖标志定位甲状软骨角、环甲膜和舌骨角进行环甲膜穿刺,但因气管导管刺激咽喉部与气管内黏膜引起患者呛咳、血压升高、心率加快等插管应激反应,甚至出现术后出血、心力衰竭等.降低插管应激反应方法众多,临床最常用的是经环甲膜穿刺给药行气道表面麻醉,可有效降低气管内导管引起的应激反应,但操作不当或盲目给药,易发生咽喉疼痛、声音嘶哑、呛咳等并发症,其原因是疑难型气管插管患者具有特殊的病理生理特点,易造成术者触诊不清,解剖定位不准确,从而导致环甲膜穿刺失败.如何提高疑难型气管插管患者气管插管成功率,同时减少气管插管引起的并发症,是临床研究的重点问题.超声具有无创、无辐射等特征,且在动态下清晰可见颈部解剖结构,从而提高引导环甲膜穿刺成功率,在疑难型气管插管患者更具优势.有研究表明,困难气道患者因颈部粗短使解剖标志触诊不清,在超声引导下可提高环甲膜穿刺成功率 .本研究中观察组患者均一次穿刺成功,而对照组有例患者因难以确定环甲膜位置而导致穿刺失败,提示超声引导下的环甲膜穿刺成功率高.这可能是超声引导下的环甲膜穿刺术,可准确掌握进针位置及深度等,当针头穿透环甲膜可立即停止进针,从而提高环甲膜穿刺成功率.本研究中两组患者在麻醉时和气管插管时S p O、HR、MA P均升高,但在正常范围内,这可能因给药前输注舒芬太尼减轻了应激反应.两组在麻醉后m i nS p O、HR、MA P均降低,说明两种方法均能有效抑制插管导致的应激反应,但观察组在插管过程中S p O、HR、MA P更加平稳,进一步说明超声引导下的环甲膜穿刺麻醉效果更好,可较好地抑制插管过程中的应激反应.本研究结果显示,观察组患者插管舒适度和气管导管耐受性明显优于对照组,且术后发生呛咳、咽喉疼痛、声音嘶哑等并发症发生率均低于对照组,表明超声引导下的环甲膜穿刺术可提高患者的舒适度和气管导管耐受性,有效降低术后并发症,与赵倩等、汪树东等 结果相符.一般情况下,气管内局麻药物因呛咳能充分分布均匀,为疑难型气管插管患者插管提供有利条件,而传统环甲膜穿刺术因定位不准确,反复刺激气管使患者咽部不适,从而导医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 致呛咳过度、误伤声带,影响患者插管的舒适度和气管导管耐受性.超声引导技术精准定位,避免了反复穿刺环甲膜,同时降低了呛咳、咽喉疼痛、声音嘶哑的发生率,提高了患者插管的舒适度和耐受性.综上所述,超声引导下的环甲膜穿刺术应用在疑难型气管插管患者中,可提高患者穿刺成功率、插管舒适度和气管导管耐受性,降低并发症发生率.参考文献贾瑞芳,孟小燕,周淑珍,等顺阿曲库铵用于麻醉诱导气管插管的肌松效应与重症肌无力分型的关系J中华麻醉学杂志,():赵龙德,王建设,费建,等经鼻气管插管用于全麻手术P i e r r e R o b i n序列征新生儿气道管理的效果J中华麻醉学杂志,():郑天宝,顾丽君,胡小钗含漱法联合环甲膜穿刺法麻醉术在老年患者支气管镜检查中的临床应用J中华肿瘤防治杂志,():王宏伟,何晨辉,李兰兰,等喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺气道表面麻醉用于P i e r r eR o b i n综合征患儿气管插管术的效果J中华麻醉学杂志,():张燕,范晓翔,章美武超声引导下甲状腺囊实性结节射频消融与酒精消融疗效比较J中华超声影像学杂志,():王晓伟,孙天胜,张建政,等美国麻醉医师协会分级对老年髋部骨折患者预后的预测作用J中华创伤杂志,():邵雪泉,余洁,潘中心,等强直性脊柱炎患者右美托咪定辅助表面麻醉纤维支气管镜引导经鼻清醒插管的临床应用观察J中华全科医师杂志,():杨冬,郅娟,邓晓明,等环甲膜穿刺切开术问卷调查与分析J临床麻醉学杂志,():高友光,林财珠,林献忠,等气道表面麻醉管用于纤维支气管镜内镜通路表面麻醉的效果J中华麻醉学杂志,():邓铭锋,廖荣宗,何松蓬,等超声引导下环甲膜穿刺应用于肥胖患者清醒气管内插管的临床观察J广东医学,():B E RME J OGP,B L AN C ADLCT,O R E L L ANAN,e ta lA u t o n o m i c r e s p o n s e st ou l t r a s o u n d g u i d e dp e r c u t a n e o u sn e e d l ee l e c t r o l y s i s:e f f e c to fn e e d l ep u n c t u r eo r e l e c t r i c a l c u r r e n?JJA l t e r nC o m p l e m e n tM e d,():范昊哲,陈琨,童洪杰改良逆行气管插管技术在困难气道中的应用J中国中西医结合急救杂志,():赵倩,王晓亮,方兆晶,等超声引导下喉上神经阻滞在清醒经口气管插管中的应用J临床麻醉学杂志,():汪树东,康芳,王松,等超声引导下喉上神经阻滞联合气管内表面麻醉对老年高血压患者插管反应的影响J临床麻醉学杂志,():(本文编辑:邓丽萍)收稿日期 (上接第 页)参考文献L UN D B E R GKI,T R E I SD,J OHN S E NJ I N e u r o b l a s t o m ah e t e r o g e n e i t y,p l a s t i c i t y,a n de m e r g i n g t h e r a p i e sJC u r r e n tO n c o l o g yR e p o r t s,():Z E I N E L D I N M,P A T E LAG,D Y E RM A N e u r o b l a s t o m a:Wh e nd i f f e r e n t i a t i o ng o e sa w r yJN e u r o n,():宋建明,陈卫坚,张文,等外周神经母细胞性肿瘤病理诊断共识J中华病理学杂志,():P E U C HMAUR M,D AMO R EES,J O S H IVV,e t a l R e v i s i o no f t h e I n t e r n a t i o n a lN e u r o b l a s t o m aP a t h o l o g yC l a s s i f i c a t i o n:c o n f i r m a t i o no f f a v o r a b l ea n du n f a v o r a b l ep r o g n o s t i cs u b s e t s i ng a n g l i o n e u r o b l a s t o m a,n o d u l a rJC a n c e r,():P A R KJR,K R E I S S MAN S G,L ON D ON W B,e ta lE f f e c to ft a n d e m a u t o l o g o u ss t e m c e l lt r a n s p l a n tv ss i n g l et r a n s p l a n to ne v e n t f r e es u r v i v a li np a t i e n t sw i t hh i g h r i s kn e u r o b l a s t o m a:A r a n d o m i z e d c l i n i c a lt r i a lJJ AMA,():陈卫坚,周峥珍,刘敏,等神经母细胞瘤体表转移 例临床病理分析J中华小儿外科杂志,():李静羽,高吉照同源异型盒蛋白 B在外周神经母细胞性肿瘤中表达及临床意义J临床军医杂志,():HUN GYP,L E EJP,B E L L I Z Z IA M,e t a l P HO X Br e l i a b l yd i s t i n g u i s h e sn e u r o b l a s t o m aa m o n gs m a l lr o u n db l u ec e l l t u m o u r sJH i s t o p a t h o l o g y,():F AN H,X I N G T,HON G H,e ta l T h ee x p r e s s i o no fP HO X Bi nb o n em a r r o wa n dp e r i p h e r a lb l o o dp r e d i c t sa d v e r s ec l i n i c a lo u t c o m ei nn o n h i g h r i s kn e u r o b l a s t o m aJP e d i a t r i cH e m a t o lO n c o l,():禹乐,陈淑敏,王旭洲,等两种不同B R A F抗体检测甲状腺微小乳头状癌B R A F V E突变蛋白的免疫组化研究J临床肿瘤学杂志,():P A R KJR,B AGA T E L LR,C OHNSL,e t a l R e v i s i o n s t ot h e i n t e r n a t i o n a l n e u r o b l a s t o m ar e s p o n s ec r i t e r i a:Ac o n s e n s u ss t a t e m e n t f r o mt h en a t i o n a l c a n c e r i n s t i t u t ec l i n i c a l t r i a l sp l a n n i n gm e e t i n gJJC l i nO n c o l,():C HO I JH,R OJY M e d i a s t i n a l n e u r o b l a s t o m a,g a n g l i o n e u r o b l a s t o m a,a n dg a n g l i o n e u r o m a:P a t h o l o g y r e v i e wa n dd i a g n o s t i ca p p r o a c hJS e m i nD i a g nP a t h o l,():许恪淳,管雯斌,许艳春,等儿童神经母细胞源性肿瘤的形态及分子遗传学改变及临床意义J临床与实验病理学杂志,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o