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打印导板定位穿刺引流术治疗高血压性脑出血的研究进展基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题()第一作者简介:林永雙男医学学士在读硕士研究生研究方向:脑血管病:.通信作者:黄海能:.本文引用格式林永雙栗学玉龚政源等.打印导板定位穿刺引流术治疗高血压性脑出血的研究进展.右江医学():.林永雙栗学玉龚政源黄海能(.右江民族医学院附属医院神经外科广西百色.右江民族医学院研究生学院广西百色)【关键词】打印导板高血压性脑出血血肿穿刺引流 中图分类号:.文献标志码:./.高血压性脑出血()是神经外科的急危重症其发病率、病死率、致残率极高 我国 的发病率明显高于西方国家但目前对于 手术方式的选择仍存在争议 近年来血肿穿刺引流术因创伤小且预后满意在我国 治疗中得到广泛应用 打印技术为穿刺引流术的精准定位提供了新的方法进一步明确血肿穿刺引流在 治疗中的优势以及 导板个体化定位的优势对于我国基层医院开展 的救治、手术方式的选择及改善患者预后有着重要意义 现就 打印导板辅助穿刺引流术治疗 的研究进展进行综述 后脑损伤机制 通常指有高血压病史的患者在脑实质或脑室内突然出血 我国 的发病率占脑卒中的 至 同时其致残率和致死率在我国脑卒中中名列前茅患者预后差很难恢复生活自理能力仅有 至 的患者神经功能恢复较好 引起的脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤是指血肿早期对局部神经元造成的直接机械压迫创伤 继发性脑损伤是由凝血和血红蛋白分解产物引起特别是凝血酶在损伤后 小时激活小胶质细胞活化的小胶质细胞导致血脑屏障分解、血管源性水肿以及神经元和神经胶质细胞凋亡进一步加重神经功能障碍 穿刺引流术治疗 治疗的首要目的是尽早解除血肿对周围组织的压迫、降低颅内高压、避免继发性脑损伤最大限度地挽救患者生命并提高预后和生活质量主要有内科保守治疗和手术治疗两种方法常用的手术方式包括开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术、神经内镜血肿清除术和血肿穿刺引流术等对于幕上大于 、幕下大于 的脑内血肿尤其是已经昏迷甚至脑疝的患者行手术治疗已达成共识但选择何种手术方式仍有较大争议相关研究指出对于出血量超过 、深度昏迷(格拉斯哥评分.)那么术式选择要根据患者的个人情况及所就诊医疗机构的医治水平、患者的经济条件等综合考虑 但血肿穿刺引流较内镜手术操作更加简便穿刺引流组的手术时间(.)、术中出血量(.)均小于内镜组的(.)、(.)穿刺引流组 住院时间及住院费用也低于内镜组(右江医学 年第 卷第 期 .)并且穿刺引流一般采用局部麻醉的方式即可手术更适用于高龄、身体状况差、并发症多等不能耐受全身麻醉的患者 就我国而言 患者众多且大部分就诊于基层医院神经内镜等设备因操作复杂或价格昂贵而无法普及 血肿穿刺引流在创伤小的前提下可有效改善预后还能降低继发性脑损伤的发生率对于我国神经内镜无法开展的基层医院以及老年患者来讲仍是优先考虑的手术方式近年来对幕上血肿 我国越来越多学者提出也可采取穿刺引流 来 改 善 患 者 预 后 等通过对幕上血肿 的患者进行保守和立体定向穿刺引流治疗的对比发现手术组神经功能缺损评分显著低于保守治疗组并且手术组下肢静脉血栓和肺部感染等并发症发生率也较低(.)等发表的高质量 分析结果显示与保守药物相比手术似乎有益也表述了这一观点 保守治疗血肿吸收一般需要 周血肿长期存在产生的有毒物质会引起脑血管壁弹性变化导致细胞水肿和颅内压增高 血肿的存在还会破坏正常的神经功能导致脑组织和神经纤维束发生不可逆的损伤患者的临床症状可能会进一步加重从而延长住院时间使肺炎等并发症的发生明显增加 穿刺引流术可在创伤小的前提下短时间内清除血肿避免或减轻了继发性损害从而降低患者的致残率提高生存质量 打印导板精准定位 在探讨微创手术治疗脑出血的国际多中心随机对照研究 的亚组分析中指出只有微创治疗后剩余血肿体积 时微创组患者预后好的比例较保守治疗组增加.(.)因此要保证血肿穿刺引流可以改善患者预后就要提高血肿清除率 但穿刺引流术无法做到直视下清除血肿要想提高血肿清除率就要求对血肿进行精准定位 这就需要一种低成本且易于操作的技术来实现精准定位从而避免继发性脑损伤的发生.神神经经外外科科手手术术常常用用的的定定位位方方法法在神经外科手术发展的过程中常用的定位方法主要有:徒手定位 通过 片测量后在患者头皮划线标记血肿对医生解剖知识了解要求较高且定位主观性较强 体表金属标记 此方法需要患者多次 扫描增加患者遭受辐射伤害次数 立体定向定位此方法需要安装头部框架且患者术前准备时间较长易给清醒患者带来恐惧感 术中超声定位只有打开骨窗后才能使用超声探头确认血肿位置并不能在术前对颅内血肿进行定位 神经导航定位 通过将患者实际头部位置和导航仪处理后得到三维立体图像联系起来 手术机器人定位 可在术中实时评估并且完全避免了人手穿刺时抖动带来的误差 导航定位、机器人定位因其操作繁琐和系统昂贵限制了在各级医院的广泛使用.打打印印导导板板定定位位下下穿穿刺刺引引流流的的优优势势 随着医疗技术的进步 打印导板定位克服了传统 定位停留在二维平面的不足降低了设备成本使得血肿穿刺引流精准定位在我国各级医院均可实现 张涛等人通过研究 例血肿穿刺引流中 例使用 手术导板定位相对于传统 定位更有效地清除了血肿(.)利用 导板定位优点主要如下:穿刺精准性提高术前导板设计建模时进一步准确地评估血肿的大小、位置、周围毗邻结构等还可以根据不同位置和形状的血肿设计出不同的手术导板提高了定位的精准性和个体化穿刺安全性提高首先固定了穿刺深度及方向其次导板辅助大多经额部进行穿刺额叶血管较少经额穿刺后再出血较经颞叶概率小大大避免了因穿刺失误引起的继发性脑损伤 打印导板操作简单打印机及打印材料花费较少在各级医院均可广泛普及 打印导板的建模及打印方式和耗材.建建模模软软件件常用的 导板建模软件有、等(数字医疗建模与设计)是由我国中南大学自主研发的国产软件中文操作界面相对友好王钊等人利用 为 例颅底肿物患者进行术前建模和手术 该研究还阐述了 相对于 等英文软件的操作难度明显降低部分医院利用 已成功开展脑出血的精准穿刺微创治疗且效果满意 虽然拥有丰富的图像分割工具对心脏、肺组织、血管及骨骼等重建效果好但因其是一款商业软件使用时需要购买版权无法在各级医院普及 重建精度虽然逊色于 但对于脑部的结构而言重建效果要比其他组织更精准近年来已被广泛应用于神经外科疾病的建模中 特别是在 幕上血肿的手术治疗穿刺通道设计中制作穿刺导板仅需要将患者的 图像导入到 中依次运行右江医学 年第 卷第 期 .、等功能模块生成血肿的三维模型 再依次运行、及 即可完成 可以做到完全免费、支持多种标准医学图像文件格式程序源代码全部开放算法全部开放并且还可添加功能扩展 通过实现术中三维可视化一定程度上代替了神经导航功能成为许多基层医院 手术治疗的有效辅助方法 因此 的操作简单设备要求低等优势无疑为各级医院神经外科建模提供了新的方法 陈杰等人通过利用 辅助穿刺引流发现较常规组的住院时间缩短穿刺点距血肿中心的距离也更近(均.)近年来研究表明还可通过、移动设备的简单实用的增强现实()等技术与 结合进一步提高穿刺的精准性和个性化黄毅等人通过 联合手机导航辅助来进一步提高手术的个体化和血肿清除率 等就利用 联合 重建神经纤维束可以用来判断患者偏瘫及预后情况.打打印印方方式式和和打打印印耗耗材材 常用的 打印方式主要有积压熔融沉积式()、光敏树脂选择性固化()、选择性激光烧结()具有精细的分辨率但目前还没有消费级 打印机 与之相比 打印机的分辨率更精细且有一些打印机型号可供选择但其耗材较昂贵并需要额外的固化步骤 相对而言 打印机的分辨率较粗糙但在价格方面具有明显优势因此在穿刺导板制备中已被广泛应用 适用于 打印的主要耗材是聚乳酸()尽管相比光敏树脂材料 的外观和硬度稍逊但其价格低廉且易获取具有良好的可降解性因此在保证穿刺导板的强度和硬度的前提下最大限度地降低了打印成本 通过对比光敏树脂和 作为打印材料的优劣余成伟发现两者均具有良好的结构稳定性但 的成本更低这一观点也得到了支持 小结和展望 打印技术的推广最大程度地填补了我国基层医院在 手术治疗精准定位方面的空白 这符合我国的国情和“医工结合、精准医学”的新技术理念不仅扩大了手术适应证的范围还可以在降低治疗成本的同时迅速清除血肿从而改善患者的预后提高生活质量 近年来 打印技术在脑干出血、颅底肿瘤、椎管内肿瘤等高难度手术以及神经外科医患沟通和教学活动中得到广泛应用 然而仍然存在一些不足例如打印导板需要一定时间且需要消毒、灭菌后才能在临床上使用这使其不适合于急诊患者 期待未来能够开发更多开源的建模软件供临床选择提高打印速度并降低成本以实现 打印技术在神经外科应用中的最大效益参 考 文 献 .():.:.():.():.王浩宇崔建忠魏建强等.中等量高血压基底节脑出血手术适应证的探讨.中国微创外科杂志():.赵朝辉阳建国钟兴明等.神经内镜微创与小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血及其不同部位血肿的疗效.临床神经外科杂志():.:.:.杨楠宋海庆吉训明等.年版美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血患者管理指南更新要点及解读.中国脑血管病杂志():.邓里娜吴波.中国脑出血诊治指南 更新要点及解读.心脑血管病防治():.李元贵杨燕文王晓麒等.软通道血肿穿刺引流术与神经内镜颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效.实用医学杂志():.():.右江医学 年第 卷第 期 .():.朱红玉孟文博程月飞等.立体定向微创治疗少量高血压基底节区脑出血临床研究.中华神经创伤外科电子杂志():.():.:.:.:.():.():.周翔吴俊黎琴等.辅导 打印导板技术在脑出血穿刺引流术中的应用.当代医学():.():.张涛刘晟高阳等.打印手术导板在高血压性脑出血术中的应用.中国临床神经外科杂志():.:.:.:?.:.王钊毛辉万一等.多模态融合在颅底占位诊疗中的可视化应用.影像研究与医学应用():.:.夏学巍.在高血压脑出血外科治疗中的应用.华夏医学():.陈杰常克亮刘展等.辅助在高血压基底节区脑出血钻孔引流术中的使用价值.中国现代医药杂志():.黄毅黄常坚黄建荣.软件联合手机导航辅助神经内镜手术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床效果 .广西医学():.():.():.余成伟.利用 打印技术制作可操作脑出血模型的研究及相关打印材料分析.广州:南方医科大学.(收稿日期:修回日期:)(编辑:梁明佩)右江医学 年第 卷第 期 .