初产妇伴围产期心肌病1例报道.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期短篇与个案关键词围产期心肌病；妊娠；心力衰竭中图分类号R714.7文献标志码B围产期心肌病（Peripartumcardiomyopathy，PPCM）是发生于妊娠晚期或分娩后数月内一种罕见且危及生命的妊娠相关性疾病，表现为收缩期心力衰竭和左心室射血分数降低。其发病机制不明，但以非洲人、高龄、多胎、多产、妊娠高血压和先兆子痫的妇女发病率较高12 ，现报道如下。1临床资料患者既往体健，女性，31岁，因停经9 月余，阴道流血伴腹痛3小时入院待产。孕1产0，孕32 周因血清促甲状腺激素3.39 mIU/L、游离甲状腺素11.8pmol/L，口服优甲乐50 ug/qd，其余病史无异常。无高血压、心脏病或自身免疫性病病史，无传染病或过敏史，无吸烟或饮酒嗜好，父母无高血压或其他心血管疾病。人院后3天顺产1健康男婴，患者诉左眼视物变形，眼科会诊排除视网膜脱落，其余无异常。产后2 天无明显诱因胸闷、呼吸困难、不能平卧。查体：患者意识清晰、烦躁不安，BP133/55mmHg，H R142 次/min，呼吸30 次/min，律齐，可闻及舒张期杂音，双肺布满湿啰音，给氧、开通静脉。5min后出现咳嗽，咯粉红色泡沫痰，血气分析 pH 7.10，Pa 0,54.7 6 m m H g，Pa C0,53.16 m m-Hg，Sp 0,6 3.0 2%，给予2 0 mg呋塞米两次静推，多索茶碱0.1g和甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴。然而血压升高到17 8/8 0 mmHg，脉搏17 6 次/min、呼吸40次/min，给予葡萄糖50 mL+硝普钠50 mg（5mL/h）泵人，吗啡10 mg肌注。实验室检查：N末端脑利钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）2 0 537.6 7 p g/m L，天冬氨酸氨基转移酶46 U/L，乳酸脱氢酶410 IU/L，肌酸激酶2 34U/L，肌红蛋白19 7.9 1ng/mL。心电图示：窦性心动过速，V1V 3导联r波递增不良，部分导联T波改变。心脏彩超示：左室舒张末期内径（left ventricularenddiastolic diameter，LV ED D）51m m、左室射血分数（l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n，LVEF）34%，左房扩大、室间隔运动幅度减弱、二尖瓣少量反流、少量心包积液，左室收缩、舒张功能下降。胸片示：双肺渗出性病变，考虑肺水肿。结合临床表现、症收稿日期：2 0 2 2-11-0 7*基金项目：云南省科技厅科技计划中医联合专项项目（2 0 2 0 0 1AZ070001-095）。作者简介：王强（19 9 1）男，本科，住院医师，从事影像学工作8 余年。通讯作者：尧静，E-mail：114136 2 7 9 4 q q.c o m。:113.初产妇伴围产期心肌病1例报道王强，舒伟，杨建英，尧静2 4（1.祥云县人民医院a.影像科b.急诊科c心血管内科，云南祥云6 7 2 10 0；2.云南中医药大学第一附属医院检验科，云南昆明6 50 0 2 1）文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 2-0 113-0 2状体征、实验室和影像学检查诊断为围产期心肌病。转人ICU，给予无创呼吸辅助通气治疗，因心力衰竭伴急性肺水肿，行床旁血液透析，并继续给予抗心衰、强心、利尿治疗，产后12 天出院。最终诊断（1）围产期心肌病、窦性心动过速、心功能级（NYH A）；（2）急性左心衰竭；（3）妊娠和并甲状腺功能减退；（4）头位顺产；（5）孕1产1孕39周+1天；（6）单胎活产。出院时NT=proBNP 802.18pg/mL，心脏彩超：LVEDD49mm，LV EF46%。出院后继续服用螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、琥铂酸美托洛尔、氯吡格雷、达格列净和曲美他嗪治疗。出院随访：2 周随访NT-proB-NP250.76pg/mL，心脏彩超LVEDD49mm，LV EF48%；1月随访NT-proBNP105.88pg/mL，LVED D47mm，LVEF51%；3月随访NT-proBNP42.93pg/mL，LV ED D 46 m m，LV EF6 1%；6 月随访 NT-proB-NP26.71pg/mL，LV ED D 44m m，LV EF6 8%。患者恢复正常工作。心功能测定见图1。2讨论PPCM 是指无心血管病史患者在妊娠期晚期或产后数月内出现以左心室功能障碍为主的一种特发性疾病，诊断标准为（1）妊娠末期或产后数月内出现心力衰竭；（2）排除其他致心力衰竭的病因；（3）左心室收缩功能障碍，LVEF45%，伴或不伴左心室扩大。本案例符合以上诊断标准。患者虽有血压升高，但血压增高程度不大，升高时间短暂，也无高血压、左室肥厚等病史，并可排除高血压所致心力衰竭。PPCM大部分患者在产后第一个月内被诊断3,其表现与心力衰竭的症状与体征一致，由于这些症状和体征类似于正常妊娠或产后虚弱状态，导致PPCM诊断困难，极容易漏诊及延迟诊断。心脏彩超LVEF45%，不仅是PPCM的诊断标准之一，还能预测预后4，因此建议将心脏彩超作为妊娠检查的常规项目。BNP和 NT-proBNP水平与临床预后相关，在正常妊娠期间不会升高，在子痫前期可能轻度升高，但在PPCM中通常显著升高。本案例中NT-proBNP.114:云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期X5-166Hz15cm/MIM62%100mn/s成人心时检查TIS0.5MI1.2X5-145Hz1tcm20/MM(3%50Gcn17bpmTIS0.4MI1.2X5-1M345Hz16cm2D/MMHPen-15图1心功能测定图注：A、B、C 和D分别为急性左心衰时、出院时、出院2 周和出院3月的心功测定图（经过治疗心功能逐渐改善）。也显著升高，且随着病情的改善NT-proBNP值逐渐降低。心电图和胸片通常显示非特异性，正常的心电图并不排除PPCM5治疗目的在于降低死亡风险、缓解症状、恢复射血分数及改善预后。急性期PPCM治疗可参照急性心力衰竭的治疗指南6 1，妊娠期和哺乳期应尽量选择对母体和胎儿影响小的较为安全的药物，并应进行优质护理7 。PPCM预后差异较大，可完全恢复、持续性心力衰竭或死亡。诊断时LVEDD6cm、LV EF35%、右室功能不全、非洲人、高龄、延迟诊断或炎性标志物升高预示完全恢复率较低及预后不良9PPCM对产妇的生命健康造成严重威胁，但关于它的诸多问题还有待进一步研究，如发病机制、心肌功能恢复后的用药时长、后续妊娠的风险预测和管理等。目前中国尚缺乏多中心大规模的登记注册研究，呕需填补此空白，为发病机制的确定、早期诊断、规范治疗及改善预后提供更多的理论依据。参考文献：1 Sliwa K,Hilfifiker-Kleiner D,Petrie MC,et al.Current stateof knowledge on aetiology,diagnosis,management,and thera-py of peripartum cardiomyopathy:a position statement fromthe Heart Failure Association of the European Society of Car-diology Working Group on peripartum cardiomyopathy J.Eur J Heart Fail,2010,12(8):767-778.2 Afana M,Brinjikji W,Kao D,et al.Characteristics and In-Hospital Outcomes of Peripartum Cardiomyopathy DiagnosedDuring Delivery in the United States From the Nationwide In-patient Sample（NI S)D a t a b a s e J.J C a r d Fa i l,2 0 16,22(7):512-519.3 Elkayam U,Akhter MW,Singh H,et al.Pregnancy-associat-ed cardiomyopathy:clinical characteristics and a comparisonbetween early and late presentation J.Circulation,2005,111(16):2050-2055.4 Sliwa K,Forster O,Libhaber E,et al.Peripartum cardiomyop-athy:inflammatory markers as predictors of outcome in 100prospectively studied patients J.Eur Heart J,2006,27(4):441-446.5 Honigberg MC,Elkayam U,Rajagopalan N,et al.Electrocar-diographic findings in peripartum cardiomyopathy J.ClinCardiol,2019,42(5):524-529.6中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南2 0 18 J.中华心力衰竭和心肌病杂志,2 0 18,2(4):19 6-2 2 5.7高娟，闵庄艳.集束化护理对围生期心肌病产褥期患者的临床应用J.云南医药,2 0 19,40(5）：47 7-47 8.8 Tak BT,Cay S,Pamukcu HE,et al.Prognostic nutritional in-dex as a novel marker for prediction of prognosis in patientswith peripartum cardiomyopathy J.Medicine(Baltimore),2020,99(11):e19524.9 McNamara DM,Elkayam U,Alharethi R,et al.Clinical Out-comes for Peripartum Cardiomyopathy in North America:Re-sults of the IPAC Study(Investigations of Pregnancy-Associ-ated Cardiomyopathy)J.J Am Coll Cardiol,2015,66(8):905-914.