超声引导单通道内镜下松解腕横韧带治疗腕管综合征应用分析.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024超声引导单通道内镜下松解腕横韧带治疗腕管综合征应用分析梁原浩1，张翼翔1，彭盛昕2，肖文珊3，刘垒41.山东第二医科大学中医学院 山东 潍坊 261053；2.滨州医学院康复医学院 山东 滨州 256603；3.山东第一医科大学康复医学院 山东 济南 250000；4.山东第一医科大学第一附属医院疼痛科 山东 济南 250014【摘 要】目的探讨超声引导单通道内镜下腕横韧带松解技术治疗腕管综合征（CTS）的效果。方法选取收治的CTS 患者 32 例，正中神经经肌骨超声定位，局部麻醉后通过单通道内镜下松解腕横韧带。术前、术后 1 天肌骨超声扫描正中神经横截面积（CSA）及扁平率；波士顿腕管问卷评估术后 7 天、30 天、90 天的腕部症状与功能；Kelly 分级于术后 90天评定临床疗效。结果术后 1 天患者正中神经卡压状态缓解。术后各时间节点波士顿腕管问卷症状与功能评分均较术前降低，差异均有统计学意义（均 P0.05）。Kelly 分级临床疗效评价优良率为 96.9%。结论超声引导单通道内镜下松解腕横韧带治疗 CTS 疗效肯定，值得临床推广。【关键词】腕管综合征；超声检查；椎间孔镜中图分类号：R686；R445.1 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）03-0090-04Ultrasound-guided single-channel endoscopic release of the transverse carpal ligament for carpal tunnel syndromeLIANG Yuanhao1，ZHANG Yixiang1，PENG Shengxin2，XIAO Wenshan3，LIU Lei41.College of Traditional Chinese Medicine，Shandong Second Medical University，Weifang 261053，China2.College of Rehabilitation Medicine，Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China3.College of Rehabilitation Medicine，Shandong First Medical University，Jinan 250000，China4.Department of Pain treatment，The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250014，China【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of ultrasound-guided single channel endoscopic release of transverse carpal tunnel ligament in the treatment of carpal tunnel syndrome（CTS）.MethodsThirty-two patients with CTS admitted to the pain department of our hospital from December 2021 to January 2023 were collected.Median nerve was located by musculoskeletal ultrasonography.After local anesthesia，the transverse wrist was released by single channel endoscope.Median nerve cross-sectional area（CSA）and flat rate were scanned by musculoskeletal ultrasonography before and 1 day after surgery；The Boston carpal tunnel questionnaire was used to evaluate wrist symptoms and function at 7，30 and 90 days after surgery.Kelly grading was performed 90 days after surgery to evaluate clinical efficacy.ResultsThe rates of median nerve CSA at the level of pea bone and median nerve flat at the level of uncinate bone were lower than those before surgery 1 day after surgery，with statistical significance（all P0.05）.The symptoms and functional scores of the Boston carpal tunnel questionnaire were lower than the preoperative scores，with statistical significance（all P0.05）.The excellent and good rate of Kelly grade 90 days after surgery was 96.9%.ConclusionUltrasound-guided single channel endoscopic release of the transverse carpal ligament in the treatment of CTS is effective and worthy of clinical promotion.【Key words】Carpal tunnel syndrome；Ultrasound positioning；Percutaneous endoscopic lumbar discectomy腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是常见的外科疾病，因腕横韧带及腕管解剖结构狭窄导致正中神经受压迫所引起。CTS典型症状为手指刺痛麻木，多发于中年女性且与职业因素相关1-3。本文就超声引导单通道内镜下松解腕横韧带治疗腕管综合征的临床应用进行分析。1资料与方法1.1一般资料选取2021年12月至2023年1月32例腕管综合征患者临床资料，其中男性5例，女性27例，年龄4558岁，平均年龄（52.2 8.4）岁。单侧29例（左侧12例，右侧17例），双侧3例；滨田法分型3：型（仅表现皮肤受正中神经支配区域感觉减退）8例；型（皮肤受正中神经支配区域感觉减退伴大鱼际肌肉基金项目：齐鲁卫生与健康领军人才培育工程项目（编号：鲁卫人才字 2020 3号）；山东第一医科大学校级教育教学改革研究课题项目（编号：2021XY085）；第一批山东省体卫融合示范项目（编号：鲁体办字 2024 2号）作者简介：梁原浩（1996-），男，山东第二医科大学中医学院在读硕士研究生，主要从事中西医结合诊断治疗脊柱疾病工作通信作者：刘垒 E-mail：90医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024萎缩）11例；型（皮肤受正中神经支配区域感觉减退伴大鱼际肌肉萎缩及拇指对掌功能障碍）13例；病程417个月。纳入标准：1）符合腕管综合征诊断标准4；2）保守治疗至少3个月疗效不明显且愿意接受手术者；3）满足手术指征。排除标准：1）合并严重组织器官病变者及其他周围神经疾病者；2）有既往手腕部创伤或手术史者；3）因痛风、囊肿等导致神经压迫者；4）存在认知、语言及精神障碍患者。本文经医院医学伦理委员会审批通过。1.2检查方法采用索诺声Edge肌骨超声诊断仪，频率715 MHz，患者仰卧患肢外展固定，手腕中立位掌面朝上，由前臂远端向近端持续扫查正中神经的纵切与横切。定位并标记腕横韧带的起止点、正中神经（median nerve，MN）的卡压位置、相邻的尺动脉（ulnar artery，UA）等重要组织，腕横韧带远端处标记手术切口（图1）；在腕部豆状骨水平行超声扫描得到正中神经横截面积（cross sectional area，CSA）（图2），在钩状骨钩水平行超声扫描正中神经扁平率（横径/纵径）（图3）。1.3手术过程患者仰卧，患肢外展，充分暴露腕关节。切口常规消毒、铺单，1%的利多卡因5 ml行切口处、腕横韧带浅层及腕管内局部麻醉。标记点纵行切开皮肤0.8 cm，钝性分离皮下脂肪、筋膜等组织，将单通道0.8 cm 直径内镜（MaxMore 型号：ZJJ 型，MaxMorespine公司）置入切口，依次探查腕横韧带及其近远端的正中神经位置，内镜下用蓝钳由浅至深、由远至近切开腕横韧带，镜下神经剥离并松解暴露正中神经，等离子电极止血后，可见正中神经（图4），询问患者手部麻木、疼痛症状消除或减轻，证实松解完全。拔出内镜，生理盐水冲洗切口，注入玻璃酸钠1 ml防止粘连。皮肤缝合切口、无菌敷料贴敷。术中出血约25 ml，术中及术后无不适感。1.4观察指标术后1天超声扫描正中神经CSA 及其扁平率，波士顿腕管量表5评价，患者随访在术后7天、30天、90天开展。1）波士顿腕管问卷-症状评分（Boston carpal tunnel questionnaire-symptom severity score，BCTQ-SSS）评估腕部症状，涉及麻木及疼痛的程度、频率、持续时间等11个问题，得分与症状严重程度成正相关；2）波士顿腕管问卷-功能评分（Boston carpal tunnel questionnaire-function scale，BCTQ-FS）评估腕部功能，共8个问题，包括工作、生活等腕部相关活动，得分与腕部神经功能状况成负相关。参照 Kelly 标准6对术后90天患者的治疗后临床效果进行评价，分为 4级：优，临床症状治愈，手部正常功能恢复；良，临床症状比手术前改善显著、手部功能部分接近正常；一般，症状持续存在但较术前相对缓解，恢复部分功能；差，症状与治疗前无改善，功能无恢复。优良率=（优例数+良例数）/总例数100%。1.5统计学分析采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以-x s 表示，治疗前后比较采用配对 t 检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后 1 天患者正中神经 CSA 和扁平率改善情况术前超声检查显示正中神经横切面形似椭圆形，边缘区域回声高。多数 CTS 患者因腕横韧带142536图1术前体表标记（MN：正中神经；UA：尺动脉）。图2豆状骨水平扫描正中神经横截面积。图3钩状骨钩水平扫描正中神经扁平率。图41、2：内镜下松解分离的腕横韧带；3：正中神经卡压得到解除，血运充盈。图5术后1天，豆状骨水平扫描正中神经横截面积。图6术后1天，钩状骨钩水平扫描正中神经扁平率。91医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024增厚压迫正中神经致其两端切面膨大，腕部豆状骨水平横截面积增大，回声信号减弱，内部结构模糊。术后腕横韧带压迫松解，超声扫描结构较术前 清 晰，正 中 神 经 CSA 和 扁 平 率 均 有 改 善（图5，6）。与治疗前相比，正中神经 CSA 和扁平率均有降低，差异均有统计学意义（均P0.05），见表1。2.2手术前后患者波士顿腕管量表评分比较BCTQ-SSS变化：与术前相比，术后各时间节点评分均降低，差异均有统计学意义（均P0.05）；与术后7天评分相比，术后30天、90天评分均降低，差异有统计学意义（均 P0.05）；90天评分比术后 30天评分降低，差异有统计学意义（P0.05）。BCTQ-FS变化：与术前相比，术后各时间节点评分均降低，差异均有统计学意义（均P0.05）；与术后7天评分相比，术后30天、90天评分均降低，差异有统计学意义（均P0.05）；90天评分比术后30天评分降低，差异有统计学意义（P0.05），见表2。术后90天Kelly分级临床疗效评价：优27例，良4例，一般1例，优良率为96.9%。3讨论腕管综合征是常见的周围神经卡压性疾病。腕管由腕横韧带和周围的腕骨围成，形态远端宽近端窄，内部有指屈肌腱、拇长屈肌腱以及正中神经通过4-5。主要表现为以中指为主的桡侧三指端麻木和疼痛，可伴大鱼际肌萎缩，桡侧三指感觉减退及拇指对掌无力，症状在清晨或夜晚加重；进而影响手掌功能，降低生活质量6。神经肌电图被认为是辅助诊断CTS的“金标准”，但因高达25%的漏诊率而存在一定争议。高频超声因具快速、非侵入和实时影像的优点，更由于经济、简单而被广泛应用于临床。文献7回顾性分析60例疑似CTS患者的临床资料，以手术结果为判别标准，发现高频超声在灵敏度及诊断准确率方面均优于肌电图。研究7报道高频超声观察腕部的多方向运动下正中神经的横向移动运动情况，以正中神经活动度联合横截面积测量，提高了CTS诊断的准确率。轻、中度的CTS一般以保守治 疗 为 主，包 括 药 物 治 疗、电 疗 和 手 法 治 疗。ERASLAN等8应用肌内效贴和夜间夹板配合物理疗法干预中度 CTS 康复期患者疗效确切。易启鹏等9以改善软组织紧张、促进局部血液循环的浮针联合黄芪桂枝五物汤治疗轻中度CTS，取得良好疗效。对于经保守治疗效果不佳的中晚期CTS患者，首选手术治疗。主要术式有三种：腕管开放松解术（open carpal tunnel release，OCTR）、微创小切口手术、内镜下腕管松解术（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）。OCTR 可在直接开放的手术视野中完成对腕横韧带的松解及正中神经的减压，术区的解剖结构可充分暴露；但创伤性大，术后恢复时间长，且正中神经易受瘢痕组织的再次卡压10。小切口手术较OCTR切口小，但视野狭小，腕管内的结构和状态得不到完全的探查，可出现卡压点无法彻底松解及误伤组织情况，其应用相对局限，不适用于继发性CTS、肿瘤等疾病11。ECTR目前大致分为双通道与单通道两大类术式。王江涛等12对接受关节镜下双通道腕横韧带松解术的CTS患者进行长期疗效观察，患者术后较术前显著改善。ECTR疗效与OCTR 相同，无明显差异，但手术切口最大程度减小，患者返回工作时间、捏力值、术后疼痛率优于OCTR。但内窥镜手术需要特定的器械与设备，且医师需有较高的手术技术，因此，临床医师须依据对各种术式的熟练度并结合病患的特点，给予精准的治疗方案。本文以单通道内镜下远端切口松解腕横韧带治疗CTS 32例，正中神经CSA及扁平率与术前相比均有改善，腕部症状较术前得以减轻、腕部功能较术前得以恢复，Kelly分级结果显示该术式疗效优良率为96.9%，且无手术并发症。从影像学、症状/功能评表1手术前后正中神经 CSA 和扁平率比较（-x s）观察指标正中神经 CSA（mm2）正中神经扁平率术前13.17 2.434.12 0.62术后1天9.94 2.512.81 0.69P0.050.05表 2手术前后波士顿腕管量表症状和功能评分比较（-x s）观察指标BCTQ-SSS 评分BCTQ-FS 评分术前32.75 6.4722.53 4.72术后7天22.13 6.42a19.51 6.37a术后30天18.32 3.89ab17.64 5.87ab术后90天17.72 2.62abc16.53 3.94abc注：与术前相比，aP0.05；与术后7天相比，bP0.0592医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024定、疗效评定印证了该术式疗效确切。优势为：1）单通道同轴内镜相比双通道内镜，切口 0.8 cm，创伤小，同轴下操作直达手术靶区，更加直观、简洁；2）改良手术切口位置，选择远端皮肤切口，能够规避近端充盈和丰富的皮下静脉，减少损伤。由远端方向松解，可最大程度规避损伤动脉掌浅弓。由远至近端操作，术中操作过程中不受患者肢体位置影响，更加有利于术中冲洗出水接取，减少术区污染，更加利于手术操作。综上所述，超声引导单通道内镜下松解腕横韧带治疗CTS疗效良好，操作安全简便，创伤痛苦少，值得临床推广。参考文献：1谷宇，高斌礼.腕管综合征的诊治进展 J.骨科，2021，12（6）：573-577.2顾玉东.腕管综合征与肘管综合征诊治中的有关问题 J.中华手外科杂志，2010，26（6）：321-323.3李顺，蔡文君，计忠伟，等.超声引导下经皮椎间孔镜技术在腕管综合征中的应用 J.浙江医学，2021，43（12）：1287-1290.4方颖华，王燕玲，林树东.超声引导下小针刀松解腕横韧带联合前臂相关激痛点灭活治疗腕管综合征 J.中国医学创新，2021，18（15）：57-60.5周立义，傅德皓.小切口手术治疗血液透析并发腕管综合征的临床疗效观察 J.医学理论与实践，2022，35（24）：4197-4199.6方鸿.超声检查在腕管综合征诊断中的临床应用研究 J.影像研究与医学应用，2021，5（6）：164-165.7陈冬菲.高频超声在腕管综合征中的应用价值 J.中外医学研究，2020，18（19）：92-94.8ERASLAN L，BALTACI G.Effectiveness of kinesio taping and night splinting along with physical therapy intervention on symptoms and functionality：A Double-Blind Randomized Controlled Trial for Moderate Carpal Tunnel Syndrome.J.American journal of physical medicine&rehabilitation，2023，29（3），1097-1099.9易启鹏，谢心军，王鹏，等.浮针联合黄芪桂枝五物汤治疗腕管综合征的临床疗效观察 J.湖北中医杂志，2023，45（2）：51-53.10金雷，肖海军，陆义安，等.开放腕管松解术与关节镜下腕管松解术治疗腕管综合征的疗效比较 J.中国骨与关节损伤杂志，2021，36（7）：763-765.11郑鸿坚，李文翠，赵喆，等.改良小切口与内镜双孔入路手术治疗腕管综合征的疗效比较 J.实用手外科杂志，2021，35（3）：282-285.12王江涛，刘玉杰，齐伟等.关节镜监视下双通道腕横韧带松解术的长期疗效观察 J.中国修复重建外科杂志，2015，29（5）：534-537.（收稿日期：2023-06-29）参考文献：1GULATI A，LAVHALE M，GIRI R，et al.Centhaquine citrate.alpha2B-Adrenoceptor ligand，Resuscitative agent for hypovolemic shock J.Drugs of the Future，2020，45（3）：153-163.2中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）J.中国危重病急救医学，2008，20（3）：129-134.3卢增新，王伯胤，赵振华.MSCT在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层诊断及治疗中的应用 J.浙江医学，2012，34（19）：1612-1614.4李阳，张连阳.增强螺旋CT腹部血管低灌注征象在严重创伤患者低血容量性休克评估中的作用 J.中华创伤杂志，2013，29（7）：597-601.5陈维庭.简明损伤定级98修订本的主要改进 J.中华创伤杂志，2001，17（3）：143-143.6中国医师协会急诊分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，中国人民解放军重症医学专业委员会，等.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识 J.解放军医学杂志，2017，42（12）：1029-1038.7FRHLICH M，DRIESSEN A，BHMER A，et al.Is the shock index based classification of hypovolemic shock applicable in multiple injured patients with severe traumatic brain injury？an analysis of the TraumaRegister DGUJ.Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation&Emergency Medicine，2016，24（1）：148-155.8梁林.多层螺旋CT在闭合性腹部外伤中的应用（附77例分析）J.安徽医学，2009，30（10）：1185-1187.9韩冬，许立云，赫崇安，等.急诊腹部创伤诊断中多层螺旋CT与B超应用价值比较 J.临床检验杂志：电子版，2019，8（1）：174.10何招辉，杨小刚，杨春丽，等.下腔静脉变异度联合中心静脉-动脉血二氧化碳分压差指导脓毒性休克患者液体复苏的疗效分析 J.中华危重病急救医学，2022，34（1）：18-22.11王志，刘野，滕乐，等.下腔静脉变异度在容量复苏中的临床应用 J.广东医学，2019，40（24）：3469-3475.12王志华，顾东明，盛乐智，等.急诊创伤重点超声评估检查对腹部闭合性损伤患者诊断及休克预测价值 J.中国医学装备，2018，15（12）：89-92.（收稿日期：2022-11-16）（上接85页）93