基于“形神一体”理论针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的体会.pdf

中医康复2024年4月 第1卷 第4期Traditional Chinese Medicine Rehabilitation,Apr.2024,Vol.1,No.04基基于于“形神一体形神一体”理理论针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的体会论针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的体会*兰玉娟1，王隐羽2，杨硕2，廖越2，司元红2，彭克江2，刘明辉2（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550003；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳550003）摘摘要要 痉挛性偏瘫是中风后常见的后遗症，其发生关键在于毒邪损伤元神、残害形体，属于“形神共病”之疾病，治疗上需“形”“神”同调。吾师刘明辉医师在“形神一体”理论指导下总结了针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的处方，即调神取背部夹脊穴（双侧1、3、5、7、9、11、13、15、17与2、4、6、8、10、12、14、16，两组穴位隔日交替使用）+头针（病灶同侧）顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5、顶旁2线行针刺；调形取患肢拮抗肌筋节点行小针刀，取得了良好的疗效。本文总结刘明辉医师的临床经验，以期为临床治疗中风后痉挛性偏瘫提供新思路。关键词关键词 中风；痉挛性偏瘫；形神一体；针刺 中图分类号中图分类号 R R246246 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 20972097-31283128(20242024)0404-00580058-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.20972097-31283128.20242024.0404.013013Experience in Treating Spastic Hemiplegia after Apoplexy with Acupuncture Based onExperience in Treating Spastic Hemiplegia after Apoplexy with Acupuncture Based onConcept of Integtation of Form And SpiritConcept of Integtation of Form And SpiritLAN Yu-juan1,WANG Yin-yu2,YANG Shuo2,LIAO Yue2,SI Yuan-hong2,PENG Ke-jiang2,LIU Ming-hui2(1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,Guizhou 550003;2.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,Guizhou 550003)AbstractAbstractSpastic hemiplegia is a common sequela after stroke,and its etiology and pathogenesis are that toxic pathogens damage the essence andspirit and damage the body.It belongs to the disease of form and spirit co-morbidity,which requires the coordination of form and spirit treatments.My teacher,Professor Liu Minghui,summarized the prescription of acupuncture for spastic hemiplegia after stroke under the guidance of theconcept of integration of form and spirit:receiving acupuncture at Jiaji(bilateral 1,3,5,7,9,11,13,15,17 and 2,4,6,8,10,12,14,16;each alternately every other day)and scalp acupuncture(middle 5/2 of the parietal and temporal anterior oblique line,middle 2/5 of the parietal and temporalposterior oblique line,and 2 of the parietal side in ipsilateral to the lesion)to regulate the spirit;receiving small acupotomy at the antagonisticmuscle and muscle nodes of the affected limb to regulate the form,and the treatment has achieved good curative effect.This article summarizesProfessor Liu Minghuis clinical experience in order to provide new ideas for the clinical treatment of spastic hemiplegia after stroke.KeywordsKeywordsstroke;spastic hemiplegia;integtation of form and spirit;acupuncture中风后痉挛性偏瘫是指偏瘫肢体肌张力增高，运动不协调，失去自我控制能力，伴非自主肌肉活动，甚至终生瘫痪。其发生率在中风后1个月、3个月、6个月时分别为42.7%、63.7%、65.7%，肢体痉挛的发生率在3个月时达到最高水平，且上肢高于下肢1。长时间的肌肉痉挛与持久的异常运动模式会加重分离运动模式延滞、关节畸形挛缩，严重影响患者的身心健康。痉挛的恢复是一种肌张力与运动模式不断变化的过程，协调异常的运动模式转变为正常的模式运动2。中风后肢体痉挛状态的发病机制目前尚无统一定论，大多数学者认为引起中风后肢体痉挛状态与中枢神经系统受损后亢进的脊髄反射活动及一些神经递质失衡相关3-4。现代医学主要运用口服或鞘内注射药物治疗、手术治疗、康复治疗等方式，其存在药物不良反应、副作用、费用昂贵、风险大等缺陷，但康复治疗是现阶段应用最广的措施，可以预防患肢的痉挛程度加重，促进肢体运动功能恢复5，也存在治疗周期长、维持时间短的缺点，治疗的依从性较差。中医认为，中风后痉挛性偏瘫主要是阴阳气血失调，筋失所养所致。研究表明6，针刺可以降低中风后痉挛性偏瘫患者的痉挛程度，改善其运动功能和日常生活能力，取得较好的有效性和安全性7，但也存在取穴标准不统一、可重复性欠佳等不足8。吾师针对本病病因病机，在形神一体理论指导下，通过调神与调形并治的方式对肌肉痉挛的缓解、肌张力的降低起到了良好的疗效。现举一例，并对其临证经验进行总结，以期为临床治疗中风后痉挛性偏瘫提供新思路。1 1病因病机病因病机中风后痉挛性偏瘫归属于祖国医学的“筋病”“痉证”范畴。灵枢 终始 曰：“手屈而不伸者，其病*基金项目基金项目：贵州省科技成果应用及产业化计划临床专项（黔科合成果-LC2023038）；贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究课题（QZYY-2023-035）；冯玲媚贵州省名中医传承工作室作者简介作者简介：兰玉娟（1990-），女，在读硕士，研究方向：心脑血管系统疾病的针灸治疗。通讯作者通讯作者：刘明辉（1983-），男，博士，副主任医师、硕士生导师，研究方向：心脑血管系统疾病的针灸治疗。58第4期兰玉娟 等基于“形神一体”理论针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的体会在筋在筋守筋。”灵枢癫狂病 云：“筋癫疾者，身倦挛急大。”素问 篇中提到，病变部位在筋者，筋肉关节部位出现挛急疼痛，行走困难，把其称为“筋痹”。景岳全书 痉证篇中提到：血少阴虚者，不得濡养筋脉，则见偏瘫痉挛。根据其症状和特点，不少文献将其描述为“肩不举”“臂肘挛急”“腰似折”“髀不可以曲”“腘挛”“腘如结”等。因本病多发生于中风的后遗症期，而后遗症期及恢复期的中风患者在病机上主要还是在于本虚，即阴阳及气血失调，肝肾亏损，水不涵木，还兼夹风痰阻络、气虚血瘀等9，最终致使阴不能主阳、经筋失养、脉络不通而发为此病，其病变之根本在脑，病变之标在于患侧肢体。故治疗应从发病机制考虑，平衡阴阳，补气养血，濡养筋脉，从而改善肢体痉挛状态。如灵枢 中所言“用针之要，在于知调阴阳”，因此针刺这个阶段的患者时应注重疏通及调气，使机体重归于阴气平顺、阳气固守的动态平衡状态，以恢复正常的生理功能。2 2中风后痉挛性偏瘫的中风后痉挛性偏瘫的“形神一体形神一体”观观形神一体观是中医整体观念的一部分，是中医学理论体系的基础。“形”是指构成人形体的一切物质，包括脏腑经络、肢体官窍、气血津液等；“神”在中医上有广义和狭义之分，广义是指一切生命活动的总体现和主宰者，狭义是指人的意识、思维、情感、性格等精神活动。“形”与“神”的概念是相对的：从整体看，机体为“形”，生命活动为“神”；从某一脏器看，实质脏器为“形”，脏器的功能活动为“神”。“形”为肉眼所能看到的有形之物，“神”为肉眼所不能及的无形之物，其表现为“形 为 神 之质，神为 形 之主”，两者是辩证统一的10。神的生成依赖于精气血津液，素问六节藏象论 中说“气和而生，津液相成”，而脑由精髓汇集而成，为“元神之府”，生命之主宰，精足则髓满，脑则能发挥各种生理机能，故能“神”安。中风后痉挛性偏瘫是在中风基础上进一步发展形成的，中风的发生总属于“窍闭神匿，神不导气”，当脑窍被淤浊之邪蒙蔽，神气无法宣发，人体气血津液的贮藏和输布异常，则肢体无用，甚至痉挛。本病其本在于窍闭而“神”不安，其标为肢体痉挛而“形”不成。3 3基于基于“形神一体形神一体”理论指导针刺治疗理论依据及理论指导针刺治疗理论依据及处方思路处方思路刘明辉医师在“形神一体”理论指导下总结了针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的处方，即调神取背部夹脊穴（双侧1、3、5、7、9、11、13、15、17与2、4、6、8、10、12、14、16，两组穴位隔日交替使用）+头针（病灶同侧）顶颞前斜线中 2/5、顶颞后斜线中 2/5、顶旁 2线行针刺；调形取患肢拮抗肌筋节点行小针刀。3.1 调神以治本素问 五脏生成 谓“诸髓者，皆属于脑”，脑为元神之府；寓意草 卷一 说“头为一身之元首其所主之脏，则以头之外壳包藏脑髓”，脑主宰着人的生命活动，而神者主宰着人体生命活动及其外在的总体表现。医易一理 言“脑气入筋五官脏腑，以司视听言动”，脑神受损，神无以导气，致中风后发生肢体痉挛，故有治脑者以调神，为治其之本。督脉行脊里，入络于脑，与脑、髓有密切联系，选背部夹脊穴位于脊柱两旁，同时夹脊穴循行路线与督脉和足太阳膀胱经经气外延重叠，两经脉所禀阳气甚多，将贯穿人体躯干上下的“阳脉之海”与行走人体头足的“巨阳”相联系，针刺之可激发人体阳气。素问 生气通天论 言“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又肾藏精，精生髓，髓充督脉，上入属于脑，且膀胱经从巅入络脑，阳气足则精髓皆充沛，髓足则养脑之体，阳足则以宣发脑之用，“阴平阳秘，精神乃治”，故选取针刺夹脊穴以平衡脑之阴阳，调节神气，从而缓解肢体痉挛。有研究表明夹脊穴下有神经节段的分出，针刺之可以降低神经兴奋，从而抑制过亢的脊髓牵张反射，促进皮质中枢的自我调节，最终平衡了肢体肌张力，缓解痉挛，降低肢体肌张力11。头为“诸阳之会”，“精明之府”，“五脏六腑之精气皆上升于头”，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，可见头部是人体气血与脏腑经络汇集之处，针刺之可醒脑开窍、调神导气、疏通脑络，还能加强经络间的联系，达到阴阳得调、气血顺畅，患者得以濡养而“半身不遂”缓解。现代研究表明，头部腧穴能促进局部脑组织的血液流动，调节大脑皮质功能，调高神经兴奋，恢复下运动神经元对四肢神经肌肉的支配作用12-13。头针疗法是根据大脑皮质功能区在头皮上的投射原理，将头部划分对应区域，通过针刺刺激进而促进自我调节，达到治疗效果14，属于现代解剖学、生物全息理论和传统针灸学等多学科交叉基础上形成的疗法15。研究表明16，头针疗法具有调节神经递质，改善神经电生理，从而重塑脑功能、促进脑血液循环、修复神经等功能，进而促进脑卒中后偏瘫的恢复。中风痉挛性偏瘫患者选取顶颞前、后斜线中2/5对应了大脑中央前回、后回的投射区，针刺之可影响对侧肢体的运动、感觉功能17，进而平衡肢体肌张力，改善患者 59中医康复2024年第1卷运动功能。顶旁2线具有治疗对称上肢瘫痪、麻木、疼痛等作用18，故选取有利于痉挛性偏瘫患者的恢复。3.2 治形以缓标“形”是构成世界本原的一切，于中医学而言是构成机体的基本，如五脏六腑、四肢百骸及精、气、血、津液等，中风后痉挛性偏瘫属于“形”的表现，故治“形”乃是对中风后痉挛性偏瘫之标的治疗。素问 调经论 云：“手屈而不伸者，其病在筋。”经筋者，是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统，结、聚、交、合是其循行分布的重要特征之一。筋结病灶点则是长时间肌肉痉挛或风寒湿侵袭后产生的19，景岳全书“凡非风口眼歪斜，半身不遂掉摇拘挛之属，皆筋骨治病也”指出中风后痉挛性偏瘫属于“经筋病”。灵枢 刺节真邪 提出“解结”为其主要治疗原则，并通过疏通“横络”达到治疗效果。本病选用针刀在经筋理论下取拮抗肌处阿是穴，一方面发挥针的作用即刺激拮抗肌肌群本体感觉其引发反射，交互抑制痉挛的肌肉；另一方面发挥刀的作用即拮抗肌肉切割，松解局部的粘连，降低周围组织压力，缓解对神经血管的压迫，解除肌肉痉挛20，使其恢复经筋“主束骨而利关节”的作用；同时在经筋理论中亦是对筋节点的激发、松解作用，能促进十二经气血的运行，疏通阻塞之经络，解除粘连之肌肉，达到缓解肌肉痉挛的作用。3.3 形神共调以达标本同治荀子 天论 云“形具而神生”，素问移精变气 言“精气驰坏，荣泣卫除，故神去之”，类经 中有记录“无神则形不可治，无形则神无以生”，说明形决定神存亡，神不能离形而生，两者相互依存，密不可分。“调神”能促“形成”，“治形”可以调“神通”，神主宰和调节着人体脏腑功能及四肢百骸正常运行。中风后痉挛性偏瘫是脑窍痹阻、神不导气引起肢体的偏瘫，故通过治疗脑可以缓解肢体的症状，同时调节肢体偏瘫亦能促进脑部的改善，是以治脑以调神，治肢体偏瘫以调形，调神与治形并用则达到标本同治，更能增加治疗疗效。4 4病案举例病案举例患者汤某，女，52岁，2022年8月初诊。主诉：左侧肢体活动受限7+月。7+月前患者无明显诱因在家中突发左侧肢体无力，肢体不协调，难以步行，猝然跌倒，伴言语不利，口角流涎，无意识障碍，四肢抽搐及二便失禁等症，就诊于贵州医科大学附属医院，头颅MRI示右侧基底节-丘脑出血，治疗好转出院后遗留左侧肢体无力，出院后因左侧肢体无力就诊于贵州中医药大学第二附属医院，在治疗4周后逐渐出现左上肢活动受限，左下肢呈伸直状态僵直。刻下：左肢体活动受限，左肩部高耸，上臂及前臂内收，肘腕关节屈曲，左手手指握固，左下肢屈曲困难，左踝关节外翻，行走困难，纳眠欠佳，面色晄白，气短乏力，二便调，舌淡暗、苔薄白、脉沉细。既往史：10+年高血压病史。神经系统查体：右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧上下肢肌力均为3级，肌张力明显增高（Ashworth痉挛分级上肢为IV级、下肢为III级），临床痉挛指数（SCI）10分，膝反射（+），踝反射（+），左侧巴氏征（+）。中医诊断：中风病恢复期（气虚血瘀型）。西医诊断：脑梗死后遗症期，脑卒中后痉挛性偏瘫。治疗：（1）选取背部夹脊穴，1、3、5、7、9、11、13、15、17与2、4、6、8、10、12、14、16（均双侧），两组穴位隔日交替使用。采用华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30mm40mm），75%酒精行皮肤消毒后，向脊柱方向斜刺进针，深度2126mm，得气后连接华佗牌电子针疗仪，上背部及腰部夹脊各接一根导线，刺激参数为疏密波（频率2/100Hz），电流21mA，强度以患者能耐受为度，留针30min。（2）头针取穴右侧顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5、顶旁2线。常规消毒后，选择1.5寸一次性不锈钢毫针（华佗牌），针身与头皮成15角方向斜刺入头皮下，感觉阻力增加、针尖抵帽状腱膜下层时，平行针身于头皮，使针尖沿斜线方向刺入约 3cm，以90360快速捻转，速度为150200次/min，以患者病情及耐受度来调整捻针角度和速度，留针30min，隔1015min/次，3min/次，共捻转3次。每天治疗1次，14天为1个疗程，共治疗2个疗程。（3）针刀选穴以拮抗肌取阿是穴为主，结合经筋理论指导取穴。患者取仰卧位，患侧上肢平放在治疗台上，通过寻、按等手法找到筋结肿痛、条索结节、挛急等敏感点并标记，常规消毒，用5号注射针头在阳性反应点进行穿刺，在其周围由浅至深行扇形注射2%利多卡因注射液2mL，然后边回抽无血液情况下边缓慢注入液体，直达骨膜，最后缓慢退针，拔针后局部按揉，促进药物吸收，然后采用汉章4号小针刀垂直进针，使刀刃在阳性点处顺伸肌纤维走向平行进针，刺入达骨面或病灶区域时，患者有酸胀感，此时先纵行切割数刀，再横向剥离25次，剥离开骨周围粘连的软组织，有松动感后即可拔刀，用无菌纱布覆盖术口，术毕后一手握患肢肘部，一手握腕部，使 60第4期兰玉娟 等基于“形神一体”理论针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的体会前臂旋前、腕关节掌屈，被动轻柔地屈伸患肢10次左右，彻底松解，驱散局部淤血，以防粘连，压迫止血 35min 后用输液贴贴于针眼处，可于 24h 后去除。每天在上述治疗后并进行现代康复锻炼。治疗4周后，患者肢体僵硬及乏力明显改善（改良Ashworth 量表评级为 1 级，SCI 为 7 分，肌力亦有所恢复，左上肢肌力4级弱），膝反射（+），踝反射（+），左侧巴氏征（+）；舌质红、苔薄，脉细。按语：本案患者为中年女性，病程半年，属中风后恢复期，淤浊之邪蒙蔽脑窍后，神不可导气，气血津液的贮藏和输布异常，结聚成经筋病灶，出现肢体痉挛，加上患病后长期卧床少动，久病气血亏虚，故见面色晄白、气短乏力，证属中风恢复期的气虚血瘀型。治疗上，吾师刘明辉教授通过取背部夹脊穴（双侧 1、3、5、7、9、11、13、15、17 与 2、4、6、8、10、12、14、16，两组穴位隔日交替使用）+头针（病灶同侧）顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5、顶旁2线行针刺来调“神”促气导，以经筋理论指导拮抗肌取阿是穴行小针刀疗法来调“形”以缓解痉挛，使得机体阴阳平衡，形神一体，神以荣形，形以适神，以达“形神并调”。针刺夹脊穴、头针、针刀治疗中风后痉挛性偏瘫的有效性已在临床上得到证实21-25，吾师通过形神一体理念将三者结合运用，标本兼治，提升了临床疗效，有利于患者的恢复。5 5小结小结形神一体理念是对中医整体观念的阐述，是“形”与“神”的统一。中风后痉挛性偏瘫属于“形神共病”，从病变标本来看，其本是大脑皮质神经元受损，神经调节异常出现一侧上下肢体肌肉挛缩，张力增高，而出现肌肉疼痛、关节变形等一系列临床症状的表现。目前临床中治疗本病强调早期治疗，而方式多样，均存在治疗时间长久的弊端，给患者带来身心及经济压力。而本研究从标本同治、形神共调的角度，为治疗提供新思路，选取头部直接刺激的头针及脊髓直接作用的夹脊穴可直接增强调神作用，取针刀刺激的痉挛肢体，可促进治“形”恢复。两者结合，对中风后痉挛性偏瘫患者的肌张力及功能恢复起到了良好的作用，为临床研究提供了新的思路与探索方向，值得临床推广。参考文献参考文献1 崔利华,山磊,杨宇琦.首次脑卒中后6个月内肢体痉挛情况调查J.中国康复理论与实践,2014,20(12):1144-1146.2 董梁乐,李作伟.针刺治疗中风后痉挛性瘫痪的研究近况J.按摩与康复医学,2022,13(15):65-72.3 周娅,刘垚.痉挛与神经系统重塑关系的研究J.脑与神经疾病杂志,2018,26(7):459-462.4Yan Z,Luo W,Liu H,et al.Anatomical study of cross-transfer ofthe contralateral cervical 7 nerve through the posterior epiduralpathway of the cervical spine for the treatment of spastic paralysis of the upper limbsJ.World Neurosurg,2023,S1878-8750(23)00249-8.5 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