两种方式治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较_武宁.pdf

书书书doi:103969/j issn1008-0287202303001临床论著两种方式治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较武宁1，洪加源2，孙海东1，崔晓荣1摘要:目的比较切除椎板和保留椎板椎弓根钉内固定术治疗 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折的疗效。方法将46 例 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折患者根据治疗方法的不同分为 A 组(18 例，采用切除椎板椎弓根钉内固定术治疗)和 B 组(28 例，采用保留椎板椎弓根钉内固定术治疗)。记录两组术中出血量、手术时间、伤椎后凸Cobb 角及末次随访脊髓损伤 Frankel 分级。结果患者均获得随访，时间 13 26 个月。术中出血量及手术时间 A 组多(长)于 B 组(P 0.05)。伤椎后凸 Cobb 角:术后两组比较差异无统计学意义(P 0.05)，术后 1年 A 组大于 B 组(P 0.05)。末次随访脊髓损伤 Frankel 分级两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论保留椎板和切除椎板椎弓根钉内固定术治疗 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折均能取得良好的疗效，但保留椎板椎弓根钉内固定术具有手术时间短、术中出血量少、术后后凸 Cobb 角维持较好的优点。关键词:Denis B 型胸腰椎爆裂骨折;脊髓神经损伤;保留椎板内固定术中图分类号:683.2;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0305 05The effect comparison of two surgical methods for burst fractures of thoracolumbar vertebraeWU Ning，HONG Jia-yuan，SUN Hai-dong，CUI Xiao-rong(1Dept of Spinal Surgery，GanzhouHospital of TCM，Ganzhou，Jiangxi341000，China;2Orthopaedic Center of the Whole Army，the909th Hospital of the Joint Logistics Support Force of CPLA，the Southeast Hospital Affiliated of Xia-men University，Zhangzhou，Fujian363000，China)Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of pedicle screw internal fixation with laminectomy and lamina-preser-ving in the treatment of Denis type B thoracolumbar burst fractures MethodsA total of 46 patients with Denis typeB thoracolumbar burst fractures were divided into group A(18 patients were treated by pedicle screw with laminecto-my)and group B(28 patients were treated by pedicle screw with lamina-preserving)，according to different treatmentmethods The intraoperative blood loss，operation time，and kyphotic Cobb angle of the injured vertebrae，Frankel gradeof spinal cord injury at the last follow-up were recorded in the two groups esultsAll patients were followed up for13 26 months Intraoperative blood loss and operation time were more(longer)in group A than those in group B(P 0.05)Kyphotic Cobb angle of the injured vertebrae:there was no significant difference between the two groupsafter operation(P 0.05)，and group A was larger than group B at 1 year after operation(P 0.05)At the last fol-low-up，there was no significant difference in Frankle grade of the spinal cord injury between the two groups(P 0.05)ConclusionsDenis type B thoracolumbar burst fracture can be treated with both lamina-preserved and lami-na-resected pedicle screw internal fixation，and both methods can obtain good effect，but lamina-preserved pediclescrew internal fixation has the advantages of short operation time，less intraoperative blood loss and better postoperativekyphotic Cobb angle maintenanceKey words:Denis type B thoracolumbar burst fractures;spinal nerve injuries;laminar-preserving internal fixation作者单位:1赣州市中医院脊柱外科，江西 赣州3410002中国人民解放军联勤保障部队第 909 医院(厦门大学附属东南医院)全军骨科中心，福建 漳州363000作者简介:武宁，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail:wuning175163 com;洪加源，男，副主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail:hongjy175163 com胸腰椎爆裂骨折多因高处坠落伤及交通事故伤导致，前柱、中柱承受过度的轴向载荷，常合并不同程度的脊髓神经损伤，最常见的骨折类型为 Denis B型，主要采用手术治疗1。后路椎弓根钉内固定手术因其独特的优点已经在临床广泛使用，但切除椎板可能加重脊柱不稳，而保留椎板可能减压不彻底。2019 年 3 月 2020 年 3 月，赣州市中医院脊柱外科采用切除椎板和保留椎板椎弓根钉内固定术治疗503临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)46 例 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本研究46 例，均为 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折。按照手术方式不同将患者分为两组。A 组:采用切除椎板椎弓根钉内固定术治疗，18例，男 12 例，女 6 例，年龄 25 65(48.6 9.8)岁。致伤原因:高处坠落伤 10 例，车祸伤 4 例，重物压伤2 例，摔伤 2 例。损伤节段:T112 例，T124 例，L19例，L23 例。脊髓损伤 Frankel 分级:A 级 2 例，B 级5 例，C 级 5 例，D 级 6 例。伤后至手术时间 3 7(4.0 2.3)d。B 组:采用保留椎板椎弓根钉内固定术治疗，28 例，男 21 例，女 7 例，年龄 25 68(47.3 11.9)岁。致伤原因:高处坠落伤 16 例，车祸伤 7 例，重物压伤 4 例，摔伤 1 例。损伤节段:T113 例，T126 例，L114 例，L25 例。脊髓损伤 Frankel分级:B 级11 例，C 级12 例，D 级5 例。伤后至手术时间 2 8(4.6 1.5)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组手术由同一组医师完成。1 2手术方法全身麻醉。患者俯卧位，U 形垫垫高两侧髂嵴，保持腹部悬空。C 臂机定位伤椎，切开皮肤及皮下组织，充分止血，紧贴棘突切开深筋膜，向两侧剥离椎旁肌直至椎板、横突，充分暴露伤椎及邻近节段椎板及关节突关节。C 臂机定位确定伤椎及相邻上、下椎体，采用人字嵴顶点法确定椎弓根位置，插入定位针，根据椎弓根钉进钉点，于伤椎相邻上、下两椎体分别拧入长度、大小合适的 4 枚定向椎弓根钉。根据术前 CT 检查及伤椎椎弓根完整情况，经伤椎单侧拧入万向椎弓根钉。A 组:预弯并置入 2 根连接棒，适度撑开连接棒，复位伤椎。C臂机透视复位满意后，将伤椎椎板间开窗，切除椎板，椎管内探查，L 形复位器将突入椎管骨块锤击复位，确保椎体后壁完整，无骨性占位，脊髓腹侧无压迫，硬膜囊膨隆良好。C 臂机再次确认伤椎复位满意，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。B组:将预弯好的 2 根连接棒固定伤椎，双侧撑开复位，恢复伤椎高度;同时绷紧后纵韧带和纤维环，使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎，即韧带整复，从而起到椎管间接减压的作用，并纠正脊柱后凸畸形。C 臂机确认伤椎复位满意，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。13术后处理两组术后处理方法相同。密切观察患者神经功能恢复情况。术后 8 h 内应用甲强龙冲击治疗并予脱水及营养神经等对症治疗，术后2 3 d 引流量 30 ml/24 h 拔除引流管。患者麻醉作用消失后即可在医师指导下行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。出院后定期随访，术后 3个月避免弯腰负重及重体力劳动。1 4观察指标手术时间，术中出血量，并发症发生情况，伤椎后凸 Cobb 角，脊髓损伤 Frankel 分级。1 5统计学处理采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用 t 检验;计数资料比较采用 2检验;等级资料比较采用 Mann-Whitney 检验。2结果患者均获得随访，时间 13 26 个月。2 1两组手术相关指标比较手术时间、术中出血量:A 组分别为 60 208(116.83 45.04)min、110 290(203.83 47.79)ml;B 组分别为 50 109(83.82 14.43)min、50 170(110.54 29.59)ml。两项指标 A 组长(多)于 B 组(P 0.05)。2 2两组影像学指标比较术后 X 线片显示伤椎高度恢复，内固定位置良好;伤椎后凸 Cobb 角:A 组为 7 12(8.56 1.42)，B 组 为 6 13(8.79 1.66)，两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 1 年 X 线片显示骨折完全愈合，内固定位置良好，无内固定松动、断裂。术后 1 年伤椎后凸 Cobb 角:A 组为 7 16(11.61 2.17)，较术后明显增大(P 0.001);B 组为 6 16(9.21 2.13)，与术后比较差异无统计学意义(P 0.05);A 组大于 B 组(P 0.05)。2 3两组并发症发生情况手术切口均一期愈合，无皮肤坏死及深部感染、断钉、断棒、血管及神经损伤等并发症发生。术后 8 个月，A 组有 2 例伤椎内骨量缺损，B 组有 1 例伤椎内骨量缺损，均行经椎弓根植骨术。24两组末次随访脊髓损伤 Frankel 分级比较A组 A 级 1 例，B 级 1 例，C 级 2 例，D 级 4 例，E 级 10例;B 组 C 级 5 例，D 级 8 例，E 级 15 例;两组与术前比较均明显改善(P 0.05)，两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。2 5两组典型病例见图 1 6。3讨论3 1胸腰段骨折的解剖特点胸腰段是指胸椎和603临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 1患者，男，28 岁，L1椎体爆裂骨折，采用切除椎板椎弓根钉内固定术治疗A 术前 MI，显示 L1椎体爆裂骨折，后壁破裂，骨块突入椎管;B 术后 X 线片，显示 L1椎体复位良好，腰椎曲度良好;C 术后 1 年 X 线片，显示 L1椎体高度部分丢失，内固定稳定、在位图 2患者，男，27 岁，L1椎体爆裂骨折，采用切除椎板椎弓根钉内固定术治疗A 术前 MI，显示 L1椎体爆裂骨折，骨块突入椎管，硬膜囊受压;B 术后 X 线片，显示 L1椎体高度恢复良好，腰椎曲度恢复良好图 3患者，男，38 岁，T12椎体爆裂骨折，采用切除椎板椎弓根钉内固定术治疗A、B 术前 X 线片及 MI，显示 T12椎体爆裂骨折并后凸畸形，椎管受压;C 术后 X 线片，显示 T12椎体高度恢复良好，后凸畸形纠正;D 术后 1 年 X 线片，显示 T12椎体高度少许丢失，椎体前缘骨块不愈合腰椎的交汇点，为 T11 L2节段，此节段椎管较为狭窄，一旦受到暴力易发生胸腰椎爆裂骨折，且合并脊髓神经损伤2 和胸腰段后凸畸形等情况。胸腰段易发生骨折原因:脊柱胸腰段由相对活动度小的胸椎后凸过渡到相对活动度大的腰椎前凸，躯干负重应力集中于此，使得胸腰段容易发生骨折。胸椎的关节突关节面处于冠状面，主要限制了脊柱的屈伸活动度，而腰椎的关节突关节面处于矢状面，主要限制了脊柱的侧方活动度，增加了脊柱的屈伸活动度，胸腰段椎间关节面由冠状位变为矢状位使得脊柱受到暴力时极易发生骨折。T11 12胸肋骨为浮肋，与胸骨无连接，处于漂浮状态，稳定性较差，易发生骨折。3 2椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的优点胸腰椎爆裂骨折采用手术治疗或非手术治疗目前存在争议3。但对于不稳定或伴有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者，手术治疗是首选。椎弓根钉内固定术是治疗胸腰椎爆裂骨折的常用术式，其优点:将椎弓根钉从后方拧入椎体前缘可达到三柱固定，通过撑开复位恢复椎体高度，尾帽固定后可对伤椎进行牢固固定。钉棒系统复位伤椎，可增大椎管容积，恢复胸腰段正常生理曲度。椎弓根钉短节段固定保留了脊柱活动度，减少了邻近节段退变。研究4 表明，短节段固定在治疗胸腰椎骨折时较长节段固定更有优势。研究5 发现，伤椎置钉可分散椎弓根钉和连接棒的应力，降低椎弓根钉负荷，使应力分布均匀，为伤椎复位提供力学支点，使伤椎复位达到理想效果。临床治疗中，如遇到单侧椎弓根破坏严重无法置钉时，需选择在椎弓根完整侧置钉。703临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 4患者，男，48 岁，L1椎体爆裂骨折，采用保留椎板椎弓根钉内固定术治疗A 术前 MI，显示 L1椎体爆裂骨折，后壁破裂并椎管受压;B术后 X 线片，显示 L1椎体高度恢复良好;C 术后1 年 X 线片，显示 L1椎体高度维持良好，内固定稳定、在位图5患者，女，60 岁，L1椎体爆裂骨折，采用保留椎板椎弓根钉内固定术治疗A、B 术前 CT 及 MI，显示 L1椎体爆裂骨折，后壁破裂，骨质水肿，椎体明显压缩;C、D 术后X 线片及 CT，显示 L1椎体复位良好，后柱结构保护良好，后壁骨块复位，腰椎生理曲度恢复;E 术后 1 年 X 线片，显示 L1椎体高度维持良好，内固定稳定、在位图 6患者，男，50 岁，L1椎体爆裂骨折，采用保留椎板椎弓根钉内固定术治疗A 术前 MI，显示 L1椎体爆裂骨折，骨块突入椎管;B 术后 1 年 X 线片，显示 L1椎体高度维持良好，内固定稳定、在位3 3本研究疗效分析有学者6 对切除椎板与保留椎板椎弓根内固定进行疗效比较，发现两种方法在神经功能评分及改善率方面无明显差异。研究7 表明椎管减压与神经功能改善无直接关系。本研究中，末次随访脊髓损伤 Frankel 分级两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。因此我们认为，在神经功能恢复方面切除椎板并不优于保留椎板，切除椎板可为神经功能的恢复提供理想的环境和条件，但无决定性作用。伤椎后凸 Cobb 角:术后两组比较差异无统计学意义(P 0.05)，A 组术后 1 年较术后明显增大(P 0.001)，B 组术后 1 年与术后比较差异无统计学意义(P 0.05)，术后 1 年 A 组大于 B 组(P 0.05)，说明两种术式都可以显著改善伤椎后凸 Cobb 角，但切除椎板破坏了脊柱正常的解剖结构和加重了脊柱的失稳，椎体后凸角度会随着时间而丢失。另外，由于在切除椎板的过程中对脊柱后柱的结构破坏，手术时间及术中出血量 A 组长(多)于 B 组(P 0.05)。综上所述，保留椎板和切除椎板椎弓根钉内固定术治疗 Denis B 型胸腰椎爆裂骨折均能取得良好803临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)的疗效，但保留椎板椎弓根钉内固定术具有手术时间短、术中出血量少、术后后凸 Cobb 角维持较好的优点。参考文献:1AJASEKAAN S，KANNA M，SHETTY A P Management ofthoracolumbar spine trauma:An overviewJ Indian J Orthop，2015，49(1):72 82 2WOOD K B，LI W S，LEBL D，et al Management of thoracolum-bar spine fractures J Spine J，2014，14(1):145 164 3WINKLHOFE S，THEKKUMTHALA-SOMME M，SCHMIDTD，et al Magnetic resonance imaging frequently changes classifica-tion of acute traumatic thoracolumbar spine injuriesJ Skeletaladiol，2013，42(6):779 786 4AONO H，ISHII K，TOBIMATSU H，et al Temporary short-seg-ment pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fractures:com-parative study with or without vertebroplasty J Spine J，2017，17(8):1113 1119 5刘文波，范建平，张瑞红，等 两种入路经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效J 临床骨科杂志，2021，24(4):468 471 6覃建朴，王翀，敖俊，等 经椎板间隙小开窗与经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂型骨折的比较研究J 中国修复重建外科杂志，2017，31(6):670 676 7朱亮，沈强，丁浩，等 跨伤椎和经伤椎置钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较J 临床骨科杂志，2022，25(3):328 333(接收日期:2022 11 18)doi:103969/j issn1008-0287202303002方法与应用胸锁钩钛板治疗胸锁关节脱位和锁骨近端骨折Sternoclavicular hook titanium plate for treatment of sternoclavicular joint dislocation andproximal clavicular fractures胡伟，王晶HU Wei，WANG Jing关键词:胸锁关节脱位;锁骨骨折;骨折固定术，内Key words:sternoclavicular joint dislocations;clavicular fractures;fracture fixation，internal中图分类号:683.1;684.7;687.32文献标识码:B文章编号:1008 0287(2023)03 0309 012015 年 5 月 2020 年 10 月，我科采用胸锁钩钛板治疗 32 例胸锁关节脱位和锁骨近端骨折患者，疗效满意，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 32 例，男 19 例，女 13 例，年龄 20 66 岁。胸锁关节脱位 12 例，锁骨近端骨折 20 例。均为闭合损伤。伤后至手术时间 3 7 d。1 2治疗方法全身麻醉或臂丛+颈丛神经阻滞麻醉下手术。患者仰卧位，上胸背部垫薄枕。胸骨柄中线 1 cm 处做纵向切口，向上绕胸锁关节至锁骨前缘做倒 7 字形切口，逐层切开。胸骨及锁骨骨膜下剥离，把胸骨钻模经锁骨上作者单位:钟祥市人民医院骨科，湖北 钟祥431900作者简介:胡伟，男，硕士，副主任医师，主要从事脊柱外科与创伤外科研究，E-mail:546990371 qq com方插入胸骨后，导向孔垂直胸骨后壁，经胸骨后壁钻孔。经导引器线缆将头端导引器插入胸骨骨孔，头端带线缆的螺母拧入导引器突出的螺钉中。线缆从导引器侧槽脱离，把线缆向骨孔内压入并后压，使导引器向前上方脱出。将线缆螺母拧入合适的钛板钩端螺纹中，边推压钛板边拉线缆，使钛板钩端经胸骨后方插入胸骨骨孔中。根据试模的形状以及测量的胸骨厚度选择胸锁钩钛板，如形状有差异，用折弯器塑形。复位胸锁关节脱位或锁骨近端骨折，拉紧线缆，接骨板置于锁骨前侧，钻孔螺钉固定。头端螺纹处安装垫片状螺帽并锁定。逐层缝合。术后上肢悬吊 4 周，指导患者功能锻炼，视骨折愈合情况决定负重时间，8 12 个月取出内固定。2结果患者均获得随访，时间 11 18 个月。骨折均愈合，时间 3 4 个月。术后未发生血管神经损伤、内固定松动及断裂等并发症。3体会采用胸锁钩钛板治疗胸锁关节脱位和锁骨近端骨折，可获得满意的临床疗效，我们总结以下术中经验:胸锁钩钛板的弧度需根据个体差异进行塑形，以钛板钩端插入胸骨骨孔后，推挤复位钛板紧贴锁骨表面为宜。紧贴胸骨柄后方剥离骨膜，避免损伤胸骨后血管、神经、淋巴管。钻孔时限深，尽量避免用骨膜剥离器，以减少剥离和创伤。胸锁钩钛板钩端头部安装垫片样螺帽并锁定，避免应力集中后切割胸骨柄。需修补胸锁关节囊和锁骨前韧带损伤，增加稳定性。(接收日期:2022 08 13)903临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)