联合口服SGLT-2抑制剂...病肾病患者蛋白尿水平的影响_王晓强.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 8 期联合口服SGLT-2抑制剂、中药“肾四味”对期糖尿病肾病患者蛋白尿水平的影响王晓强，王晓雷，于佳佳，邢锐青岛大学附属青岛市中心医院 青岛大学第二临床医学院中医科，山东青岛266000摘要：目的观察期糖尿病肾病患者联合口服SGLT-2抑制剂、补肾中药“肾四味”（枸杞、菟丝子、补骨脂、淫羊藿）对蛋白尿水平的影响。方法将80例期糖尿病肾病患者随机分为对照组、安达唐组、肾四味组及联合组各20例。四组均给予生活方式干预、降糖、降压、降脂等基础治疗；在此基础上，安达唐组加用安达唐10 mg治疗、1次/天，肾四味组加用中药“肾四味”口服，联合组同时给予安达唐（10 mg、1次/天）及“肾四味”。各组治疗2周后，采用化学发光法检测24 h尿微量白蛋白。结果对照组治疗前后24 h尿微量白蛋白水平差异无统计学意义（P0.05）。安达唐组、肾四味组、联合组治疗后24 h尿微量白蛋白水平低于同组治疗前和治疗后的对照组，且联合组治疗后24 h尿微量白蛋白降低幅度最大（P均10.0%者。采用随机数字表法将80例糖尿病肾病患者分为对照组（男11例、女9例）、安达唐组（男11例、女9例）、肾四味组（男11例、女9例）、联合组（男9例、女11例），每组20例。基金项目：山东省中医药科技发展计划项目（2019-0611）。通信作者：邢锐（E-mail：）68山东医药2023 年第 63 卷第 8 期各组患者性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c水平差异无统计学意义（P均0.05）。见表1。1.2治疗方法四组均给予生活方式干预、糖尿病教育、降糖、降压、降脂等基础治疗。基础治疗包括胰岛素皮下注射和（或）非SGLT-2抑制剂口服降糖药物控制血糖；合并高血压者加用钙离子拮抗剂（拜新同或氨氯地平）、次/天，禁用ACEI类及ARB类降压药物治疗；心率快者加受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔片）；合并高脂血症者根据具体情况给予他汀类药物或贝特类药物降脂治疗。对照组仅给予基础治疗；安达唐组加用安达唐10 mg，1次/天；肾四味组加用中药“肾四味”（枸杞子30 g、菟丝子30 g、补骨脂30 g、淫羊藿15 g）治疗，水煎服，1剂/天，早晚各服200 mL；联合组加用安达唐10 mg、1次/天，并给予中药肾四味水煎服、1剂/天、早晚各服200 mL。四组共治疗2周，期间根据血糖变化情况，调整药物或胰岛素剂量，使血糖控制达标。1.3尿蛋白检测各组治疗2周后采用化学发光法检测24 h尿微量白蛋白。1.4不良反应观察治疗过程中监测肝肾功能，观察各组不良反应发生情况。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料先进行正态性分布检验及方差齐性检验，若呈正态分布、方差齐，以-x s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以 M（IQR）表示，先将数据进行对数转换，符合正态分布后再进行分析。P0.05）。安达唐组、肾四味组、联合组治疗后24 h尿微量白蛋白水平低于治疗前和治疗后的对照组，且联合组治疗后24 h尿微量白蛋白降低幅度最大（P均0.05）。见表2。各组均未发生明显不良反应，治疗前后肝肾功能均在正常范围，治疗期间未发生低血糖等严重不良事件。3 讨论 糖尿病肾病一般采用中西医结合治疗方法。现代医学治疗本病，在良好控制血糖、血压、血脂的基础上，联合ACEI/ARB类药物及改善微循环治疗，在一定程度上可减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展10-11。降糖药物 SGLT-2抑制剂有明确的肾脏保护作用。国外研究显示，SGLT-2抑制剂达格列净可明显减少蛋白尿12。但西药治疗存在一定局限性，由于药物的不良反应和患者的个体差异，临床治疗效果不甚理想。本研究中，对照组在常规降糖、降压及饮食控制治疗后，24 h尿微量白蛋白水平未见明显改善，提示常规治疗并不能有效降低早期和临床期糖尿病肾病患者的蛋白尿水平。中医理论认为，糖尿病肾病是在肾虚的基础上出现血瘀的病理因素，进一步发展产生湿浊邪毒，从而发生水肿病变13。因此，补肾活血、化瘀散结、泄浊排毒等疗法，有助于保护肾功能，避免发展到肾衰、尿毒症。糖尿病肾病的发生是逐渐进展的，微量蛋白尿是肾脏早期损害的指标，从微量蛋白尿发展至临床蛋白尿需要较长时间，若能及时筛查并积极治疗，有效减少蛋白尿，有助于延缓肾病进展至终末期。中医理论认为，糖尿病肾病的主要病位在肾，“本虚标实”“虚实夹杂”是其基本病机，脾肾亏虚是其发病基础14。肾脏具有贮藏五脏六腑之精的作用，有封固闭藏脏腑精气而不妄泄的功能。尿中的蛋白质属于精微物质，应用补肾疗法可起到减少尿蛋白的效果。素问 六微旨大论 篇云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人体五脏六腑、四肢百骸所有组织的生理活动均包含气机的升降出入运动。肾脏依赖于“升清降浊”的功能维持着机体代谢的平衡15。病理状态下，饮食失节、情志失调、劳欲过度或先天禀赋不足，均可引起肾藏脏腑功能紊乱，津液的生成、运表1各组年龄、糖尿病病程、HbA1c水平比较（-x s）组别联合组肾四味组安达唐组对照组n20202020年龄（岁）57.95 9.5359.25 8.6659.65 9.8555.25 9.45糖尿病病程（年）8.30 3.637.35 3.547.85 3.517.35 4.73HbA1c（%）8.57 1.008.03 1.067.83 1.267.87 1.46表2各组治疗前后24 h尿微量白蛋白水平比较（mg，-x s）组别联合组肾四味组安达唐组对照组n2020202024 h尿微量白蛋白治疗前2.36 0.442.04 0.512.40 0.502.37 0.59治疗后1.83 0.57*#1.80 0.49*#2.05 0.60*#2.42 0.61治疗前后差值0.53 0.260.24 0.150.35 0.36-0.05 0.20注：与同组治疗前相比，*P0.05；与对照组相比，#P0.05；与联合组相比，P0.05。69山东医药2023 年第 63 卷第 8 期输、排泄障碍，形成水、湿、痰、瘀等病理产物，进一步损伤肾络，影响肾脏“升清降浊”的功能，肾虚蒸腾气化不利，就会发生“清者不升，浊者不降”，使糖尿病肾病病情逐渐加重。SGLT-2抑制剂有改善肾功能的作用，其可作用于近端肾小管，抑制Na+和葡萄糖重吸收，使转运至致密斑的Na+和葡萄糖增多，通过管球反馈使入球小动脉收缩，减轻肾小球高灌注、高压力、高滤过，从而保护肾小球功能。笔者认为，SGLT-2抑制剂的排钠作用可理解为肾脏的“降浊”功能，而固护蛋白不致外泄应视为肾脏的“升清”功能。使用补肾中药联合SGLT-2抑制剂，即在一定程度上增强肾脏的“升清降浊”功能，恢复肾脏的阴阳平衡，进而减少蛋白尿，改善肾功能。中药“肾四味”包括枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿四味中药，其共同归经为肾经，药性平和、温而不燥、润而不腻，具有补肾之功效。“肾四味”补肾的功效显著。枸杞子、菟丝子、淫羊藿入肝肾经，补骨脂入脾肾经，体现了“肝肾同源”“脾肾双补”的治疗理念。淫羊藿配补骨脂，一个长于补命门之火，一个长于补肾涩精，两药相合，能增强补阳固精之功效。四味相配，补骨脂、淫羊藿补肾阳，菟丝子阴阳双补，枸杞子补肾阴，由此阴阳双补，以阳为主，且药性整体微温，从而达到补肾固精、减少蛋白尿的作用。SGLT-2抑制剂降低血糖的机理是通过肾脏排出葡萄糖。中医理论认为，葡萄糖也是人体的精微物质，应当“封藏”于体内，该类药物促进葡萄糖的排泄不利于肾脏的“封藏”功能，而配伍补益脾肾的中药“肾四味”治疗，一定程度上可减少这种不良影响。本研究结果显示，安达唐组、肾四味组、联合组治疗后24 h尿微量白蛋白水平低于治疗前和治疗后的对照组，且联合组治疗后24 h尿微量白蛋白降低幅度最大，即 SGLT-2 抑制剂联合补肾药物较单独使用SGLT-2抑制剂更有助于减轻蛋白尿。此外，肾脏的“升清”功能要与脾的“升提”功能相协助，才能更好地固护机体的精微物质不外泄16。近年来众多医家认为蛋白尿的发生与脾肾两脏关系密切17。“脾主升清”“肾主封藏”，脾的统摄及肾的摄纳功能正常，精微物质才能保留。因此，脾肾两虚是导致蛋白尿的关键。中药“肾四味”以补肾为主，同时兼顾补脾；以补阳为主，同时兼顾养阴；脾肾阴阳双补，能更好地恢复肾脏的“升清降浊”功能，因此，在减少蛋白尿方面更具优势。本研究各组治疗前后肝肾功能均在正常范围，治疗期间未发生低血糖等严重不良事件，未见明显不良反应发生，提示中西医结合治疗糖尿病肾病的有效性及安全性较好。本研究证实了补肾中药“肾四味”在降低期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白水平方面的有效性，在应用SGLT-2抑制剂安达唐的基础上联合“肾四味”治疗，可进一步降低尿微量白蛋白水平，延缓糖尿病肾病进展，预防肾脏不良结局事件的发生。参考文献：1曹东维，朱大龙.我国糖尿病患者合并肾病的现状 J.中国科学：生命科学，2018，48（8）：866-871.2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）J.国际内分泌代谢杂志，2021，41（5）：482-548.3刘倩伶，李雪梅.肾脏在血糖调控中的作用 J.中国糖尿病杂志，2021，29（4）：314-320.4田艳娟，李万森，杨小东，等.达格列净在糖尿病肾病患者治疗中的应用及相关指标水平评估 J.现代医药卫生，2021，37（4）：651-653.5左庆娟，马赛，郭艺芳.钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂防治动脉粥样硬化的作用机制 J.中国循环杂志，2021，36（1）：97-101.6杨飞云，于晓东，孙培焱，等.SGLT2抑制剂对心脏及肾脏保护作用研究的进展 J.心血管康复医学杂志，2022，31（3）：367-370.7程霞，程兰兰，张鹏伟，等.钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂肾脏保护作用的研究进展J.临床荟萃，2022，37（5）：467-471.8张国瑞，马赛，和丽丽，等.钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂心血管获益的研究进展及指南推荐 J.心血管病学进展，2021，42（3）：252-255.9安玉，刘志红.钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的代谢调控及心肾保护作用 J.肾脏病与透析肾移植杂志，2018，27（5）：457-462.10刘文瑞，廖琳，路建饶.糖尿病肾病的治疗进展 J.中国综合临床，2017，33（6）：547-551.11王富军，王文琦.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）解读J.河北医科大学学报，2021，42（12）：1365-1371.12SILAS B.Dapagliflozin，as add-on therapy in type 2 diabetes patients，is associated with a reduction in albuminuria and serum transaminase levelsJ.Front Clin Diabet Healthcare，2021.doi：10.3389/FCDHC.2021.733693.13高国栋，孙伟.“肾虚湿瘀”理论下的慢性肾脏病中医证候学研究 J.世界科学技术：中医药现代化，2021，23（10）：3474-3482.14黄诗雄，邓德强，高旋.糖尿病肾病中医治疗研究进展 J.新中医，2022，54（9）：16-22.15王晓强，于佳佳，王晓雷，等.从“升降出入”理论探讨糖尿病肾病蛋白尿治法 J.陕西中医，2020，41（3）：368-370+386.16邵美玲，杨洪涛.杨洪涛从脾肾论治慢性肾脏病医案举隅 J.中医药临床杂志，2019，31（4）：651-653.17杨利影，唐阁.糖尿病肾病的中医治疗进展 J.内蒙古中医药，2017，36（19）：127-128.（收稿日期：2022-10-21）70