出院记录.docx

入院日期：2016年08月22日 出院日期：2016年08月27日 住院天数：6 天
入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：
　　 患者因“腰腹部疼痛1周”入院。患者自诉于1周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院查体：体温：36.2℃ ，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1×109/L RBC 4.29×1012/L Hb 111g/L PLT 246×109/L 尿常规：隐血（+-） 泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水
入院诊断：1.左肾结石
2.左肾积水
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。
出院诊断：1.左肾结石
2.左肾积水
出院时情况：
患者腰腹部稍疼痛。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。腹部未及异常。双下肢无水肿。今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。
出院医嘱：1.注意休息，
2.继续服药，不适随诊。
上级医师签名：周美求
经治医师签名：彭晓军
2016年08月27日
2016年08月27日

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